第五章第四節(jié)一、呼吸機(jī)使用的生理學(xué)指標(biāo)1、自主呼吸頻率大于正常成人3倍或小于正常1/3者（正常成人16-24次分；2、自主潮氣量小于正常1/3者（正常成人8-12ml/k3PCO2>50mmH（除開COP）PaO2<正常1/3(正常成人為95-100=100-年齡*0.04)二、機(jī)械通氣應(yīng)用的適應(yīng)征呼吸衰竭(如哮喘、ARDS、重癥肺炎等)、心肺復(fù)蘇、呼吸做功增加、呼吸肌疲勞、呼吸機(jī)模式無效導(dǎo)致的缺氧、術(shù)中麻醉、大手術(shù)后的支持三、機(jī)械通氣的禁忌征1、大咯血合并呼吸衰竭時(shí)：但在解除氣道阻塞的情況下可給予MV2、氣胸合并呼吸衰竭：在切開引流通暢的條件下，若仍有呼吸衰竭，則可使用MV。、多發(fā)性肋骨骨折：給予適當(dāng)固定后若仍有呼吸衰竭可予MV5復(fù)前。三、常用的呼吸機(jī)模式1、間歇正壓通氣intermittentpositivepressureventilationIPP也可以稱為(Continuousmandatory2、間歇指令通氣(IMV)和同步間歇指令通氣(SIMV):IMV時(shí)預(yù)設(shè)的機(jī)械通氣頻SIMV率、氧濃度等參數(shù)，既可用于呼吸衰竭的治療，也可用于脫機(jī)過程。3(Bi-LevelBIPAP)除了促發(fā)靈敏度外，其重要的可調(diào)參數(shù)有P、T（高壓及高壓時(shí)間P、T（低壓及低壓時(shí)間，通過調(diào)整這四個(gè)參數(shù)，可演時(shí)，為壓時(shí)，相當(dāng)于CPAP模式。因此，此種通氣模式也被稱為“萬能模式的脫機(jī)等整個(gè)MV過程。此外，此種通氣模式中，吸氣閥和呼氣閥在整個(gè)呼吸過程中均保持4、PSV：壓力支持模式，在患者自主呼吸時(shí)給予一定的支持的壓力，幫助克服啟動(dòng)吸氣活瓣阻力和胸肺彈性回縮力，減少自主吸氣做功。常用于自主呼吸不足或脫機(jī)過程。5A/（輔助/控制通氣吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。五、常用的呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置1、呼吸頻率呼吸頻率成人一般控制在12-20次/Mi，小于10kg的嬰幼兒控制在20-25次/12-15次/分，大潮氣量。對(duì)于限制性肺部疾病，主要表現(xiàn)為肺的順應(yīng)性下降，適宜稍快而深的呼吸頻率（18-24次/分。2、潮氣量（V：一般情況下，可設(shè)為8-10ml/K，再結(jié)合動(dòng)脈血?dú)獾慕Y(jié)果適當(dāng)?shù)恼{(diào)整,在神經(jīng)外科，多數(shù)患者為非肺部疾病而采取機(jī)械通氣的病人，應(yīng)采用大潮氣量低頻率ARDS6-8ml/Kg。3、每分通氣量則取決于潮氣量與呼吸頻率。4、呼吸比I:吸呼比例控制在1到：41：21:2-2.5較1:1-1.5。5、吸入氧濃度：至少達(dá)到空氣氧濃度以上，即21%至100%之間，在能滿足病人需1h。6、呼氣末正壓peepeep的應(yīng)用以能恰好對(duì)抗肺泡或氣道陷閉為原則，一般選3-5cmH2Opeep，有利于防止肺不張，但peep血量及心排出量。最佳PEEP就是能夠在呼氣末保持所有肺泡均處在開放狀態(tài)的PEEP。7、吸氣壓：成人12-20cmH2O，小孩8-20cmH2O。8在40-60L/min床常用減速波或方波。9、觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-2.0cmH2O，流速觸發(fā)常為1～5L/min，合適的觸發(fā)靈敏度設(shè)置將明顯使患者更舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。六、呼吸機(jī)的撤離（一、撤離的指針時(shí)解除，自主呼吸恢復(fù)，病情平穩(wěn)后。、評(píng)價(jià)自主呼吸能力的指標(biāo)：可通過Ｔ型管或低水平PSV（成人一般為兒童一般為10cmH2）或持續(xù)氣道正壓CPA，可以測(cè)定一些判斷患者自主呼吸能力的1）.最大吸氣負(fù)壓（MIP）＞20～30cmH2O。2）.肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒時(shí)間肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想體重。這兩項(xiàng)指標(biāo)較前面幾項(xiàng)指標(biāo)預(yù)計(jì)撤機(jī)成功率更高能力，刻意追求這兩項(xiàng)指標(biāo)，可能使一部分病人喪失脫機(jī)的機(jī)會(huì)。3）.潮氣量（VT）＞3～5ml/kg（理想體重能衰竭患者撤機(jī)首先考慮的指標(biāo)。理想狀態(tài)下，潮氣量測(cè)定應(yīng)在CPAP模式下進(jìn)行（設(shè)定CPAP=0cmH2PSV=0cmH2VT達(dá)5-10ml/K可較基礎(chǔ)狀態(tài)偏大。4）.靜息分鐘通氣量（MV）＜10L/min，最大分鐘通氣量（MVV）＞2×MV。5）.呼吸頻率（RR）＜25～35次。如果不拌有腦干損傷或中樞性呼吸抑制，通氣/換氣功能不全通常表現(xiàn)為呼吸頻率加快，通常大于30次/25次/80～105，105YangTobin通過對(duì)某些指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測(cè)撤機(jī)后果f/VT具有最好的預(yù)測(cè)價(jià)值78%95%。0.1秒末閉合氣道壓cm。過度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來促進(jìn)呼吸肌收縮。8）.呼吸功（WOB）<0.75J/L時(shí)脫機(jī)多能成功。除上述指標(biāo)外，最大跨膈壓PDIma，膈肌肌電圖EM有助于對(duì)呼吸功能作出判斷。）.撤機(jī)前PaO60mmH（FiO＜4％PaO2/FiO2200。10）.撤機(jī)前PaCO2達(dá)基本正常范圍（30～50mmHg）或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者中達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中CO2分壓下降幅度＜8mmHg。11）.pH值在正常范圍，撤機(jī)中無顯著降低。（二撤離呼吸機(jī)的方法：1、呼吸機(jī)撤離的難易取決于原先肺功能狀況與是否有肺部并發(fā)癥。直接撤離主要對(duì)象是肺功能狀況好的患者，方法是先逐步降低呼吸機(jī)條件，如PEEP和PSVFiO2分次或間斷撤離主要對(duì)象是原有慢性肺功能不全、原發(fā)病對(duì)肺功能損害嚴(yán)重、（腹式呼吸SIMVSIMV5～8次／min時(shí)，如能較好地維持通氣和氧合，意味脫機(jī)已有一定的把握。應(yīng)用PSV時(shí)，逐漸增加PSV的壓力支持水平，以利肺、胸廓的充分膨脹，做被動(dòng)性的肺功能鍛煉；以后逐漸降低PSV壓力，降至一定水平或完全PSVMMVMVVCPAP可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV()PSV基本相同，壓力逐漸降低；自主呼吸頻2、脫機(jī)困難的原因和處理六、呼吸機(jī)撤離失敗的主要原因有：撤機(jī)方式選擇不當(dāng)呼吸機(jī)依賴心理因素機(jī)械通氣患者由于不能說話等原因普遍存在著一些不良心理：緊張、恐懼引起呼衰原因長(zhǎng)期得不到解決，會(huì)使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。如肺部嚴(yán)重病損、功呼吸機(jī)依賴最常見的原因?yàn)槁宰枞苑渭膊?COPD)。支氣管肺泡灌洗術(shù)(BAC)可直接清呼吸肌疲勞使呼吸肌作功能力減退，呼吸肌“泵”衰竭。呼吸肌疲勞是指呼吸肌收縮產(chǎn)生的力量和耐力不能對(duì)抗呼吸肌負(fù)擔(dān)下內(nèi)徑過細(xì)的氣管插管和過高的吸氧流速，使呼吸功增加；③營養(yǎng)和儀器使()。營養(yǎng)不良在呼吸機(jī)使用的病人中普遍存在，它使膈肌功八、呼吸機(jī)報(bào)警的常見原因低壓報(bào)警:(1),充氣或更換高壓報(bào)警:(1)患者咳嗽、疼痛、缺氧、吸入氣體溫度過高等刺激引(3(4胸肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗5,氣胸、肺不張、支氣管痙攣等6）氣管插管過深，進(jìn)入一側(cè)主支氣管）導(dǎo)管中分泌物（8）高壓報(bào)警值設(shè)置太低。處理:(1吸痰(2調(diào)整使管路通暢(3調(diào)報(bào)警上限（4）控制原發(fā)病，解除氣道痙攣。每分通氣量過低報(bào)警：每分通氣量為潮氣量與呼吸頻率的乘積，因此潮氣量低或(1(2(3（4）（）通暢，如呼吸道分泌物過多，氣道痙攣等，宜加強(qiáng)吸痰，應(yīng)用解痙藥物等死腔過大，）報(bào)警設(shè)置不當(dāng)。(1,(2報(bào)警限設(shè)置不當(dāng)（）潮氣量過高。未能與氧氣充分接觸；氧濃度低限設(shè)置不當(dāng)。壓縮空氣的壓力不足；氧濃度高限設(shè)置不當(dāng)；無意將氧濃度改變，如吸痰前調(diào)氧濃度為100%后忘記調(diào)回。到，治療方法為積極處理原發(fā)病，并進(jìn)行控制通氣。九、機(jī)械通氣的并發(fā)癥潮氣量偏小，可造成通氣不足；自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗時(shí)，通氣量也下降。導(dǎo)致PaCO2驟降和呼吸性堿中毒。低血壓：機(jī)械通氣時(shí)，因心輸出量的下降可發(fā)生低血壓。對(duì)血壓明顯下降的患者，/呼之比及選用最佳PEEP外，還可選用下述措施：①適當(dāng)補(bǔ)充血容巴胺、多巴酚丁胺或洋地黃增強(qiáng)心肌收縮力。肺部氣壓傷：機(jī)械通氣時(shí)，如氣道壓力過高或潮氣量過大，或患者肺部順應(yīng)性差、原患肺氣腫、肺大皰等，易發(fā)生肺部