患者資料女性，65歲，5年前因風(fēng)心二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、AF行二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)術(shù)后仍頻繁發(fā)作心慌近1年來(lái)感心慌發(fā)作加重，伴呼吸困難目前一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者資料入院體檢BP：95/55mmHg端坐呼吸，雙下肺濕羅音HR140bpm，絕對(duì)不齊目前二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者資料心臟彩超LA:54mmLV:67mmRV:34mmLVEF：30%心房?jī)?nèi)未見(jiàn)血栓及云霧狀回聲主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)后，（機(jī)械瓣，瓣膜無(wú)返流）目前三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者資料目前四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者資料入院前用藥間斷應(yīng)用可達(dá)龍口服，效果不佳心率快時(shí)，曾用可達(dá)龍靜滴口服華法林抗凝目前五頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)診斷風(fēng)心二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后預(yù)激（左側(cè)旁道）伴pAF、AFL左房、左室、右室擴(kuò)大心功能III—IV級(jí)目前六頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)多巴胺、速尿，心功能有所改善可達(dá)龍靜滴房顫未能轉(zhuǎn)復(fù)擬行射頻消融治療左側(cè)旁道目前七頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)射頻消融目前八頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)射頻消融目前九頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)射頻消融目前十頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)射頻消融手術(shù)時(shí)間26min透視時(shí)間14min目前十一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)果消融后仍有陣發(fā)性房顫發(fā)作但無(wú)寬QRS波心動(dòng)過(guò)速AF發(fā)作時(shí)心率80－110BPM心衰明顯改善目前十二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)果給予地高辛口服間斷靜脈應(yīng)用西地蘭肺部羅音消失未再應(yīng)用多巴胺目前十三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)術(shù)后心臟超聲主動(dòng)脈瓣及二尖瓣未見(jiàn)關(guān)閉不全，無(wú)瓣周漏LVEF：40%（術(shù)后1日），50%（7天）目前十四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)討論目前十五頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)預(yù)激合并房顫旁路附近發(fā)生微折返，旁路在一定程度上促進(jìn)或參與微折返環(huán)的形成，導(dǎo)致房顫房顫是由于心房發(fā)生激動(dòng)傳導(dǎo)異常所致，旁路本身與房顫的發(fā)生關(guān)系不大室早經(jīng)旁路快速逆?zhèn)餍姆?，較易落入心房易顫期，可引發(fā)房顫目前十六頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)預(yù)激合并房顫該患者早期診斷顯性預(yù)激，左側(cè)旁道，無(wú)房顫發(fā)作7年來(lái)發(fā)作陣發(fā)性房顫?rùn)C(jī)制－－風(fēng)心瓣膜病變導(dǎo)致－－預(yù)激、心房重構(gòu)目前十七頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)預(yù)激合并房顫AF伴旁道前傳，導(dǎo)致心室率過(guò)快（>130bpm），是心衰加重的重要原因不能使用洋地黃類藥物，治療效果不佳消融左側(cè)旁道是解決的辦法目前十八頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)左側(cè)旁道伴房顫消融通常采取主動(dòng)脈途徑主動(dòng)脈換瓣術(shù)后的患者，指南推薦采取穿房間隔途徑－－導(dǎo)管損傷主動(dòng)脈瓣致嚴(yán)重關(guān)閉不全多發(fā)生于跨瓣時(shí)－－導(dǎo)管嵌頓，不能撤回，須開(kāi)胸手術(shù)多發(fā)生于導(dǎo)管撤出時(shí)目前十九頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)穿間隔途徑房間隔穿刺需要熟練技術(shù)增加手術(shù)時(shí)間心房擴(kuò)大的患者，房間隔相應(yīng)發(fā)生改變，難度更大增加并發(fā)癥目前二十頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)穿間隔途徑穿間隔途徑消融的特殊性熟練的穿間隔技術(shù)不等于熟練的左心房消融技術(shù)熟練的股動(dòng)脈途徑心室消融技術(shù)也不等于熟練的穿間隔左心房消融技術(shù)手術(shù)時(shí)間增加并發(fā)癥－心包填塞目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)能否從主動(dòng)脈途徑消融？機(jī)械瓣膜，透視下可清晰看見(jiàn)瓣膜裝置對(duì)機(jī)械瓣瓣環(huán)、瓣膜有明確的解剖認(rèn)識(shí)目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)跨主動(dòng)脈瓣左側(cè)旁道消融在大頭導(dǎo)管跨越主動(dòng)脈瓣時(shí)，要“彎進(jìn)直出”,以避免主動(dòng)脈瓣機(jī)械損傷,減少瓣膜并發(fā)癥有機(jī)械瓣患者大頭導(dǎo)管略彎置于瓣膜上方，在透視下，多體位觀察證實(shí)導(dǎo)管頭端在瓣膜中央，謹(jǐn)慎緩慢前送，過(guò)瓣目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編于二十點(diǎn)消融由于二尖瓣也行置換，參照良好，易于標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)放電時(shí)間，25秒目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十六頁(yè)\編