產(chǎn)前篩查的意義目前一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)一、產(chǎn)前篩查1.1什么是產(chǎn)前篩查：即通過(guò)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)和較少創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦群體中發(fā)現(xiàn)某些懷疑有先天畸形和遺傳性疾病胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷。其中對(duì)母血清中的特異性標(biāo)志物進(jìn)行篩查的方法，稱(chēng)為母血清產(chǎn)前篩查(MaternalSerumScreening

MSS)。通過(guò)該項(xiàng)檢測(cè)可以篩查出21三體、18三體、13三體和神經(jīng)管畸形兒，由于主要篩查21三體(唐氏綜合征)，又稱(chēng)唐氏綜合征篩查，簡(jiǎn)稱(chēng)唐氏篩查。目前二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)產(chǎn)前篩查的意義唐氏患兒具有嚴(yán)重的智力障礙，先天愚型，伸舌樣癡呆，生活不能自理，并伴有復(fù)雜的心血管疾病，需要家人的長(zhǎng)期照顧，會(huì)給家庭造成極大的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).所以要進(jìn)行唐氏篩查；通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和幾乎無(wú)創(chuàng)傷得檢測(cè)方法從孕婦中發(fā)現(xiàn)有某些先天缺陷胎兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷；最大限度的減少異常胎兒的出生率。目前三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)適宜篩查的疾病需具備以下特征：1.危害嚴(yán)重2.發(fā)病率較高，人群分布明確3.篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷的方法4.篩查方法較簡(jiǎn)易、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)5.篩查成本顯著低于治療成本目前四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)產(chǎn)前篩查流程1、與產(chǎn)前篩查技術(shù)相關(guān)的產(chǎn)前咨詢(xún)2、母血清標(biāo)志物生化免疫篩查3、胎兒體表及重要臟器的超聲篩查4、預(yù)防先天性缺陷和遺傳性疾病的健康教育5、產(chǎn)前篩查孕婦妊娠結(jié)局的追蹤隨訪(fǎng)目前五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)妊娠15-20周時(shí)抽血5mL測(cè)定AFP，HCG，uE3將孕婦的基本資料填寫(xiě)在申請(qǐng)單上OSB（開(kāi)放性脊柱裂）危險(xiǎn)度>1:1152電腦算出唐氏癥的合并危險(xiǎn)度懷疑NTD做胎兒超聲波檢查唐氏癥兒篩查流程圖待續(xù)目前六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)唐氏癥危險(xiǎn)度>1/270唐氏癥危險(xiǎn)度<1/270以超聲波確認(rèn)孕周發(fā)陰性報(bào)告并追蹤妊娠結(jié)果及由新生兒科醫(yī)師來(lái)確認(rèn)嬰兒是否正常不符合符合發(fā)陽(yáng)性報(bào)告并建議孕婦羊水穿刺，細(xì)胞染色體檢查修訂周數(shù)重新計(jì)算，若周數(shù)不足15周則待15周時(shí)再行檢測(cè)母血重新計(jì)算正常異常追蹤妊娠結(jié)果由新生兒科醫(yī)師來(lái)確認(rèn)嬰兒是否正常遺傳咨詢(xún)及進(jìn)一步處理目前七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)1.6產(chǎn)前篩查的優(yōu)點(diǎn)非侵入性、無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)不需羊水穿刺簡(jiǎn)便可行準(zhǔn)確性高可對(duì)胎兒進(jìn)行危險(xiǎn)預(yù)測(cè)增加患者的選擇目前八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)1.7什么樣的人需要進(jìn)行產(chǎn)前篩查唐氏綜合癥是一種偶發(fā)性疾病，每一個(gè)孕媽媽都有可能生出唐氏寶寶。唐氏篩查不是孕期必做檢查之一，孕媽媽可自愿決定做和不做。但是以下7種孕媽媽建議做：1

年齡小于35歲。2

曾生過(guò)異常孩子。3

有不明原因的胎停育。4

妊娠期間陰道出血。5

妊娠早期有服藥史，又不知道這個(gè)藥到底有沒(méi)有影響。6

妊娠早期，接觸過(guò)有害物質(zhì)。7家族有出生缺陷史，第一次懷孕就該做唐氏篩查。目前九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)與AFP增高相關(guān)胎兒畸形開(kāi)放性神經(jīng)管畸形、無(wú)腦兒、腹裂、先天性腎病、泌尿道梗阻、消化道閉鎖或梗阻、畸胎瘤、水囊狀淋巴管瘤、羊膜帶綜合征、胎兒染色體異常、胎兒皮膚病AFP異常升高的其它情況：

1).孕周錯(cuò)誤；

2).多胎妊娠；死胎

3).母親異常：肝臟腫瘤、卵巢畸胎瘤、急性病毒性肝炎血型不合（Rh）、系統(tǒng)性紅斑狼倉(cāng)

4).胎盤(pán)異常:胎盤(pán)臍帶血管瘤、胎盤(pán)血池、胎盤(pán)后出血 值得說(shuō)明的是在胰島素依賴(lài)性糖尿病病人中，AFP濃度較正常值低１０％，黑色人種的孕期A(yíng)FP偏高，母親體重高者AFP值偏低，吸煙者AFP高３％。目前十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類(lèi)缺陷中的濃度狀況

hCG uE3AFP神經(jīng)管開(kāi)放 正常 正常 高無(wú)腦缺陷 低 低 高Trisomy21 高 低 低Trisomy18 低 低 低 目前十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)胎兒頸后透明帶厚度(nuchaltranslucency,NT)：

胎兒頭臀長(zhǎng)度以及頸椎部位皮膚與頸椎軟組織間的最大透亮厚度，為NT。探測(cè)時(shí)切勿將羊膜誤作為胎兒皮膚。孕10-14周時(shí)胎兒NT增加(≥6mm)與胎兒三體風(fēng)險(xiǎn)率增加呈正相關(guān)。很多研究證明NT是唐氏綜合征篩查的孕早期標(biāo)記。在中孕及晚孕期，胎兒頸部水囊狀淋巴管瘤或頸部水腫與染色體異常有密切關(guān)系。Cullen等報(bào)道了145例頸部水腫胎兒中有52例(36%)有染色體異常，其中三體綜合征占43例。而44例水囊狀淋巴管瘤中33例(75%)有染色體異常。2.2超聲診斷指標(biāo)目前十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)鼻骨發(fā)育不良：鼻骨的正常發(fā)育依賴(lài)于鼻梁周?chē)M織的基質(zhì)功能，DS胎兒的細(xì)胞外基質(zhì)由于過(guò)氧化反應(yīng)以及豐富的Ⅵ型膠原纖維表達(dá)，影響了鼻骨發(fā)育，鼻骨常表現(xiàn)為缺陷狀態(tài)或發(fā)育不良，胎兒B超檢查往往未能檢測(cè)到鼻骨的存在。Cicero等在11~14周進(jìn)行鼻骨測(cè)量，發(fā)現(xiàn)59例DS胎兒中有43例（73%）鼻骨缺失，603例染色體正常的胎兒中僅有3例（0.5%）鼻骨缺失。Sonek等對(duì)3例DS胎兒檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)2例未能檢測(cè)到鼻骨，另1例鼻骨較相同孕周的胎兒低2.5%，提示DS孕早期鼻骨缺陷的發(fā)生率很高。目前十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)FetalNuchalTranslucency

胎兒頸透明度NuchaltranslucencyplacentaAmnioticsac一般在10~13周用超聲波進(jìn)行測(cè)定目前十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)2.2母親狀態(tài)對(duì)篩查的影響母親年齡-第一風(fēng)險(xiǎn)因素 一般人群出生時(shí)的母親年齡平均為28.2歲，先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡過(guò)大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線(xiàn)的影響也就越多，這些因素都會(huì)使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機(jī)會(huì)增多，染色體在細(xì)胞分裂過(guò)程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：20歲25歲30歲35歲38歲40歲42歲45歲1/14001/11001/10001/3501/1751/1001/651/25目前十六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)率與

孕婦年齡的關(guān)系目前十七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)妊娠周齡-關(guān)鍵指標(biāo)末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)超聲波檢查胎兒雙頂骨間徑(BPD)當(dāng)兩種方法計(jì)算誤差超過(guò)10天的，則以BPD為準(zhǔn)；不足10天的兩法皆可母親體重–體重增加，AFP值下降其他，如：糖尿病，多胞胎和雙胞胎人種間的差異等實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控因素目前十八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)胎兒頭頂徑(BPD)大小與懷孕周數(shù)對(duì)照表目前十九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)2.3血清指標(biāo)的檢測(cè)方法

時(shí)間分辨免疫熒光法化學(xué)發(fā)光法ELISA法金標(biāo)法目前二十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)2.4目前主流的篩查模式及檢出率2.4.1早孕期（8--13+6周）：

年齡+PAPP-A+Free-β-hCG DR5=60%-65%年齡+PAPP-A+Free-β-hCG+NT DR5=85%-90%

孕早期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn):(1)優(yōu)點(diǎn):可以達(dá)到早篩查、早診斷和早干預(yù)的效果,最大程度地降低妊娠DS胎兒家庭的身體痛苦和精神負(fù)擔(dān),同時(shí)可較早地解除DS低?；颊叩膿?dān)憂(yōu)。另外,孕早期DS聯(lián)合篩查的檢出率要高于孕中期,孕早期可檢出約80%~89%的DS患兒(假陽(yáng)性率5%),而孕中期檢出率僅能達(dá)到67%~76%的DS患兒(假陽(yáng)性率5%)。(2)缺點(diǎn):絨毛取材技術(shù)比羊膜腔穿刺技術(shù)復(fù)雜,母體組織污染率高,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較羊膜腔穿刺高,尚未在中國(guó)各省市普遍開(kāi)展。。因此,孕早期DS篩查僅限于在能開(kāi)展絨毛取材技術(shù)的醫(yī)療單位進(jìn)行。另外,應(yīng)用絨毛進(jìn)行染色體核型分析時(shí),如果出現(xiàn)限制性胎盤(pán)染色體嵌合現(xiàn)象,不能排除胎盤(pán)組織干擾,需進(jìn)一步等待羊膜腔穿刺或臍靜脈穿刺確診。但等待過(guò)程中,會(huì)增加孕婦和家屬的精神負(fù)擔(dān)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)2.4.2孕中期（14--20+6周）： 二聯(lián)：AFP+β-hCG DR5=67%-76% AFP+hCG DR5=66%三聯(lián)：AFP+Free-β-hCG+uE3 DR5=65%-70% AFP+hCG+uE3 DR5=74% AFP+β-hCG+InH-A/NTDR5=85% 四聯(lián)：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NT DR5=80%-90% AFP+hCG+uE3+InH-A/NT DR5=81%目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)2.4.3序貫篩查（集合篩查）：孕早期檢測(cè)：PAPP-A 孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG DR5=85%孕早期檢測(cè)：PAPP-A 孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG+uE3+InH-A/NT DR5=90%2.4.4整合篩查:孕早期檢測(cè)：NT+PAPP-AorPAPP-A+β-hCG 孕中期檢測(cè)：AFP+β-hCG+uE3+InH-A DR1=85%orDR5=85%目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)孕中期DS篩查的優(yōu)缺點(diǎn):(1)優(yōu)點(diǎn):孕中期DS篩查結(jié)果報(bào)告后,對(duì)于高危患者的確診通過(guò)取羊水內(nèi)胎兒細(xì)胞進(jìn)行.羊膜腔穿刺操作技術(shù)簡(jiǎn)單,成功率高,流產(chǎn)率低,染色體核型分析結(jié)果可靠,在全國(guó)很多單位都能進(jìn)行.(2)缺點(diǎn):孕中期DS聯(lián)合篩查會(huì)增加患者焦急等待的時(shí)間,且檢出率較孕早期低,漏診率較高.應(yīng)用最佳四聯(lián)聯(lián)合方案(AFP+B-HCG+uE3+Inh-A),檢出率可達(dá)67%-76%,但四聯(lián)聯(lián)合方案的篩查成本增加,大多數(shù)醫(yī)院采用的是AFP+B-HCG兩聯(lián)篩查方案和AFP+B-HCG+uE3三聯(lián)篩查方案。目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)將測(cè)得的數(shù)據(jù)及孕婦孕周、體重、年齡等相關(guān)數(shù)據(jù)輸入電腦，利用相關(guān)軟件（TCSoft）計(jì)算孕婦懷唐氏綜合征、18三體、NTD等的風(fēng)險(xiǎn)值。篩查前應(yīng)讓孕婦及家屬知情同意，講明檢出率和假陽(yáng)性率的意義以及檢測(cè)結(jié)果的分析、行羊水穿刺的風(fēng)險(xiǎn)等事項(xiàng)。一般將風(fēng)險(xiǎn)率<1/270（250）為低危人群，不需進(jìn)一步檢查，但有一定的漏診率。風(fēng)險(xiǎn)率>1/270（250）為高危人群，應(yīng)提供遺傳咨詢(xún)，建議行產(chǎn)前診斷，作染色體核型檢查。因各種原因錯(cuò)過(guò)羊水穿刺時(shí)機(jī)者，可以考慮臍帶穿刺。3.1計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于七點(diǎn)唐氏綜合征篩查的常用術(shù)語(yǔ)中位數(shù)倍數(shù)（MoM）:由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)(multipleoftheunaffectedpopulationmedian,MoM)作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。 MoM=檢出率(detectablerate,DR)=假陽(yáng)性率(FPR)=實(shí)際測(cè)定值該孕周