高熱驚厥專業(yè)分析輕父母必備第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、小兒驚厥的發(fā)病率：約8%的人一生中至少經(jīng)歷過1次驚厥其中約50%為發(fā)生于兒童時(shí)期的高熱驚厥，其發(fā)生率約為2~8%小兒驚厥的發(fā)生率約為成人的10~15倍小兒驚厥是兒科常見的重要的急癥第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、小兒驚厥的常見病因：（一）感染性：1.顱內(nèi)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2.顱外：高熱驚厥、中毒性腦病、破傷風(fēng)（二)非感染性：1.顱內(nèi)：癲癇、占位性病變、顱腦損傷、顱腦畸形2.顱外：代謝紊亂、食物或藥物中毒、心腎疾病等第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床表現(xiàn)：（一）典型驚厥發(fā)作：意識(shí)喪失，全身骨骼肌不自主、持續(xù)地強(qiáng)直性收縮，繼之痙攣性收縮。常見于癲癇的大發(fā)作。（二)乳幼兒驚厥：只有肢體陣攣性發(fā)作，但破傷風(fēng)則以強(qiáng)直性發(fā)作為主。（三）新生兒驚厥：更不典型。第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（四）高熱驚厥的臨床特點(diǎn)1.多見于6月~3歲小兒，6歲后罕見2.患兒體質(zhì)較好3.驚厥多發(fā)生于病初體溫驟升時(shí)，常見于上感4.驚厥為全身性、次數(shù)少、時(shí)間短、恢復(fù)快，無異常神經(jīng)征5.一般預(yù)后好6.可有家族史7.30~50%患兒以后發(fā)熱時(shí)亦可驚厥，一般到學(xué)齡期不再發(fā)生第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四(五)驚厥持續(xù)狀態(tài):驚厥持續(xù)>30分鐘/或反復(fù)驚厥在間歇期仍意識(shí)不清者。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、診斷：診斷依據(jù)1.發(fā)作時(shí)典型的臨床表現(xiàn)2.年齡3.有無發(fā)熱4.誤服毒物、藥物史5.外傷史6.過去發(fā)作史及家族史7.預(yù)防接種及傳染病接觸史8.伴隨臨床表現(xiàn)如腎炎、高血壓等9.季節(jié)10.體檢及必要的化驗(yàn)與檢查第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四五、輔助檢查：1.三大常規(guī)2.血生化檢查3.腦脊液檢查4.其他：包括眼底、硬膜下穿刺、EEG、頭顱X平片、頭顱B超、頭顱CT/MRI第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四情況壓力（kPa)外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)（x108/L）蛋白（g/L)氯化物（mmol/L)正常5.3~24清

-

<50.2~0.42.2~4.4化腦高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)千多核為主明顯增加明顯減低結(jié)腦較高阻塞時(shí)低毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高，阻塞時(shí)更高減低病腦正?；蜉^高清或不太清+/-~++正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏栽觯?lt;1.0)正常真菌性腦炎高不太清+~+++數(shù)十~數(shù)百單核為主增高（常>2.0)減低中毒性腦病較高清-~+正常正常或稍增正常高熱驚厥正?；蛏愿咔?/p>

-正常正常正常

各種情況的腦脊液的改變第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四六、治療：（一）一般治療（二）止驚首選地西泮0.3~0.5mg/kg(最大量10mg）靜注（每分鐘1~2mg),5分鐘生效，必要時(shí)15分鐘重復(fù)（三）對(duì)癥治療（四）病因治療第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四febrileconvulsions第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病率

是一種常見的年齡依賴性疾病

國外：4%國內(nèi)：1.1~5.9%在小兒驚厥疾病中占18.4~30%占住院的各種驚厥疾病中69.8%占急診病人28%必須排除顱內(nèi)感染或其它導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝異常性疾病后方能確診。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四伴發(fā)熱復(fù)發(fā)性的驚厥并不都是高熱驚厥1.真正的FC2.有某些輕微腦損傷,但以目前的醫(yī)療水平不能發(fā)現(xiàn),遺傳因素不明確3.癲癇第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四FC的遺傳學(xué)目前至少已發(fā)現(xiàn)4個(gè)不同的常染色體顯性遺傳FC基因位點(diǎn):1.8q或FEB1:.8q13~21位點(diǎn)日后易出現(xiàn)顳葉癲癇2.19p或FEB2:19p13.3-家族代代均為單純型FC3.2q4.19q癲癇附加癥(失神發(fā)作、肌陣攣-站立不能、失張力發(fā)作等。第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四兩型的各自特點(diǎn)1年齡6月~6歲2無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史3發(fā)作時(shí)體溫>38度4發(fā)作類型為全身性、對(duì)稱性,時(shí)間短，很少>10分鐘5驚厥次數(shù)少,一次疾病多只一次6神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常7熱退后(1周)腦電圖正常8預(yù)后良好單純型第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)雜型高熱驚厥1可發(fā)生于任何年齡2可有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史,如腦外傷、HIE、中毒等3低熱也可發(fā)生4驚厥發(fā)作類型可為一側(cè)性、限局性5驚厥持續(xù)時(shí)間長，可持續(xù)10~20分鐘6驚厥次數(shù)多、反復(fù)發(fā)作7神經(jīng)系統(tǒng)檢查可不正常，如病理反射、顱神經(jīng)麻痹、偏癱等8腦電圖在熱退一周后仍可異常9預(yù)后差：反復(fù)發(fā)作、癲癇、智能或行為異常第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四典型性（單純性）不典型性（復(fù)雜性）發(fā)病年齡6個(gè)月~3歲常見任何年齡發(fā)生時(shí)間發(fā)熱24h內(nèi)，T驟升時(shí)，T>38.5°C發(fā)熱的任何時(shí)間，T<38°C發(fā)作類型、持續(xù)時(shí)間全身性，多在10~15min之內(nèi)局限性或兩側(cè)不對(duì)稱性，常>10~15min1次發(fā)熱病程中抽搐發(fā)作次數(shù)一般只1次可數(shù)次神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常可有局限的陽性體征10天后EEG結(jié)果正常異常預(yù)后較好一部分可將來發(fā)展為癲癇

單純性高熱驚厥與復(fù)雜性高熱驚厥的區(qū)別第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四復(fù)發(fā)及對(duì)預(yù)后的影響首次后，約30~40%患兒可能再次發(fā)作，其中一半以上會(huì)有一次以上多次復(fù)發(fā)。75%的再次發(fā)作在首次后1年內(nèi)，90%在2年內(nèi)。第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

發(fā)生腦損傷的臨床指征

1.嚴(yán)重、頻發(fā)的發(fā)作史2.發(fā)作停止后出現(xiàn)一過性的神經(jīng)-精神癥狀3.發(fā)作間期腦電圖異常4.發(fā)作后出現(xiàn)智力障礙或無熱驚厥發(fā)作第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Fc與癲癇的關(guān)系1.FC轉(zhuǎn)為癲癇的年齡較早，75%發(fā)生于首次FC后的頭3年,在1年內(nèi)轉(zhuǎn)為癲癇的占46%。2.可轉(zhuǎn)為各型癲癇,全身性發(fā)作占69~86%,部分性發(fā)作占28%,未見失神發(fā)作3.FC持續(xù)狀態(tài)可轉(zhuǎn)為難治性癲癇部分發(fā)作第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)性1首次發(fā)作前已存在肯定的神經(jīng)系統(tǒng)異?；虬l(fā)育落后2復(fù)雜型高熱驚厥3一級(jí)親屬（父母或同胞子女）有癲癇史若無上述危險(xiǎn)因素，7歲時(shí)癲癇發(fā)生率為1%，具1項(xiàng)危險(xiǎn)因素，2%，具2~3項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，10%。另起病年齡<1歲,FC持續(xù)狀態(tài),反復(fù)發(fā)作驚厥閾逐漸降低，F(xiàn)C發(fā)作5次以上，或24小時(shí)內(nèi)發(fā)作2次以上，每次發(fā)作持續(xù)20分鐘以上或不對(duì)稱發(fā)作，F(xiàn)C一周后EEG異常等。第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四防治工作1驚厥發(fā)作的現(xiàn)場(chǎng)急救2復(fù)發(fā)的防治：1）間歇性短程用藥：指征：1.有15~20分鐘以上長時(shí)間的發(fā)作史2.有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上復(fù)發(fā)或癲癇危險(xiǎn)因素3.有2次或更多次發(fā)作史第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四間歇性短程用藥：一旦發(fā)熱立即經(jīng)直腸或口服地西袢0.6~0.8mg/kg.d，首劑可負(fù)荷量0.5mg/kg，或氯硝西泮0.05~0.1mg/kg.d,維持用藥到體溫穩(wěn)定,恢復(fù)正常,復(fù)發(fā)可減少2/3以上。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四2）長期連續(xù)用藥：指征：1有2次或更多次低熱（<38度)發(fā)作史2有超過15~20分鐘以上長程發(fā)作史,或間歇期用藥無效或難以實(shí)施(從發(fā)熱到驚厥出現(xiàn)的時(shí)間太短)者。常用藥：丙戊酸鈉療程一般2年，。連續(xù)服藥至不再有驚厥發(fā)作2年以上，再緩慢減量停藥。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四

高熱驚厥的預(yù)防用藥：口服地西泮安全、有效、可減少復(fù)發(fā)。推薦劑量：每次發(fā)熱起始時(shí)（0.3mg/kgQ8H），1mg/kg.d，療程一般僅2~3天，副作用常常很小。短期應(yīng)用抗驚厥藥對(duì)防止復(fù)發(fā)尚有爭(zhēng)議，已不再推薦?，F(xiàn)已證實(shí)：phenobarbital對(duì)防止復(fù)發(fā)無效，且能降低患兒的認(rèn)知功能第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四Purulentmeningitis第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四化腦是小兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多（3歲以內(nèi)）。是臨床常見的嚴(yán)重性疾病，死亡率高、致殘率較高。隨著常規(guī)疫苗接種的開展，新型抗生素的問世、應(yīng)用，產(chǎn)生了耐青霉素及頭孢菌素的肺炎雙球菌，其嚴(yán)重性已成為世界性問題。嬰幼兒化腦在我國的病死率仍可達(dá)60%，且可伴有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四一、病因：（一）不同年齡組常見致病菌的分布不同新生兒~2月：G-細(xì)菌（大腸桿菌、綠膿桿菌）、B組溶血性鏈球菌，金黃色葡萄球菌為主。2月~兒童期：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌致病為主。>12歲：以腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌多見。（二）機(jī)體的免疫與解剖缺陷：再發(fā)性腦炎第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四二、流行病學(xué)：不同時(shí)期、不同地區(qū)的主要致病菌不同注意發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)腦膜炎雙球菌：多在冬春季發(fā)病肺炎鏈球菌：多在冬季發(fā)病

B型流感嗜血桿菌：多見于冬季第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四三、病理：全腦組織表面、腦底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面 均有不同程度的炎性物質(zhì)所覆蓋。腦膜炎雙球菌：滲出物-頂、枕、小腦肺炎鏈球菌致?。簼B出物稠厚-大腦表面，尤其在額葉。

第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四四、發(fā)病機(jī)制：1.血行播散（菌血癥或敗血癥）2.頭顱外傷致細(xì)菌直接侵入或鄰近組織感染向顱內(nèi)擴(kuò)散3.先天畸形致直接感染-罕見。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四五、臨床表現(xiàn)：(一）兒童化腦：多呈典型的化腦表現(xiàn)，其癥狀、體征分3組即1.感染中毒癥狀：發(fā)熱、頭痛、精神萎靡2.腦膜刺激征：頸抵抗（+），克氏征、布氏征均（+).3.大腦功能障礙：嘔吐、頭痛、易激惹、驚厥，II、III、VI、VII、VIII顱神經(jīng)受累或肢體癱瘓，視乳頭水腫。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（二）新生兒化腦：表現(xiàn)面色差、精神萎靡、拒食，有陣哭及兩眼凝視，或發(fā)生驚厥。前囟飽滿，易發(fā)生呼吸及循環(huán)衰竭。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（三）嬰兒化腦：2月~2歲患兒常表現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、嗜睡、驚厥，囟門未閉者出現(xiàn)囟門飽滿，腦膜刺激癥狀多不明顯。病前常有上感史。（四）并發(fā)癥表現(xiàn)：小兒化腦病程中易發(fā)生并發(fā)癥。第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四關(guān)于驚厥：驚厥發(fā)生于20~30%的病人，多見于較年幼病兒或病程較長、病情較重的病人。驚厥在起病時(shí)或在4天內(nèi)發(fā)生-多不影響預(yù)后；若驚厥持續(xù)>4天-往往病情難治或預(yù)后差。第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四六、并發(fā)癥：（一）硬膜下積液：發(fā)生率約30%，18個(gè)月以下的嬰兒發(fā)病率高。但其中85~90%可無癥狀。指征：１.長期發(fā)熱，治療中體溫不退或熱退后數(shù)日后又復(fù)升。２.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿、顱縫分離、頭圍增大。３.癥狀好轉(zhuǎn)后又復(fù)出現(xiàn)驚厥、嘔吐、意識(shí)障礙。顱透光試驗(yàn)，頭顱ＣＴ。行硬膜下穿刺放液20~30ｍｌ／次。正常硬膜下積液＜2ｍｌ，Ｐｒｏ＜0.4ｇ／Ｌ。第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（二）腦性低鈉血癥：因炎癥累及下丘腦和垂體后葉，導(dǎo)致低鈉血癥和血漿滲透壓降低。（三）腦室管膜炎：指征－治療中高熱不退、前囟飽滿、頻繁驚厥，嚴(yán)重者可致呼衰，ＣＴ示腦室稍擴(kuò)大。腦室穿刺示腦室液：１）.細(xì)菌培養(yǎng)或涂片（＋），與腦脊液相同。２）.ＷＢＣ＞５０Ｘ１０6／Ｌ。３）.Ｇｌｕ＜１.６ｍｍ０ｌ／Ｌ，或Ｐｒｏ＞４００ｍｇ／Ｌ。４）.炎癥表現(xiàn)比腦脊液明顯。存在（１）或（２）＋（３）／（４）均可確診。第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四（四）腦積水（五）其他：１.顱神經(jīng)受累－失明、耳聾；２.腦實(shí)質(zhì)病變－癲癇、智力低下、肢體癱瘓。3.消化道應(yīng)急性潰瘍等。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四七、實(shí)驗(yàn)室檢查：１.血象２.腦脊液：對(duì)可疑者爭(zhēng)取２４ｈ內(nèi)作腰穿。腰穿指征：１）不明原因驚厥或昏迷；２）腦膜刺激征（＋）；３）前囟飽滿或緊張；４）～３月嬰兒不明原因的發(fā)熱和中毒面容。３.細(xì)菌學(xué)檢查：腦脊液涂片、培養(yǎng)，血培養(yǎng)。４.免疫學(xué)檢查５.其他：ＥＥＧ、頭顱ＣＴ、頭顱Ｂ超。

第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四腰穿禁忌癥1.顱內(nèi)壓增高征明顯。2.嚴(yán)重的心肺功能受累和休克。3.腰穿部位皮膚感染。第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四八、診斷：

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四需注意的問題：１.嬰兒期化腦表現(xiàn)常不局限于神經(jīng)系統(tǒng)，可以腹瀉、嘔吐起病，易誤診腸炎、肺炎。２.疾病早期多曾應(yīng)用抗生素，細(xì)菌感染部分受抑，臨床表現(xiàn)不很典型，腦脊液不典型，易誤診。３.重癥感染性疾病如敗血癥、重癥肺炎或免疫低下病兒在診治過程中易忽略感染向顱內(nèi)擴(kuò)散，從而延誤繼發(fā)化腦的診斷。第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四九、鑒別診斷：１.病毒性腦炎２.結(jié)核性腦膜炎３.腦膜炎雙球菌腦膜炎４.新型隱球菌腦炎；顱高壓突出。５.Ｍｏｌｌａｒｅｔ腦膜炎：復(fù)發(fā)性腦膜炎，可自行緩解，腎上腺皮質(zhì)激素有效。第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四十、治療：（一）抗生素治療：抗生素的正確選擇及使用是化腦治愈的關(guān)鍵。首先要根據(jù)患者的年齡、發(fā)病季節(jié)、癥狀、腦脊液檢查結(jié)果，分析可能的致病細(xì)菌。第二，要掌握各種抗生素的抗菌譜、作用位點(diǎn)及主要副作用。第三，要注意各種抗生素透過血腦屏障的能力。第四，為及早、徹底消滅顱內(nèi)病灶致病菌，抗生素使用應(yīng)早期、足量、靜脈途徑給藥。除菌必治外，一般至少8小時(shí)給藥一次，全療程不減量，一般不改途徑，以免腦膜炎癥恢復(fù)期，BBB通透性減低使藥物在腦脊液濃度下降，造成治療不徹底及復(fù)發(fā)。第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四用藥原則：早期、靜脈、快速殺菌、毒性低、易透過血腦屏障、劑量足、療程長。第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四１.病原未明：首選頭孢三嗪（１００ｍｇ／ｋｇ）或頭孢噻肟（２００ｍｇ／ｋｇ）另可選用氨芐青霉素300ｍｇ／ｋｇ和氯霉素100ｍｇ／ｋｇ。第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四２.病原明確：參考藥物敏感試驗(yàn)用藥。成功的治療腦脊液常在３６～４８ｈ達(dá)到無菌。治療時(shí)間、期限是根據(jù)致病菌及臨床過程來決定的。一般要在臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常后按不同致病菌繼續(xù)用藥５～７日。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期四治療化腦的抗生素選擇致病菌

推薦的抗生素（療程）流感嗜血桿菌氨芐、氯霉素、頭孢呋新、頭孢三嗪（＞２～３周）肺炎鏈球菌青霉素Ｇ、頭孢噻肟（＞２～３周）腦膜炎雙球