中國婦科生殖道感染診療沈陽市婦嬰醫(yī)院佟成龍中國婦科生殖道感染的診療1/36陰道微生態(tài)環(huán)境

女性下生殖道為開放性腔道，是人體內(nèi)主要微生態(tài)區(qū)。首先，女性解剖和生理結(jié)構(gòu)決定微生態(tài)環(huán)境。在女性外陰部位，兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口;陰道口閉合，陰道前后壁緊貼。女性陰道壁是由完整復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞組成,它們能伴隨體內(nèi)雌激素水平上升而不停增殖、加厚，也隨內(nèi)分泌周期改變而周期性脫落。女性陰道分泌物是酸性，宮頸粘液栓是堿性。這些解剖生理特點(diǎn)形成了自然防御功效。其次，陰道正常菌群狀態(tài)是維持女性健康生殖道健康主要原因。健康女性陰道菌群是由各種厭氧菌和需氧菌組成。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)存在各種微生物。現(xiàn)已確定定植于正常陰道內(nèi)微生物群主要由細(xì)菌、真菌、原蟲和病毒組成，它們主要棲居于陰道側(cè)壁粘膜皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。包含革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌，如乳桿菌、棒狀桿菌、非溶血性鏈球菌、腸球菌及表皮葡萄球菌等;革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌有大腸桿菌、加德納菌等。厭氧菌包含梭狀芽孢桿菌、消化鏈球菌、類桿菌、梭形桿菌等，以及Mobiluncus菌、支原體及念珠菌等。中國婦科生殖道感染的診療2/36（一）外陰及陰道解剖及生理特點(diǎn)陰道內(nèi)沒有發(fā)覺分泌性腺體，但分泌物可來自前庭大腺、尿道旁腺、等部位，甚至以“出汗”方式從粘膜下層滲出。（二）正常菌群陰道內(nèi)正常菌群是陰道微生態(tài)研究關(guān)鍵內(nèi)容。當(dāng)前，陰道分泌物中以分離到50各種之多微生物，其中最主要是乳桿菌。正常狀態(tài)下，陰道內(nèi)厭氧菌與需氧菌百分比為10:1,二者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。中國婦科生殖道感染的診療3/36BV發(fā)病機(jī)理圖示

乳桿菌數(shù)量降低H2O2加德納菌/類桿菌等數(shù)量陰道內(nèi)源性感染陰道菌群失調(diào)功效減退產(chǎn)乳酸

致病原因各類陰道炎癥中國婦科生殖道感染的診療4/36陰道／宮頸分泌物檢驗(yàn)及取材部位

檢驗(yàn)方法取材部位及方法檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)陰道分泌物濕片陰道側(cè)壁上1/3處檢驗(yàn)有沒有滴蟲、假顯微鏡檢驗(yàn)菌絲或芽生孢子、線索細(xì)胞及清潔度

陰道分泌物涂片陰道側(cè)壁上1/3處線索細(xì)胞、加德納革蘭染色顯微鏡菌、厭氧菌、假菌檢驗(yàn)絲或芽生孢子、乳桿菌等宮頸分泌物涂片宮頸管內(nèi)1～2cm，中性粒細(xì)胞G-雙球菌(淋病革蘭染色顯微鏡稍用力轉(zhuǎn)動，停留奈瑟菌）檢驗(yàn)10～30秒后取出

中國婦科生殖道感染的診療5/36陰道涂片清潔度判定表清潔度桿菌球菌上皮細(xì)胞膿細(xì)胞或白細(xì)胞個數(shù)Ⅰ多–滿視野0～5個／高倍視野Ⅱ中少1／2視野5～15個／高倍視野Ⅲ少多少15～30個／高倍視野Ⅳ–大量–﹥30個／高倍視野中國婦科生殖道感染的診療6/36清潔度：ⅠO中國婦科生殖道感染的診療7/36清潔度：ⅡO中國婦科生殖道感染的診療8/36清潔度：ⅢO中國婦科生殖道感染的診療9/36芽生孢子中國婦科生殖道感染的診療10/36滴蟲中國婦科生殖道感染的診療11/36婦科生殖道感染診療一、前庭大腺炎二、滴蟲性陰道炎三、外陰陰道念珠菌?。ㄒ卜Q外陰陰道假絲酵母菌?。┧?、細(xì)菌性陰道病五、宮頸炎癥六、盆腔炎性疾病七、宮頸淋病奈瑟菌感染八、泌尿／生殖道沙眼衣原體感染中國婦科生殖道感染的診療12/36一、前庭大腺炎（bartholinitis）

【發(fā)病機(jī)制】本病常為混合感染，病原菌復(fù)雜主要病原體為內(nèi)源性病原體及性傳輸疾病病原體。國內(nèi)多為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希桿菌淋球菌等國外及國內(nèi)個別地域以淋球菌為主。也可由厭氧菌(包含類桿菌)所致。

中國婦科生殖道感染的診療13/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1、癥狀與體征（1）患側(cè)外陰局部紅、腫、熱、痛、腺管開口處充血，膿腫形成時局部有波動感，并可見膿液自腺管口流出。（2）可有發(fā)燒。（3）膿腫自行破潰時有膿液流出。（4）膿液流出不暢、炎癥連續(xù)不退時可重復(fù)急性發(fā)作。2、輔助檢驗(yàn)

從病變部位取標(biāo)本作細(xì)菌（包含淋菌）及沙眼衣原體等病原學(xué)檢驗(yàn)。中國婦科生殖道感染的診療14/36二、滴蟲性陰道炎（trichomonalvaginitis）

滴蟲陰道炎（trichomonasvaginitis）是常見陰道炎，由陰道毛滴蟲所引發(fā)。臨床上以白帶增多、質(zhì)稀有泡沫、穢臭，陰道瘙癢為主要表現(xiàn)。發(fā)病是因?yàn)楦腥娟幍烂蜗x消耗了陰道內(nèi)糖原，破壞了陰道自凈防御機(jī)能，繼發(fā)細(xì)菌感染所致。中國婦科生殖道感染的診療15/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1.癥狀和體征

女性感染約有50％有癥狀，男性感染滴蟲則大部分無癥狀。（1）陰道分泌物增多，呈泡沫樣；若合并其它細(xì)菌感染，則陰道分泌物可呈膿性。（2）外陰瘙癢，灼熱感。（3）外陰、陰道口充血，可見陰道黏膜有散在紅色斑點(diǎn)。2.輔助檢驗(yàn)

陰道分泌物用精密pH試紙（pH3.8~5.4）直接浸于刮板上陰道分泌物中即刻取出，30秒鐘后讀取pH≥4.5，顯微鏡下懸液中可找到陰道毛滴蟲，陰道清潔度Ⅲ度。3.判別診療

經(jīng)典病例輕易診療，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。當(dāng)前聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）也可用于滴蟲診療，敏感性90%，特異性99.8%。國內(nèi)還未開展。

注意需與外陰陰道念珠菌病、老年性外陰陰道炎、下生殖道淋病及沙眼衣原體感染相判別。中國婦科生殖道感染的診療16/36【中國滴蟲陰道炎診療方法】1.懸滴法在陰道分泌物中找到陰道毛滴蟲，但其敏感性僅為60%～70%，而且需要馬上檢驗(yàn)濕片，以取得最正確效果。2.培養(yǎng)法是最為敏感及特異診療方法，準(zhǔn)確率達(dá)98%。對于臨床可疑而懸滴法陰性女性，可做滴蟲培養(yǎng)。中國婦科生殖道感染的診療17/36三、外陰陰道念珠菌病（也稱外陰陰道假絲酵母菌病，vul-vovaginalcandidiasis，VVC）由念珠菌引發(fā)外陰或陰道疾病。系一個條件致病菌感染，80%-90%由白色念珠菌引發(fā)，10%-20%為其它念珠菌及球擬酵母菌屬感染。在美國，患病人數(shù)占女性下生殖道感染第二位。經(jīng)過性交可使男女雙方患病，婦女患者其配偶或性伴5%-20%可出現(xiàn)念珠菌性龜頭炎。中國婦科生殖道感染的診療18/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）陰部瘙癢、灼痛或性交痛、排尿痛。（2）陰道分泌物增多，呈凝乳塊或豆腐樣。（3）婦科檢驗(yàn)可見外陰充血、水腫或皮膚皸裂、表淺糜爛、潰瘍、小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，擦凈后見黏膜紅腫。2.輔助檢驗(yàn)（1）陰道分泌物濕片（生理鹽水或10％氫氧化鉀）或革蘭染色見到假絲酵母菌芽生孢子和/或假菌絲。（2）若癥狀經(jīng)典而陰道分泌物檢驗(yàn)陰性時，應(yīng)做真菌培養(yǎng)以確診。3.本病需與滴蟲性陰道炎、老年性陰道炎、淋病、下生殖道沙眼衣原體感染、外陰皮炎等外陰皮膚疾病相判別。中國婦科生殖道感染的診療19/36四、細(xì)菌性陰道?。╞acterialvaginosis，BV）

細(xì)菌性陰道病，主要是由陰道加特納菌引發(fā)一個陰道炎，可經(jīng)過性關(guān)系傳輸。細(xì)菌性陰道病是加特納菌、厭氧菌等增多，而乳酸桿菌降低，陰道內(nèi)生態(tài)平衡系統(tǒng)改變而引發(fā)疾病。其實(shí)，健康婦女陰道中也有加特納菌寄生。中國婦科生殖道感染的診療20/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）臨床主要表現(xiàn)為伴魚腥臭味陰道分泌物增多。（2）檢驗(yàn)見有灰白色均勻一致陰道分泌物貼附于陰道壁。（3）陰道黏膜無炎癥表現(xiàn)。2.輔助檢驗(yàn)（1）清潔度Ⅲ度；（2）pH值測定：pH值﹥4.5；（3）胺試驗(yàn)：在陰道分泌物中加2滴10％氫氧化鉀，出現(xiàn)氨味者為試驗(yàn)陽性；（4）線索細(xì)胞檢驗(yàn)陽性；（5）診療標(biāo)準(zhǔn)：下述四項(xiàng)指標(biāo)中具備3項(xiàng)或以上者診療為細(xì)菌性陰道病。其中線索細(xì)胞陽性為必備?！り幍谰|(zhì)稀薄分泌物。·陰道PH﹥4.5·線索細(xì)胞陽性·胺臭試驗(yàn)陽性3.本病需與外陰陰道念珠菌病、滴蟲性陰道炎及子宮頸淋病或沙眼衣原體感染相判別。中國婦科生殖道感染的診療21/36五、宮頸炎癥（cervicitis）

宮頸炎是育齡婦女常見病，有急性和慢性兩種。急性宮頸炎常與急性子宮內(nèi)膜炎或急性陰道炎同時存在，但以慢性宮頸炎多見。主要表現(xiàn)為白帶增多，呈粘稠粘液或膿性粘液，有時可伴有血絲或夾有血絲。長久慢性機(jī)械性刺激是造成宮頸炎主要誘因。中國婦科生殖道感染的診療22/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1.癥狀和體征（1）陰道分泌物增多，呈膿性，外陰瘙癢及灼熱感，可合并泌尿系統(tǒng)感染癥狀。（2）局部檢驗(yàn)可見宮頸充血、水腫。（3）子宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或黏液膿性分泌物。（4）用棉拭子擦拭宮頸管時，輕易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。2.輔助檢驗(yàn)（1）白細(xì)胞檢驗(yàn)：可檢測宮頸管分泌物或陰道分泌物中白細(xì)胞，后者需排除引發(fā)白細(xì)胞增高陰道炎癥。·宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞≥15個／高倍視；·陰道分泌物濕片檢驗(yàn)白細(xì)胞﹥10個／高倍視野（2）病原體檢驗(yàn)：包含淋病奈瑟菌及沙眼衣原體檢測以及細(xì)菌性陰道病檢測等。3.判別診療：需與外陰陰道念珠菌病、滴蟲性陰道炎及早期宮頸癌判別，另外注意有沒有盆腔炎性疾病癥狀及體征。中國婦科生殖道感染的診療23/36六、盆腔炎性疾?。╬elvicinflammatorydisease，PID）

盆腔炎癥是指女性盆腔生殖器官、子宮周圍結(jié)締組織及盆腔腹膜炎癥。慢性盆腔炎癥往往是急性期治療不徹底遷延而來，因其發(fā)病時間長，病情較頑固，外陰部細(xì)菌能夠逆行感染，經(jīng)過子宮、輸卵管而抵達(dá)盆腔。但在現(xiàn)實(shí)生活中，并不是全部婦女都會患上盆腔炎，發(fā)病只是少數(shù)。這是因?yàn)榕陨诚到y(tǒng)有自然防御功效，在正常情況下，能抵抗細(xì)菌入侵，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力下降，或因?yàn)槠渌蚴古宰匀环烙πг獾狡茐臅r，才會造成盆腔炎發(fā)生。中國婦科生殖道感染的診療24/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】盆腔炎臨床表現(xiàn)主要有下腹痛、陰道分泌物異常、月經(jīng)異常和全身表現(xiàn)如發(fā)燒、寒戰(zhàn)及食欲改變等，因病原體、病變范圍及病情輕重不一樣，臨床表現(xiàn)各異，美國CDC推薦PID診療標(biāo)準(zhǔn)以下：1.最低診療標(biāo)準(zhǔn)（1）宮頸舉痛（2）子宮壓痛（3）附件區(qū)壓痛最低診療標(biāo)準(zhǔn)提醒在性活躍年輕女性或者含有性傳輸疾病高危人群，若出現(xiàn)下腹痛，并能夠排除其它引發(fā)下腹痛原因，婦科檢驗(yàn)符合最低診療標(biāo)準(zhǔn)，即可給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。2.附加標(biāo)準(zhǔn)（1）口表溫度超出38.3°C;（2）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；中國婦科生殖道感染的診療25/36（3）陰道分泌物生理鹽水涂片見到大量白細(xì)胞；（4）血沉加緊；（5）C反應(yīng)蛋白水平升高；（6）試驗(yàn)室檢驗(yàn)證實(shí)有宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。多數(shù)PID患者有宮頸黏液膿液分泌物或陰道分泌物生理鹽水涂片中白細(xì)胞增多，若宮頸分泌物正常而且鏡下見不到白細(xì)胞，PID診療需慎重。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診療特異性。3.特異標(biāo)準(zhǔn)（1）子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎（2）陰道超聲或核磁共振（MRI）:檢驗(yàn)顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液或輸卵管卵巢腫塊；（3）腹腔鏡檢驗(yàn)結(jié)果符合PID表現(xiàn)特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診療PID,但因?yàn)槌鼴型超聲及MRI檢驗(yàn)外，均為有創(chuàng)檢驗(yàn)或費(fèi)用較高，特異標(biāo)準(zhǔn)僅適合用于一些有選擇病例。

中國婦科生殖道感染的診療26/36

腹腔鏡診療PID標(biāo)準(zhǔn)：①輸卵管表面顯著充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診療準(zhǔn)確，并能直接采取感染部位分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，但臨床應(yīng)用有一定不足。在做出盆腔炎性疾病診療后，經(jīng)過對宮頸管分泌物、后穹窿穿刺液或剖腹探查、腹腔鏡直接采取感染部位分泌物試驗(yàn)室檢驗(yàn)來深入明確病原體。4.判別診療

需與急性闌尾炎、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、異位妊娠流產(chǎn)或破裂、流產(chǎn)、腸炎相判別。中國婦科生殖道感染的診療27/36七、宮頸淋病奈瑟菌感染（gonorrhea）

淋病(Gonorrhea)是淋病奈瑟菌（簡稱淋菌）引發(fā)以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)性傳輸疾病。是一個古老而又常見性病。近年來發(fā)病率居我國（中國）性傳輸疾病首位，淋菌為革蘭氏陰性雙球菌，呈腎型，成雙排列，離開人體不易生存，普通消毒劑輕易將其殺滅。多發(fā)生于青年男女。中國婦科生殖道感染的診療28/36【診療關(guān)鍵點(diǎn)】1.無合并癥淋?。▎渭冃粤懿。?）有不潔性接觸史、配偶感染史，或新生兒母親有淋病史等。（2）普通在感染后3～5天發(fā)病。（3）有尿頻、尿急、尿痛、尿道口紅腫、燒灼感，排出黏稠深黃色膿液。個別病人還會出現(xiàn)全身癥狀。（4）女性病人自覺癥狀為陰道分泌物增多、陰道口有膿性分泌物排出，外陰瘙癢，陰道燒灼感等。檢驗(yàn)可見陰道口及周狀窩充血，水腫，子宮頸口充血，用拭子取標(biāo)本時觸之出血。以手指從陰道壁向上壓迫尿道時，還可見尿道旁腺開口處有膿性分泌物外溢。（5）女童淋病，表現(xiàn)為彌漫性陰道炎繼發(fā)外陰炎。臨床上可見陰道、尿道、會陰部紅腫，可出現(xiàn)糜爛和潰瘍，疼痛，陰道有膿性分泌物，排尿困難。（6）淋病奈瑟菌涂片檢驗(yàn)：從男性患者尿道涂片觀察到經(jīng)典細(xì)胞內(nèi)革蘭陰性雙球菌。女性患者檢出率低，應(yīng)同時作細(xì)菌培養(yǎng)。（7）培養(yǎng)：從臨床標(biāo)本中分離到形態(tài)經(jīng)典，氧化酶試驗(yàn)陽性菌落，取經(jīng)典菌落做涂片檢驗(yàn)，可見革蘭陰性雙球菌。

中國婦科生殖道感染的診療29/362.有并發(fā)癥淋病（1）男性淋病并發(fā)癥·淋菌性前列腺炎：臨床表現(xiàn)有發(fā)燒、尿痛、尿頻、尿急，會陰脹痛，肛檢前列腺有顯著壓痛和腫大。前列腺分泌物中有大量膿細(xì)胞、卵磷脂降低，鏡檢和培養(yǎng)可查到淋病奈瑟菌?！ち芫愿讲G炎、睪丸炎：發(fā)病急，初起時陰囊或睪丸有牽引痛，進(jìn)行性加重，且向腹股溝處擴(kuò)散，有全身癥狀，體溫可升高至40°C，檢驗(yàn)可見附睪、睪丸腫大、壓痛，病情嚴(yán)重時可觸及腫大精索及腹股溝淋巴結(jié)。病人因?yàn)椴G丸病變疼痛而叉腿行走。·其它并發(fā)癥：還可并發(fā)尿道旁腺炎、尿道周圍膿腫、蜂窩織炎、海綿體炎、淋菌性龜頭炎或龜頭包皮炎。（2）女性淋病并發(fā)癥·淋菌性盆腔炎：包含淋菌性輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎等。多數(shù)病人有陰道分泌物多，且為膿性或血性，全身癥狀顯著，如畏寒、發(fā)燒、頭痛、厭食、惡心嘔吐及雙下腹痛。檢驗(yàn)可見下腹壓痛和肌擔(dān)心、尿道、前庭大腺、宮頸等處有膿性分泌物。中國婦科生殖道感染的診療30/36

·淋菌性前庭大腺炎：前庭大腺紅腫、疼痛、腺體開口處有膿性分泌物，大陰唇下1／2腫脹顯著，還可伴有全身癥狀和腹股溝淋巴結(jié)腫大。3.泌尿生殖器外淋?。?）淋菌性結(jié)膜炎：新生兒多數(shù)是經(jīng)患淋病母親產(chǎn)道分娩時感染。多為雙側(cè)性。而成人淋菌性結(jié)膜炎多為自我感染或親密接觸分泌物污染物品所致，多為單側(cè)。臨床表現(xiàn)為瞼結(jié)膜充血水腫，有較多黃白色膿性分泌物白瞼露出，故又稱“膿漏眼”，分泌物檢驗(yàn)淋病奈瑟菌陽性，治療不及時可造成失明。（2）淋菌性咽炎：主要因?yàn)榭凇称餍越凰?。表現(xiàn)為咽部疼痛，灼熱，吞咽困難。查體咽黏膜充血，扁桃體紅腫，有膿性分泌物附于咽壁。咽分泌物淋病奈瑟菌檢驗(yàn)陽性。（3）淋菌性直腸炎：表現(xiàn)為肛門瘙癢、疼痛或墜脹感，排便時加重，有膿性分泌物排出。查體可見肛管及直腸黏膜充血腫脹，糜爛，滲血。中國婦科生殖道感染的診療31/364.播散性淋病（1）臨床表現(xiàn)有高熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛，皮疹等。（2）關(guān)節(jié)疼痛好發(fā)于膝、肘、腕等關(guān)節(jié)，局部腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液，關(guān)節(jié)活動受限，即為淋菌性關(guān)節(jié)炎。（3）肢端有皮疹，初起為小紅丘疹、紅斑、繼而出現(xiàn)水皰或膿皰，即淋菌性膿皰病改變，抽取膿液可查到淋病奈瑟菌。（4）可引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，如淋菌性腦膜炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、心肌炎等。【判別診療】1.需與男性淋病相判別疾病有：泌尿／生殖道沙眼衣原體感染、非特異性尿道炎等。2.需與女性淋病相判別疾病有：泌尿／生殖道沙眼衣原體感染、外陰陰道念珠菌病、滴蟲性陰道炎、細(xì)菌性陰道病等。中國婦科生殖道感染的診療32/36八、泌尿／生殖道沙眼衣原體感染（chlamydiatrachomatis）

衣原體是有獨(dú)特發(fā)育周期原核細(xì)胞型微生物。其原體含有感染性,侵入細(xì)胞后發(fā)育形成始體也稱為網(wǎng)狀體,不具感染性,在細(xì)胞內(nèi)生長和復(fù)制約24～40小時后,轉(zhuǎn)化為原體,并釋放到細(xì)胞外,再感染新宿主細(xì)胞。沙眼衣原體對熱敏感,在56～60℃時僅能存活5～10分鐘,但在-70℃條件下,能保留多年。它能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫,但這些免疫應(yīng)答保護(hù)性不強(qiáng),常造成連續(xù)感染、隱性感染和重復(fù)感