[臨床醫(yī)學]小講課第一頁，共39頁。賈桂榮

女

61歲發(fā)現(xiàn)外因病變20余年，加重2年。患者絕經12年，絕經后無陰道出血或陰道排液?；颊哂?0余年前發(fā)現(xiàn)外陰病變，表現(xiàn)為瘙癢，伴色素脫失，無疼痛及潰瘍，無結節(jié)等贅生物，先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“外陰白斑”，給予口服及外用藥物治療，無明顯好轉。2010年患者自覺右側大陰唇可及贅生物，伴潰瘍，就診中醫(yī)醫(yī)院，給予中藥等盆浴治療，效果不佳。2012年6月就診于宣武醫(yī)院，取活檢病理并與中國腫瘤醫(yī)院會診提示（外因腫物）鱗狀上皮乳頭狀瘤及V1N1級，小灶呈V1N2級。此后規(guī)律復診，近3月贅生物增大迅速，并出現(xiàn)潰瘍出血，無尿急尿頻尿痛排尿困難，無便秘便血等不適，建議手術治療。為行手術收入我院。患者發(fā)病以來精神、飲食、睡眠好，二便正常，提重物明顯變化。病例主訴現(xiàn)病史第二頁，共39頁。外因瘙癢可能病因真菌性陰道炎外陰、陰道瘙癢、外陰潮紅，同時可伴有豆渣樣白帶，白帶異味等陰道毛滴蟲病外陰、陰道瘙癢，有泡沫樣白帶，常伴有特殊異味，搔抓后同樣外陰部皮炎濕疹性改變。

陰虱病陰虱常貼伏于皮膚表面或附于陰毛根部，陰虱卵呈灰白色、針頭大小。陰虱的叮咬及其毒汁、排泄物可導致皮膚發(fā)癢、可產生脫屑，并繼發(fā)濕疹樣改變和毛囊炎。

蟯蟲感染主要侵犯幼女，成年女性也可感染，當夜間肛門松弛時，蟯蟲從直腸內爬出游動到外陰部交配產卵，并刺激外陰部皮膚粘膜，引起局部瘙癢。疥蟲感染引起疥瘡時，外部皮損最嚴重，故局部瘙癢也最明顯。

第三頁，共39頁。藥物過敏有的外陰瘙癢是藥物過敏所致，只要是女性朋友使用消毒藥液沖洗外陰、陰道，或陰道內放置某些藥物，引起外陰部皮膚過敏，或是造成發(fā)生皮炎，從而引起瘙癢癥狀。

外陰部皮膚疾病股癬的皮膚損害常擴大到外陰部，引起局部劇烈瘙癢。外陰部濕疹和神經性皮炎引起的局部瘙癢更為劇烈，前者表現(xiàn)為局部皮膚邊界不清的丘疹水皰及糜爛滲液，后者因搔抓常出現(xiàn)皮膚增厚苔伴蘚化。外陰部白斑除引起局瘙癢外，常伴發(fā)外陰營養(yǎng)不良，皮膚萎縮。病毒感染尖銳濕疣大多發(fā)生在女性陰道壁、宮頸口及外陰部，還出現(xiàn)帶有惡臭的白帶。發(fā)生在外陰部的傳染性軟疣多表現(xiàn)為中央有臍窩樣凹陷的圓形丘疹，也可引起外陰部瘙癢。生殖器皰疹多表現(xiàn)為尿道口及陰道壁出現(xiàn)米粒大小且明亮的水皰，除有局部瘙癢外。第四頁，共39頁。外陰色素脫失可能病因(1)白癜風很多白癜風患者初起于女陰部，或于其它部位同時起，白癜風一般是邊界清楚，皮膚有彈性和光澤與正常外陰相同僅是色素脫失。第五頁，共39頁。(2)外陰白斑即硬化性萎縮性苔蘚，是一種慢性萎縮性疾病。本病初起時有略高于皮膚表面針頭大小，白色帶蠟樣光澤稍硬的丘疹，丘疹可擴大融合，皮膚與皮下組織逐漸萎縮，大陰唇變干，皮膚變白，有的像羊皮紙一樣薄，主觀感覺劇癢。第六頁，共39頁。（3）女陰皮炎包括女陰部位濕疹、神經性皮炎等，除主要發(fā)生于大陰唇、陰唇溝也可波及肛門周圍，由于病程長，反復發(fā)作，加上瘙癢、摩擦及皂洗、熱水燙，可使皮膚紋理增粗顔色變?yōu)榘咨蚧野咨?，不過女陰皮炎多有急性發(fā)作時的皮膚紅斑丘疹、滲液、糜爛的病史。第七頁，共39頁。外陰白斑外陰白斑指出現(xiàn)在婦女陰部皮膚的局限性或彌漫性白色斑塊，可向兩下肢內側、會陰及肛門蔓延，但很少侵犯尿道口及前庭。癥見陰部瘙癢，皮膚干燥，肥厚變白，失去彈性，甚至萎縮破潰，有疼痛及燒灼感。分類陰鱗狀上皮增生外陰硬化性苔癬混合型營養(yǎng)不良第八頁，共39頁。分類外陰鱗狀上皮增生

是以外陰瘙癢為主要癥狀但病因不明的外陰疾病。外陰瘙癢是此病的主要癥狀，患者多難忍受。由于搔抓局部時刺激較大的神經纖維，可抑制瘙癢神經纖維反射，患者瘙癢可暫時得到緩解，但搔抓又可導致皮膚進一步的損傷，從而觸發(fā)新的瘙癢反應以致瘙癢更劇，形成惡性循環(huán)。外陰的病損范圍不一，主要累及大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合等處，長呈對稱性。早期病變較輕時，皮膚顏色呈暗紅色或粉紅色，角化過度部位則呈白色。由于長期的搔抓和摩擦，皮膚增厚似皮革，色素增加，皮膚紋理明顯突出，皮嵴隆起，呈多數(shù)小多角性扁平丘疹，并群集成片，出現(xiàn)苔癬樣變，嚴重者可因搔抓引起表皮抓破、皸裂、潰瘍。外陰硬化性苔癬

是一種以外陰及肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚病。第九頁，共39頁?；旌闲蜖I養(yǎng)不良

陰白斑病增生型和萎縮型患者的病情發(fā)展到中期至后期，一般會出現(xiàn)兩種類型混合癥狀。病理表現(xiàn)為，混合型營養(yǎng)不良。第十頁，共39頁。病因陰部感染及炎癥刺激：這是外陰白斑的主要原因，由此發(fā)病的患者占50%左右。造成外陰感染及炎癥刺激的因素很多，如平時衛(wèi)生習慣不好、穿化纖內褲、衛(wèi)生用品不潔凈、浴池洗澡、浴場游泳等導致陰道炎癥，如不能及時得以治療，炎性分泌浸潤到會陰部，長期感染刺激，會使皮膚及粘膜受損，發(fā)生紅腫、潰瘍及變性，這就會逐漸發(fā)展成為外陰白斑。

內分泌失調：由于內分泌腺體及組織自身發(fā)生病理變態(tài)，或者因遺傳、酶的缺陷及免疫功能等原因等原因引起內分泌紊亂而導致內分泌疾病。通過氚（h3）標記胸腺嘧啶的測定，認為真皮中存在一種能抑制表皮細胞分裂生長僅作用于表皮局部具有組織特異性的蛋白質激素，稱為抑素，它使局部結締組織增生和該處表皮代謝的刺激之間失調導致外陰白斑。

遺傳因素：外陰白斑病患者約10-30%。是由于遺傳引起，遺傳引起的外陰白斑病以萎縮型為主，患者以幼女為主。

其他疾?。喝缁继悄虿?、白癜風、外陰濕疹、外陰瘙癢等，如亂用藥物、治療不當，也可能導致或加重白斑病的形成與發(fā)展。第十一頁，共39頁。外陰贅生物可能的病因外陰炎：外陰不適，瘙癢及疼痛，或有灼熱感，同時可出現(xiàn)外陰部位（包括大、小陰唇，陰蒂）皮膚及粘膜有不同程度的腫脹充血，嚴重時還會形成糜爛、潰瘍，或出現(xiàn)大片濕疹等，并伴有排尿痛、性交痛。

第十二頁，共39頁。外陰癌：外陰出現(xiàn)了結節(jié)或腫塊，常形成潰瘍或菜花樣，伴出血、感染和疼痛。第十三頁，共39頁。外陰白斑：長期的搔抓和摩擦，皮膚增厚似皮革，色素增加，皮膚紋理明顯突出，皮嵴隆起，呈多數(shù)小多角性扁平丘疹，并群集成片，出現(xiàn)苔癬樣變

第十四頁，共39頁。尖銳濕疣：初發(fā)損害為小而柔軟的淡紅色丘疹，針帽或米粒大，逐漸增大，且數(shù)量逐漸增多，成為乳頭瘤樣、菜花樣、雞冠樣或蕈樣的贅生物，表面高低不平，質地柔軟。如不及時治療，疣體將逐漸增大，有的成為大的菜花狀，基底有蒂；有的彼此融合，成為大塊狀，淡灰色，表面呈乳頭瘤狀，可以有糜爛、潰瘍、有分泌物，因繼發(fā)感染可致惡臭。第十五頁，共39頁。外陰癌外陰鱗狀細胞癌是最常見的外陰癌腫瘤的80％-90％。多見于60歲以上婦女。其發(fā)生率近年有所增加。

病因目前認為外陰癌最主要的病因和宮頸癌、陰道癌一樣與HPV感染密切相關，其次與性傳播疾?。⊿TD）有關，包括單純皰疹病毒Ⅱ型感染、淋病、尖銳濕疣和梅毒等，外陰長期的慢性炎性損傷也可能是致病的原因之一，外陰癌的患者中許多曾有過外陰濕疣和營養(yǎng)不良的病史。第十六頁，共39頁。臨床表現(xiàn)癥狀主要為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀。腫物合并感染或較晚期癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。

第十七頁，共39頁。體征癌灶可生長在外陰任何部位，大陰唇最多見，其次為小陰唇、陰蒂、會陰、尿道口、肛門周圍等。早期局部丘疹、結節(jié)或小潰瘍；晚期見不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤，有時見“相吻病灶”。若瘤灶已轉移腹股溝淋巴結，可捫及一側或雙側膻股溝淋巴結增大、質硬、固定。第十八頁，共39頁。分類鱗狀上皮內瘤變(非典型增生-原位癌；外陰上皮內瘤變)[VIN]輕度非典型增生(VINl)中度非典型增生(VIN2)重度非典型增生(VIN3)原位癌(VIN3)第十九頁，共39頁。既往史：患者幼年時行闌尾炎切除術。1981年因骨結核于北京胸科醫(yī)院行手術、術中輸血，術后規(guī)律復診，已治愈。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史，否認肝炎傳染病史。否認藥物過敏史。個人史：生于原籍。無疫區(qū)居住史，否認冶游史。勿吸煙飲酒等嗜好?；橛罚?6歲初潮，49歲絕經。適齡結婚，

G1P1，1978年足月自然分娩1次。近20年未同房。愛人患糖尿病，目前胰島素治療。家族史：否認家族遺傳病史及腫瘤病史。第二十頁，共39頁。診斷初步診斷：外因腫物待查，外陰鱗狀細胞癌診斷依據(jù)：1.病史：發(fā)現(xiàn)外因病變20余年，加重2年。既往骨結核手術史。

2.癥狀：外陰瘙癢伴潰瘍出血及惡臭。

3.體征：婦科檢查：右側大陰唇中下方可見4*3乳頭樣贅生物,左側小陰唇可見2*1cm乳頭樣贅生物,

陰蒂可見1cm贅生物,尿道口周圍可及質硬改變,

伴惡臭味。陰道前1/3可及質硬改變,彈性差,無破潰；宮頸：無肥大,未見明顯贅生物,無觸血；子宮：前位,飽滿,無壓痛,宮旁組織無增厚,

無壓痛；雙附件未觸及異常。

4.輔助檢查：外陰腫物活檢病理提示V1N1級，小灶V1N2級。第二十一頁，共39頁。治療：根治性外陰切除術+淋巴結清掃術10月18日術前禁食水頭孢西丁鈉鹽水對照試驗聚乙二醇電解質散劑3盒備皮導尿氯化鉀30ml乳酸林格鈉注射液1000ml10月19日禁食水記出入量鹽酸氨溴索注射液30mg頭孢西丁鈉2g泮托拉唑鈉80mg脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖11%注射液1920ml

第二十二頁，共39頁。

中性胰島素注射液25u多種微量元素注射液10ml注射用水溶性維生素10ml脂溶性維生素注射液10ml葡萄糖酸鈣注射液10ml10月20日硫酸鎂注射液4ml入卡文組鹽酸氨溴索注射液30mg頭孢西丁鈉2gtid泮托拉唑鈉40mg乳酸林格鈉注射液500ml心電監(jiān)護24h氧氣吸入2h第二十三頁，共39頁。檢查小陰唇活檢病理：（小陰唇）鱗狀上皮乳頭狀瘤VIN1級、小灶VIN2級肝膽胰脾雙身彩超：脾臟多發(fā)強回聲——考慮鈣化子宮、附件B超：絕經后子宮婦科檢查：右側大陰唇中下方可見4*3cm乳頭樣贅生物，左側小陰唇可見2*1cm乳頭樣贅生物，陰蒂可見1cm贅生物，尿道口周圍可及硬質改變，伴惡臭；陰道前1/3可及硬質改變，彈性差，無破潰。第二十四頁，共39頁。處理原則：以手術治療為主，輔以放療與化療。1手術治療：外陰癌的主要治療手段，手術范圍取決于臨床分期、病變的部位、腫瘤細胞的分化程度、浸潤的深度、病人的身體狀況及年齡。一般采取外陰根治術及雙腹股溝深淺淋巴結清掃術。如病理檢查腹股溝深淺淋巴結有轉移，應行盆腔淋巴結清掃術；病灶較小且偏于一側確定為0期的病人，可只行患側腹股溝淋巴結清掃。2放療適用于不能手術、晚期或復發(fā)可能性大的病人。3化療可作為較晚期或復發(fā)的綜合治療手段。第二十五頁，共39頁。外陰癌根治術范圍

切除范圍上界包括陰阜，下界包括會陰后聯(lián)合，外側為左右大陰唇皺襞。外陰皮膚切緣應距腫瘤2cm以上，內側沿尿道口左右而下，切除1cm以上的陰道壁。深度達恥骨筋膜（上部）和內收肌筋膜（兩側）。第二十六頁，共39頁。術前護理1、 心理護理2、 完善相關檢查生化、血常規(guī)、凝血、乙肝、艾滋、婦科內診、婦科B超3、 測量生命體征4、 鍛煉有效咳嗽及床上排便5、 術前3天陰道沖洗或擦洗6、 術前進食少渣、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂半流食；術前給予導瀉藥；晚12點后禁食；術日晨清潔灌腸7、 術前備皮，清潔皮膚，換衣服8、 術日晨留置導尿管9、 術前取下義齒、發(fā)卡、手表、首飾等交于家屬保管第二十七頁，共39頁。術后護理1、 去枕平臥6小時，病情穩(wěn)定后可放置體位：平臥，雙腿外展屈膝位，膝下墊軟枕頭，減少腹股溝及外陰部的張力，有利于傷口的愈合2、 吸氧2小時3、 心電監(jiān)護6-10小時，測量生命體征4、 檢查患者有無皮膚破損，管路連接情況，術中麻醉情況5、 全麻當天禁食水，第二天可進食流食。肛門排氣前勿甜食或牛奶等產氣食物。6、 觀察切口情況，術后第一天換藥，之后如不出血則不再換藥7、保持大小便通暢：一般留置尿管5-7天，特點注意保留尿管的通暢，并做好保留尿管病人的護理。8、避免增加腹壓的動作9、 生活護理：會陰護理、口腔護理、勤翻身。第二十八頁，共39頁。外陰癌臨床分期Ⅰ期：全部病變限于外陰，最大直徑在2厘米或2厘米以下，腹股溝淋巴結無轉移可疑。Ⅱ期：全部病變限于外陰，最大直徑超過2厘米，腹股溝淋巴結無轉移可疑。Ⅲ期：病變超過外陰部，腹股溝淋巴結無轉移或轉移可疑。Ⅳ期：有下列情況之一者均屬之;①腹股溝淋巴結固定或破潰，臨床肯定為轉移者;②病變侵犯直腸，膀胱或尿道的粘膜，或癌瘤已與骨骼固定。③遠處轉移或觸及深盆腔淋巴第二十九頁，共39頁。預后無淋巴結轉移的Ⅰ、Ⅱ期患者手術治愈率90%淋巴結轉移者僅為30-40%第三十頁，共39頁。診斷檢查1婦科檢查外陰局部，特別是大陰唇處，有單個或多個融合或分散的灰白色、粉紅色丘疹或斑點，也可能是硬結、潰瘍或菜花樣的贅生物。觀察雙側腹股溝有無增大、質硬而固定的淋巴結。2外陰活體組織病理檢查可明確診斷。常采用1%甲苯胺藍涂抹于外因病變皮膚，待干后用1%醋酸液擦洗脫色，在藍染部做活檢，或借助陰道鏡做定位活檢，以提高檢出陽性率。第三十一頁，共39頁。自理能力缺陷：與術后臥床有關評估患者自理能力缺陷程度。鼓勵患者完成力所能及的部分生活自理活動協(xié)助患者進行生活護理，滿足其生活需要。護理診斷第三十二頁，共39頁。有下肢深靜脈血栓的危險：與術后臥床有關評估患者下肢