糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識（全文）糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國專家共識（全文）糖尿病是最重要的心血管系統(tǒng)危險(xiǎn)因素之一，大部分糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標(biāo)。除糖調(diào)節(jié)異常外，高血壓、血脂異常、吸煙等均為心血管系統(tǒng)的主要危險(xiǎn)因素。當(dāng)多種危險(xiǎn)因素并存時(shí)，其對心血管系統(tǒng)的危害顯著增加。STENO-22（T2DM）患者所存在的各種心血管危險(xiǎn)因素可以顯著改善患者預(yù)后[1尿病患者不僅需要科學(xué)合理的控制血糖，還應(yīng)積極干預(yù)其他危險(xiǎn)因素。近T2DMT2DM國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)會(huì)同中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)以及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)專家共同制定此共T2DM一、T2DM患者常并存的其他心血管危險(xiǎn)因素除高血糖外，T2DM/T2DMT2DM[2,3T2DMT2DM[4,5二、生活方式管理T2DM治。飲食、運(yùn)動(dòng)與控制體重合理的飲食結(jié)構(gòu)與總熱量攝入不僅是降糖治療的基石，也是降低心血T2DM（體質(zhì)指數(shù)≥24kg/m2）/肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥28kg/m2）T2DMT2DM酸（如動(dòng)物脂肪）7％以下，并且盡可能減少反式脂肪酸（如酥油、精煉植物油、反復(fù)煎炸食品等）攝入。大量飲酒可以加重糖代謝紊亂并增高心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)水平，因此應(yīng)建議T2DM患者戒酒。對于有飲酒嗜好者，男性每日酒精攝入量應(yīng)≤25克，女性≤15克。T2DM50-70％為宜。體重在正常范圍者每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于305/肥胖者需要增加運(yùn)動(dòng)量，每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間不少于152-3合理飲食與適量運(yùn)動(dòng)是控制體重的安全有效手段，T2DM患者應(yīng)努力將體質(zhì)指數(shù)控制于19.0-23.9kg/m2。戒煙大量證據(jù)顯示，吸煙可以增高不良心血管事件的危險(xiǎn)性。與一般人群T2DM管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥的發(fā)生并縮短預(yù)期壽命。因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)常T2DM必要的藥物干預(yù)等綜合措施幫助其戒煙。目前市場供應(yīng)的戒煙藥物主要包括尼古丁替代產(chǎn)品與選擇性尼古丁乙酰膽堿受體部分激動(dòng)劑，科學(xué)合理的T2DM普通吸煙人群相同，其具體措施參見我國臨床戒煙指南。精神狀況評估應(yīng)將精神狀況檢查（量表測評）T2DM/抑郁等心理疾患以及疾病相關(guān)性精神緊張者應(yīng)予以非藥物或藥物干預(yù)。重癥患者建議請精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治。三、血糖管理T2DM患者的血糖管理包括對糖代謝異常高危人群的識別與一級預(yù)防進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，在臨床實(shí)踐中應(yīng)以此為依據(jù)開展工作。2008T2DM多新認(rèn)識，其中以下幾點(diǎn)值得關(guān)注：T2DM長期以來國內(nèi)外相關(guān)指南文件一直將空腹血糖（≥7.0mmol/L）和葡2(≥11.1mmol/L)以及隨機(jī)血糖（≥11.1mmol/L）水平作為糖尿病的診斷依據(jù)，但越來越多的證據(jù)顯示糖化血紅蛋白（HbA1c）T2DMHbA1c5％-5.515HbA1c≥6.5％的人群新發(fā)糖尿病、新發(fā)心血管疾病、卒中和全因死亡的危險(xiǎn)性增高16倍，HbA1c5.6％-6.06.0％-6.5％者發(fā)生上述終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)性1.864.48[6等學(xué)術(shù)機(jī)HbA1c≥6.5％作為診斷糖尿病的HbA1c5.7％-6.4％之間者以及空腹血糖受損和糖耐量受損的個(gè)體統(tǒng)稱為糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高人群[7T2DM的防治將起到積極影響，但我國是否采納此標(biāo)準(zhǔn)尚有待相關(guān)領(lǐng)域的專家論2小時(shí)血糖以及隨機(jī)血糖水平作為診斷糖尿病的依據(jù)。然而，對于HbA1c增高者）后血糖，以及時(shí)檢出可能存在的糖代謝異常。降糖治療目標(biāo)值HbA1c＜6.5T2DMACCORDADVANCE[8]，將血糖水平降至正?；蚪咏＃ㄈ鏗bA1c6.0-7.0％）可以降低微血管事件（糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變）發(fā)（心臟與腦血管事件ACCORD試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激進(jìn)的降糖治療策略可以增加心血管高?；颊叩娜蛩劳雎省Ｆ鵗2DMT2DM（一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害、預(yù)期壽命較長的較年輕患者，在HbA1c6.5％以下是合理的，可能有助于降低高血糖所致的微血管與大血管并發(fā)癥發(fā)生率。對于病史較長、一般健康狀況較差、已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重大血管并發(fā)癥、年齡較大、預(yù)期壽此外，對于通過常規(guī)治療不能使血糖達(dá)標(biāo)者，為追求較低的目標(biāo)值而采取過于激進(jìn)的降糖治療措施可能弊大于利。糖尿病高危人群的藥物干預(yù)糖尿病高危狀態(tài)包括空腹血糖受損和/據(jù)，以飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)與降低體重為核心的生活方式干預(yù)應(yīng)作為此類患者的基本治療措施。對于不能堅(jiān)持有效的治療性的生活方式改善、或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)。與空腹血糖增高相比，負(fù)荷后高血糖與不良心血管預(yù)后關(guān)系更為密切。在我國人群中，餐后高血糖更為常見，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)對餐后高血糖的監(jiān)測與控制。新型口服降糖藥物近來以胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑和二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制劑為代表的多種新型降糖藥物相繼應(yīng)用于我國臨床。初步研究顯示，T2DM四、血壓管理糖尿病與高血壓均為心血管系統(tǒng)最重要的危險(xiǎn)因素，當(dāng)二者并存時(shí)可對心血管系統(tǒng)產(chǎn)生更大危害，因此在降糖治療的同時(shí)還應(yīng)積極干預(yù)高血壓，以最大程度的降低患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。流行病學(xué)研究顯T2DM130/80mmHgT2DM[9mmHgT2DM[10ACCORD（收縮壓目標(biāo)值＜120患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率并無顯著降低[11]。然而，對其二級終點(diǎn)進(jìn)一步分析卻顯示，強(qiáng)化降壓組患者卒中發(fā)生率顯著降低。考慮到我國人群中卒中發(fā)生率顯著高于歐美國家人群，降低卒中致死致殘率應(yīng)成為我國高血壓防治的主要內(nèi)容，因此嚴(yán)格控T2DMmmHgT2DMmmHg所有血壓≥140/90mmHg的T2DM患者均應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)，積極啟動(dòng)降壓藥物治療。目前常用的降壓藥物主要包括血管緊張素Ⅱ、b5用，還應(yīng)注意到所選藥物對于糖代謝的影響。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)，ARBACEIT2DMARBACEI治療可以顯著降低替代終點(diǎn)事件發(fā)生率，如改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白排泌、延緩腎臟損害的進(jìn)展等，因而這兩類藥物被推薦為T2DM患者的首選降壓藥物[15DO-ITT2DMHbA1c[16T2DMARBT2DM[15ARB/ACEI。ARBACEIT2DM[15/SPAN＞IRMA-2T2DM/ARB70％。IDNT[13]顯示厄貝沙坦比氨氯地平更有效降低糖尿病患者的心衰風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35％（p＝23％(p＝0.006PRIME-China[18]INCH[19T2DM/或高血壓患者為基礎(chǔ)的隨機(jī)化臨床試驗(yàn)，其結(jié)果表明應(yīng)用厄貝沙坦（150-300mg）治療具有可靠的腎臟保護(hù)作用，并對糖脂代謝產(chǎn)生有益的影響。由此，厄貝沙坦是目前唯一SFDA2ARB。CCBCCBARB/ACEIT2DMARB/ACEI[20]。薈萃分析顯示[20,21]，與其他藥物相比，高血壓T2DMCCBCCBARB/ACEI利尿劑長期以來，噻嗪類利尿劑在降壓治療中一直占據(jù)重要地位。近年來，關(guān)于此類藥物的臨床應(yīng)用價(jià)值存在一些爭論，這一爭論的實(shí)質(zhì)是長期大劑量應(yīng)用利尿劑對內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)具有潛在的不良影響，如引起低血鉀，導(dǎo)致胰島素抵抗，加重糖代謝、脂代謝和嘌呤代謝紊亂等。有研究顯示，噻ARBACEIT2DM因此目前不推薦將此類藥物用于伴有糖代謝異常的高血壓患者的首選治療藥物[20]。需要指出的是，噻嗪類利尿劑對糖脂代謝的不良影響呈劑量依賴性，小劑量（≤25mg）ARB/ACEI治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用小劑量噻嗪類利尿劑有助于顯著增進(jìn)降[23,24]。應(yīng)用利尿劑治療過程中（量較大時(shí)ARBACEI有助于降低低血鉀發(fā)生率。嚴(yán)重腎功能損害者需應(yīng)用袢利尿劑。b作為一類常用的抗高血壓藥物，bT2DM[22b水平、降低高密度脂蛋白膽固醇及掩蓋低血糖癥狀。對于已經(jīng)存在糖代謝異常的高血壓患者，應(yīng)用此類藥物（特別是長時(shí)間大劑量應(yīng)用時(shí)）可能不利于血糖控制[23]。對于存在交ARB/ACEI的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用兼有a-受體阻滯作用的b阻滯劑。雖無上述強(qiáng)適應(yīng)證，但經(jīng)過其他降壓藥物聯(lián)合治療后血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，亦可聯(lián)合使用此藥。a此類藥物可能對糖脂代謝產(chǎn)生有益影響，如改善胰島素抵抗、降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、升高HDL-C，但在高血壓患者的治療中這些有益作用并未能轉(zhuǎn)化為臨床獲益[20]。ALLHATaARB/ACEI、CCBT2DM降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用T2DM20/10mmHg，可以直接啟動(dòng)聯(lián)合治療[9]。為使血壓盡早達(dá)標(biāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可直接小劑量聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物[10]。如前所述，ARBACEICCB。CHINASTATUS215％，提示在中國一線臨床實(shí)踐中仍要大力提倡“起始聯(lián)合治療早期達(dá)標(biāo)”和“強(qiáng)化聯(lián)合治療持久達(dá)INCLUSIVE/氫氯噻嗪聯(lián)合治療的降壓作用[26]。218mmHg,血壓達(dá)標(biāo)率達(dá)到56％（收縮壓目標(biāo)值＜130mmHg），且患者對聯(lián)合治療的耐受性良好。近年來，由腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ARB）與小劑量噻嗪CCBbARB/ACEICCBARBACEI[27]。b五、血脂管理[7,28]血脂異常特別是高膽固醇血癥是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危T2DMT2DMT2DM患者的基礎(chǔ)治療，其主要措施包括：控制飲食總熱量攝入，減少飽和脂肪n-3纖維素和植物甾醇（如植物油）水平內(nèi)。T2DM4040LDL-C2.6mmol/L(100mg/dl)以下。已經(jīng)發(fā)生心T2DMLDL-C2.07mmol/L(80mg/dlLDL-C與一般人群相比，T2DMTGTG1.7mmol/L(150mg/dl)以下。若TGmmol/L[500TG（≥5.6mmol/L[500TG水平作為首要治療目標(biāo)以預(yù)防急性胰腺炎，此時(shí)常需首選貝特類藥物。部分混合性血脂異常患者可能需要聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂藥物（如他汀類加貝特類或煙酸類等），以在降低LDL-CTGHDL-C降低也是心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素之一。對于以HDL-C降低為主要表現(xiàn)的血脂異?；颊?，仍可首選他汀類藥物治療，將HDL-C升高至mmol/L(40mg/dl)（男性）1.3mmol/L(50mg/dl)（女性）以上。單藥治療不能達(dá)標(biāo)者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用煙酸類或貝特類藥物。ACCORDT2DM[29]。本研究旨在評估對于伴有心血管高危因素的T2DM益。共入選5518T2DM4.7T2DMTGHDL-CHDL-C六、微量白蛋白尿的篩查與干預(yù)30％～35（平時(shí)尿白蛋白排泄率也增高腎病容易進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損害，而且心血管并發(fā)癥也顯著T2DM2010ADA512MAU用248（最好用清晨首次尿30～300mg/gADA/MAU，243-632次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿。MAUARBT2DMARBACEI），從而更有效地減少尿白蛋白排泄，延緩腎損害發(fā)展，減少心血管并發(fā)癥及死亡率。七、抗血小板治療[7]T2DMmg/d）耐受治療者，可應(yīng)用氯吡格雷替代（75mg/d）。雖然新近關(guān)于阿司匹林在心血管病一級預(yù)防中的地位存在諸多爭論，T2DM1010％，即可因使用小劑量阿司匹林而T2DM5060T2D