僵直性脊椎炎的中西醫(yī)觀點第一頁，共84頁。第二頁，共84頁。AS的臨床特征骨骼表現中軸關節(jié)(sacroiliitisandspondylitis)根關節(jié)(hipsandshoulders)外圍關節(jié)炎罕見其他：起止點炎,脊柱骨質疏松癥,脊柱骨骨折,骨骼外表現急性葡萄膜炎心血管肺損害馬尾神經綜合癥腸粘膜病變淀粉樣變第三頁，共84頁。AS的治療目標減輕炎癥緩解疼痛與僵硬維持正常脊椎關節(jié)活動度及功能預防結構破壞第四頁，共84頁。病例分析劉某，男性，18歲。主訴：腰背痛2年，加重伴雙髖關節(jié)疼痛1年現病史：兩年前不明原因出現腰背疼痛，僵硬不適，尤以夜間為甚，活動后減輕。近一年來病情加重伴雙髖關節(jié)疼痛。其父有強直性脊柱炎病史。第五頁，共84頁。枕墻距5cm指地距20cm頜胸距5cm胸廓活動度4cm脊柱活動度10cmSchober試驗1cm第六頁，共84頁。實驗室檢查：血沉36mm/hCRP15.5HLA_B27（+）RF(-)骶髂CT：雙側骶髂關節(jié)面模糊，蟲蝕樣改變舌質紅，苔白，脈滑數第七頁，共84頁。第八頁，共84頁。中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)治療的主要方法及分析？中醫(yī)主要治療方法與分析？第九頁，共84頁。AS的診斷標準ModifiedNewYorkcriteria，1984是目前最普遍的診斷標準：1.下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上2.腰椎運動范圍受限(Schober試驗小于5公分)3.擴胸范圍受限(擴胸試驗小于5公分)4.X光有骶髂關節(jié)炎，雙側2級或單側3級以上確定診斷：第4點加1-3中任何一點第十頁，共84頁。SpA病程演變放射學前階段（中軸型uSpA）放射學階段（AS）背痛（MRI：可提示骶髂關節(jié)炎）背痛放射學和骶髂關節(jié)炎背痛韌帶鈣化時間（年）1984改良紐約分類標準第十一頁，共84頁。ASAS中軸型SpA的分類標準

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個月）*影像學提示骶髂關節(jié)炎：–MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥，高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎–明確的骶髂關節(jié)炎放射學改變（根據1984年修訂的紐約標準）

**SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學提示骶髂關節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**敏感性82.9%特異性84.4%第十二頁，共84頁。AS炎性腰背痛HLA-B27體格檢查影像學診斷第十三頁，共84頁。AS-----炎性腰背痛的診斷演變1949年Hart及同事首次定義炎性腰背痛1977年Caline第一次設立了炎性腰背痛的標準2006年柏林標準2009年ASAS專家標準CalinA,etal.JAMA.1977;237:2613-2614.RudewaleitM,etal.AnnRheumDis.2006;54:569-578.SierperJ,etal.AnnRheumDis2009;68:784-788.第十四頁，共84頁。炎性腰背痛的新標準：

ASAS專家標準（2009）患者慢性背痛＞3個月，并符合以下5項滿足≥4項，即可考慮為炎性腰背痛發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動后好轉休息后癥狀不改善夜間痛（起床后好轉）SierperJ,etal.AnnRheumDis2009;68:784-788第十五頁，共84頁。

AS-----HLA-B27HLA-B27與AS的發(fā)病關系密切，95%AS均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)

HLA-B2704、2705兩種亞型在我國漢族是AS的主要易感基因若家族中有發(fā)現脊椎炎患者，則其一等親屬中HLA-B27陽性者有8-10%會發(fā)病。但HLA-B27陰性者發(fā)病機率非常低種族中HLA-B27陽性盛行率高者，發(fā)生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其它的遺傳因子亦會干預疾病的發(fā)生第十六頁，共84頁。

SpA-----HLA-B27HLAB27analleleofthemajorhistocompatibilitycomplexshowsastrongassociationwithASandrelatedspondyloarthropathiesDisease PrevalenceofB27 AS 90% ReA 40-80% Psoriatic 40-50% Enteropathic 35-75% Anterioruveitis 50% UndifferentiatedSpA 70%第十七頁，共84頁。AS-----體格檢查Posteriorcompressiontest：骶髂關節(jié)炎最好用的檢查：請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節(jié)處，看是否有明顯的壓痛。Fingertofloortest：請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那么就是異常。Schober’stest：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號，然后請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。也要檢查有沒有周邊的關節(jié)炎，尤其是髖關節(jié)和膝關節(jié)。第十八頁，共84頁。第十九頁，共84頁。AS-----影像學診斷X線CTMRI第二十頁，共84頁。AS-----影像學檢查X線雙側骶髂關節(jié)炎方椎（Squaring）竹節(jié)樣脊柱（Bamboospine）韌帶骨化（Daggersign）駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎后凸增加韌帶和肌腱附著部位發(fā)炎，如坐骨結節(jié)（Whiskerofischialtuberosity）第二十一頁，共84頁。第二十二頁，共84頁。椎間盤骨性病變第二十三頁，共84頁。第二十四頁，共84頁。AS-----骶髂關節(jié)病變的X光分期分期X光特點早期關節(jié)邊緣模糊并稍致密，關節(jié)間隙增寬中期關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)邊緣骨腐蝕與致密增生相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側骨致密帶增寬晚期關節(jié)間隙消失，致密帶消失，骨小梁通過，關節(jié)呈骨性強直第二十五頁，共84頁。第二十六頁，共84頁。CT征象關節(jié)面下骨質硬化破壞關節(jié)間隙變窄關節(jié)強直骨質疏松第二十七頁，共84頁。MRI清楚顯示病灶范圍估計軟骨破壞情況早期發(fā)現軟骨破壞第二十八頁，共84頁。

MRI能發(fā)現骨髓水腫MRI顯示L1/L2、L2/L3骨髓水腫，2年后X線顯示該部位韌帶新骨贅形成BaraliakosX,etal.ArthritisResTher.2008;10:R014.第二十九頁，共84頁。類風濕性關節(jié)炎V.S.強直性脊柱炎鑒別要點類風濕性關節(jié)炎強直性脊柱炎性別（男：女）1：2.510：1好發(fā)年齡16～4516～30皮下結節(jié)20％少見眼合并癥復發(fā)性鞏膜炎復發(fā)性虹膜炎心臟合并癥二尖瓣主動脈瓣好發(fā)部位腕、手、足小關節(jié)脊柱、骶髂、髖關節(jié)病變特點關節(jié)破壞多骨性僵直多RF陽性率60％～80％15％～25％HLA-B27抗原與正常對照相同90％以上陽性第三十頁，共84頁。中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？中醫(yī)醫(yī)主要治療方法與分析？西醫(yī)治療的主要方法及分析？第三十一頁，共84頁。AS-----制定方案第一步：病情評估第二步：根據病情確定方案：中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結合第三十二頁，共84頁。中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)主要治療方法與分析？中醫(yī)治療的主要方法及分析？第三十三頁，共84頁。西藥主要治法-----2010ASAS/EULARrecommandations第三十四頁，共84頁。AS-----最新建議的內容11條建議包括：4一般建議：一般治療、疾病監(jiān)測、學科合作、病情變化再評估5條藥物治療建議1外科治療建議1非藥物治療建議第三十五頁，共84頁。ASAS/Eular推薦的AS的治療

患者教育鍛煉物理治療康復患者協(xié)會自助小組NSAID中軸病變外周病變柳氮磺砒啶局部糖皮質激素TNF抑制劑止痛劑外科治療第三十六頁，共84頁。建議縮短NSAIDs用藥時限NSAIDs藥物治療DMARDs治療激素類治療局部治療2006年更新建議≥3個月最大劑量治療因藥物毒性、不耐受者可以＜3個月的治療外周關節(jié)炎：必須給予柳氮磺胺吡啶治療（4個月最大耐受劑量）中軸疾?。翰灰笫褂猛庵荜P節(jié)炎：可以給予局注射附著點炎：適當給予局部治療2010年更新建議≥4周最大劑量治療外周關節(jié)炎：常規(guī)給予一種DMARD，首選是柳氮磺胺吡啶中軸疾病：不要求使用外周關節(jié)炎：可以給予局注射附著點炎：適當給予局部治療2010版推薦，將NSAIDs用藥時限由原來的不得少于3個月縮短為4周。在治療外周關節(jié)炎時，不強制建議使用柳氮磺胺吡啶第三十七頁，共84頁。適應癥：符合1984年修訂的紐約標準或2009年ASAS關于中軸型SpA的標準活動性疾?。築ASDAI≥4(0-10)和專家確認（臨床特征、血清急性期反應物，影像學特征中至少有一項陽性),疾病活動≥4周疾病評估：ASAS日常使用的核心指標和BASDAI反應評估：有效標準：BASDAI（0-10）:50%相對改變或絕對變化為2，專家意見贊成繼續(xù)使用評估時間：最少12周后ASAS2010更新建議的主要內容1

第三十八頁，共84頁。ASAS2010更新建議的主要內容2傳統(tǒng)治療失敗：所有患者：應該給予充分治療，至少使用兩種NSAIDs4周以上。中軸表現患者：抗TNF治療前無需DMARDs治療外周關節(jié)炎患者:至少一種局部類固醇注射治療反應不良，應該常規(guī)試驗一種NSAID治療，首選柳氮磺胺吡啶附著點炎患者：適當給予局部治療失敗第三十九頁，共84頁。PathogenesisofJointDestructionBone

ErosionsMacrophagesEndotheliumSynoviocytes-Proinflammatorycytokines-Chemokines-Adhesionmolecules-MetalloproteinasesynthesisArticular

CartilageDegradationIncreasedCell

InfiltrationIncreasedInflammationOsteoclastprogenitors

-RANKLexpressionTNF第四十頁，共84頁。中西醫(yī)如何診斷？如何制定治療方案？西醫(yī)主要治療方法與分析？中醫(yī)治療的主要方法及分析？第四十一頁，共84頁。AS-----中醫(yī)診斷認為AS屬于“痹病”范疇。與古籍中「龜背風」、「竹節(jié)風」、「歷節(jié)病」、「骨痹」、「腎痹」病的描述相似。80年代焦樹德教授提出本病應該屬于「大僂」。1997年中國國家標準《中醫(yī)病癥治法術語》脊痹第四十二頁，共84頁?！庚敱筹L」、「竹節(jié)風」、「歷節(jié)病」以患者的突出癥狀命名「骨痹」、「腎痹」病理特點命名「大僂」突出癥狀命名痹病是大范圍診斷第四十三頁，共84頁。痹病的總病機

痹病是正氣不足、感受風、寒、濕三氣或日久正虛內生痰濁、毒熱，正邪相持使經絡、肌膚、血脈、筋骨，甚則臟腑的氣血痹阻，失于濡養(yǎng)而出現肢體疼痛、腫脹、酸楚、麻木、重著、變形、僵直及活動受限乃至累及臟腑的一類疾病的總稱。第四十四頁，共84頁。中醫(yī)治療痹病的方劑特色金元時期之前基本確立了痹病的治療大法，以解表散邪，祛風除濕配伍補虛扶正，活血化瘀，清熱為主的方法。明清時代則更加注意補虛，活血化瘀治法的使用。近現代的治法方藥則更為豐富，除了以祛風除濕和補虛扶正配合活血化瘀之外還有清熱解毒，理氣止痛，通絡化痰等各種治法。第四十五頁，共84頁。方劑的結構及配伍方法：痹證無論新病久病的治療都當以祛風除濕為主組成，因此治痹方的組方核心當以祛風除濕藥為主組成的聯(lián)合用藥。痹證的治法以祛風除濕、解表散邪、補益扶正、活血化瘀、清熱解毒、溫通助陽、理氣通絡止痛為主。治療需根據患者的不同證候選用不同藥物。第四十六頁，共84頁。AS-----病機分析病機本虛標實，以肝腎虧虛，督脈失榮為本，風寒濕、濕熱、痰瘀互結為標。第四十七頁，共84頁。中醫(yī)辨證論治濕熱痹阻：清熱利濕，通絡開痹方藥：四妙丸加減（蒼術黃柏川牛膝薏米獨活紅藤土茯苓）熱毒瘀滯：清熱解毒，化瘀通絡方藥：清瘀湯加減（雙花土茯苓紅藤川牛膝赤芍）寒濕阻滯：散寒除濕，通絡止痛方藥：烏頭湯加減（烏頭桂枝黃芪芍藥狗脊炙甘草）痰瘀毒滯：化痰行瘀，蠲痹通絡方藥：身痛逐瘀湯加減（桃仁紅花當歸川芎白芥子膽南星）腎虛督空：益腎壯督方藥：脊痹湯加減（熟地鹿角片狗脊川芎炒杜仲川斷）第四十八頁，共84頁。針對疾病特異性選藥組方治療疾病所具有的特殊效果，古今醫(yī)家頗為認同，正如吳有性說:“能知一物制一氣，一病只須一藥之到而已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣?！薄附饓凵揭舱f:“選藥，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質不同，用藥就有不同?！钡谒氖彭?，共84頁。AS-----中醫(yī)主要治法補腎壯督柔肝舒督祛邪通督：祛邪包括清熱解毒利濕、活血化瘀通絡、祛風散寒除濕第五十頁，共84頁。制方規(guī)律扶正：補肝腎，強督脈祛邪：祛邪毒，通督脈（散寒除濕，清解濕熱、活血化瘀）第五十一頁，共84頁。AS-----主病主方炒杜仲15g、川斷15g、狗脊15g、白芍30g、甘草6g、葛根30g、雙花20g、紅藤20g、虎杖15g、川牛膝15g、獨活15g、羌活15g、土元10g、紅花12g。第五十二頁，共84頁。治法分析腎為先天之本，腎主骨腰為腎之府督脈貫脊屬腎，總督一身陽氣第五十三頁，共84頁。第五十四頁，共84頁?！鹅`樞·經脈》：“督脈之別，名曰長強，挾膂上頂，散頭上，下當肩胛左右，別走太陽，入貫膂。實則脊強，虛則頭重，高搖之，挾脊之有過者，取之所別也。”第五十五頁，共84頁。腰痛、僵直與腎、督脈的關系：《證治準繩腰痛》“有風、有濕、有寒、有熱、有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也”。《素問脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣！”《素問骨空論》“督脈為病，脊強反折?！薄峨s病源流犀燭》“脊痛，督脈病也”第五十六頁，共84頁。現代醫(yī)學的研究啟示HLA-B27陽性，有遺傳傾向。青少年發(fā)病肌腱端病第五十七頁，共84頁。痙攣、僵直、屈伸不利與肝的關系痙攣、僵直、屈伸不利反應了運動功能，運動功能與筋有關，筋與肝有關第五十八頁，共84頁。《說文解字》“肉之力也”?！皬牧娜鈴闹瘛Ｖ?，物之多筋者?！敝T筋者,皆屬于節(jié)。（骨間形成的關節(jié)之聯(lián)結）——《素問·五藏生成論》第五十九頁，共84頁。筋，即筋膜，包括肌腱、韌帶等組織結構。筋膜附于骨而聚于關節(jié)，是聯(lián)結關節(jié)、肌肉，專司運動的組織。人的運動能力屬于筋，又稱之為"筋力"第六十頁，共84頁?！鹅`樞九針》“肝主筋”（筋與肝的關系密切）“筋以肝氣為用”（筋所有的舒縮功能為肝氣所主）“肝者，其充在筋”（筋又賴肝的滋養(yǎng)）《素問經脈別論篇》“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”（筋得養(yǎng)才能束骨利關節(jié)）第六十一頁，共84頁。肝的血液充盈，筋膜得養(yǎng)，功能才能正常，從而使筋力強健，運動有力，關節(jié)活動靈活自如。故又說："足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！啊端貑枴氛f："諸風掉眩，皆屬于肝"、"諸病強直，皆屬于風"。正因為風證與肝的關系最為密切，故又有"肝為風木之臟"的說法。

第六十二頁，共84頁。肝為罷極之本”。"罷極"，即指耐受疲勞之意。。因肝藏血，主筋，所以肝為人體運動能力的發(fā)源地。第六十三頁，共84頁。肝之氣血充足則筋力強健，故“肝為羆極之本”。若肝之氣血不足，腰府筋脈收縮、弛張失調，即可發(fā)為腰痛?！暗诹捻?，共84頁。肌腱端病是AS最具特征性的病理改變，炎癥起始于肌腱或韌帶附于骨的部位，局部表現為炎性滲出，炎性細胞浸潤、肉芽組織增生，逐漸出現纖維組織增多，導致局部纖維化、肉芽組織增生、骨化和骨贅形成?？刂萍‰於它c的炎癥是治療的關鍵第六十五頁，共84頁。用藥特點督脈用藥：蒼耳子,走督脈；細辛,主督脈為病,脊強而厥；附子,主督脈,脊強而厥；羊脊骨,通督脈；白果,通督脈；鹿角霜,通督脈之氣舍；鹿茸,通督脈之精室；鹿角膠,溫督脈之血。藁本,主督脈，脊強而厥；鹿銜草補溫沖督之精血；杞子,補沖督之精血。<<得配本草>>

第六十六頁，共84頁。補腎用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、黃精。養(yǎng)肝柔筋用藥：白芍、甘草、葛根。祛風藥：葛根、防風、羌活、獨活、白芷、紅藤；烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龍、蟬蛻、穿山甲第六十七頁，共84頁。風藥疏肝氣：祛風之藥,其味多辛,其性疏散,。肝屬木,其性條達而主疏泄，肝膽的疏達,可以運用風藥的升提疏散作用來實現，《素問、臟氣法時論》亦云:“肝欲散、急食辛以散之?！憋L藥可為疏肝藥：肝為風木之臟,主疏泄而上行。風藥與其相類,可入肝經,疏泄氣機,升發(fā)陽氣,助肝膽之用,如薄荷、防風、羌活、川芎等風藥皆可作疏肝藥使用。風藥發(fā)散通達,有條達疏木之效,與肝木疏泄之性相投,正取“木郁達之”,“結者散之”之意。此外祛風之藥,其疏散之性,又可使氣機條達,有助止痛。風藥疏肝,并通過治肝而達到治筋得目的第六十八頁，共84頁。1.補肝腎、強督脈，治病求本僵直性脊椎炎的癥狀是后背發(fā)僵，后背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，肝主筋，故補肝腎強督的方法是治療本病的重要思路。常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、白芍、葛根、甘草。祛風藥：祛風藥第六十九頁，共84頁。祛毒邪，通郁滯，標本兼治外感寒濕郁而化熱，或內生濕熱，濕熱瘀毒膠結，痹阻經絡，郁滯腎督，流注骨節(jié)。多見于AS外周型或AS活動期第七十頁，共84頁。常用藥方：腎痹湯：獨活20g、炒杜仲15g、川斷20g白芍20g、甘草6g、葛根30g雙花20g、土茯苓30g、川牛膝20g、地龍12g、加四妙散、四妙勇安湯以及雷公藤常用藥物：雙花、紅藤、虎杖、黃柏、萆薢、連翹、蒲公英、土茯苓、貓爪草、板藍根、秦皮第七十一頁，共84頁。分病期，辨部位，靈活選藥分清病期，執(zhí)簡馭繁。活動期AS的主要矛盾在于標實，急則治標。濕熱瘀毒痹阻經絡、筋脈、骨節(jié)為主第七十二頁，共84頁。累及頸椎，出現頸椎僵硬不適、疼痛，加葛根、伸筋草、川芎、羌活、姜黃；胸椎疼痛加瓜蔞、醋元胡、川楝子、元胡、郁金；腰部僵硬疼痛，加川斷、杜仲、土元、巴戟天；髖部疼痛加獨活、寄生、兩頭尖、蘇木等。第七十三頁，共84頁。循經藥的應用：膝關節(jié)疼痛腫大，可用川牛膝頸部強硬：可用葛根引藥到頸。肩疼痛：片姜黃足跟痛：兩頭尖第七十四頁，共84頁。入督脈有:蒼耳子,細辛,附子,羊脊骨,白果,鹿角霜,鹿茸,鹿角膠,藁本,枸杞,黃芪,肉桂,狗脊,蒼術第七十五頁，共84頁。中成藥：行痹:治療應以祛風通絡為主、散寒祛濕為輔?？蛇x疏風定痛丸、虎力散、骨龍膠囊等。痛痹:治療以溫經散寒為主，祛風除濕為輔?？蛇x用中成藥有小活絡丸、追風透骨丸、風濕骨痛膠囊、寒濕痹顆粒、附桂骨痛膠囊等。濕熱痹:治療宜清熱通絡、祛風除濕，可選用有四妙丸、濕熱痹顆粒、風濕祛痛膠囊、滑膜炎顆粒等尪痹:宜補肝腎、強筋骨、祛風濕?？蛇x用尪痹片、痹祺膠囊、益腎蠲痹丸、金烏骨通膠囊等。瘀血痹:亦可選用的中成藥有瘀血痹片、盤龍七片、通絡開痹片。第七十六頁，共84頁。中醫(yī)的診治思路------辨病、分期、辨證論治相結合AS----疾病活動度-----活動期祛邪通督，治標為主，佐以補肝腎，強督脈。針對疾病特異性選藥組方治療疾病所具有的特殊效果，古今醫(yī)家頗為認同，正如吳有性說:“能知一物制一氣，一病只須一藥之到而已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣。”「’5’〕金壽山也說:“選藥，不但要辨證，還要辨病。同樣的證，病的性質不同，用藥就有不同?！钡谄呤唔摚?4頁。AS活動期的特點：晨僵≥30分鐘；因疼痛僵硬影響睡眠/雙臀痛/胸痛、頸痛脊柱痛；外周關節(jié)炎；血沉（ESR）>30min/h，或C-反應蛋白（CRP）>10mg/L）；IgA≥3.9g/L肌腱端炎；第七十八頁，共84頁。疾病活動：BASDAI