嘔血（Hematemesis）康娟重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科概念

嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。*應(yīng)于咯血相鑒別（來源于消化道，從口腔嘔出）*下消化道出血也可引起嘔血*癥狀與出血量及出血速度相關(guān)病因

一、消化系統(tǒng)疾?。?、食管疾病

●食管炎、食管癌、食管靜脈曲張破裂●食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合征、器械、異物、放射等化學(xué)性—強酸、強堿、其他化學(xué)劑。病因病因病因2、胃十二指腸疾?。骸袼嵯嚓P(guān)疾病：消化性潰瘍、胃泌素瘤、吻合口病變?！衲[瘤：胃癌、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌。●炎癥：胃炎、息肉、十二指腸憩室炎、急性糜爛性十二指腸炎。

病因病因病因●血管異常：血管瘤、動靜脈畸形。●形態(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝?！衿渌恒^蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、急性胃粘膜病變（應(yīng)急性潰瘍）。病因病因3、肝、膽道疾病：●肝硬化（食管與胃底曲張靜脈破裂、門脈高壓性胃?。?、急性出血性膽管炎、壺腹癌、膽道腫瘤等。大量血液流入十二指腸，造成嘔血。病因4、胰腺疾?。骸褚认侔?/p>

病因二、上消化道鄰近器官或組織的疾?。骸駝用}瘤破入食管、胃和十二指腸：胸主動脈瘤，主動脈管壁因各種原因的損傷和破壞引起瘤樣擴大，稱為主動脈瘤。常見動脈硬化性、梅毒性、先天性、創(chuàng)傷性等。●縱隔腫瘤破入食管病因三、全身性疾病：

●血液系統(tǒng)疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、何杰金病、真性紅細胞增多癥、遺傳性出血性毛細血管擴張癥等。●感染性疾?。?/p>

鉤端螺旋體病、出血性麻疹、暴發(fā)型肝炎、敗血癥、流行性出血熱等。

病因●結(jié)締組織病：SLE、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等累及上消化道。●其他：尿毒癥、醫(yī)源性（活檢、抗凝劑治療過量等）。病因

●嘔血原因眾多，最常見的原因：1、消化性潰瘍；2、食管曲張靜脈破裂出血；3、急性胃粘膜病變。

臨床表現(xiàn)1、嘔血與便血：

多先有惡心和上腹不適，然后嘔吐，嘔吐物的性狀主要取決于血量及其在胃內(nèi)的停留時間。臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)障礙：●失血量為10-15%血容量：頭暈、畏寒，多無BP、脈搏的變化?！袷а浚?0%血容量：心慌、冷汗、四肢厥冷、脈搏增快等急性失血癥狀?！袷а浚?0%血容量：煩躁不安或神志不清、面色蒼白，四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、BP測不到等休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3、血液學(xué)改變●血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)?！褙氀?-4小時后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況?！褚话銥檎毎匦裕蓵簳r出現(xiàn)大細胞性貧血。臨床表現(xiàn)4、氮質(zhì)血癥

腸源性、腎前性、腎性臨床表現(xiàn)5、其他：●發(fā)熱：大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。*發(fā)熱患者應(yīng)警惕合并感染伴隨癥狀

1、上腹痛：

●消化性潰瘍（中青年，慢性反復(fù)發(fā)作，周期性，節(jié)律性)、胃癌（中老年，疼痛無規(guī)律，伴進行性消瘦和貧血)伴隨癥狀2、肝脾腫大：

●肝硬化（門脈高壓、脾大）、肝癌（肝區(qū)疼痛、腫大、AFP陽性)、感染性疾病。伴隨癥狀3、黃疸：●膽道疾?。耗懩医Y(jié)石、膽囊炎（黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱)、胰腺壺腹癌（無痛性黃疸，B超發(fā)現(xiàn))。感染性疾?。ㄣ^端螺旋體病）。伴隨癥狀4、皮膚粘膜出血：感染性疾?。ㄣ^端螺旋體病、流行性出血熱、敗血癥)、血液病、重型肝炎。5、左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大：胃癌與胰腺癌伴隨癥狀6、頭暈、黑曚、口渴、冷汗：

血容量不足、體位改變時出現(xiàn)或加重7、腸鳴音活躍、黑便或便血：

活動性出血（能否判斷很重要，例如決定是否安置三腔管)。常用輔助檢查1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、嘔吐物隱血實驗、凝血功能2、電子胃鏡3、腹部彩超問診要點1、嘔血？咯血？2、誘因3、嘔吐物顏色4、嘔血量及性狀：隱血、黑便、嘔血、出血缺血癥狀、周圍循環(huán)衰竭問診要點5、患者一般狀況、自覺不適6、伴隨癥狀7、既往病史：肝炎、周期性上腹疼痛、藥物攝入便血（Hematochezia）康娟重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科概念

消化道出血，血液經(jīng)肛門排出后，糞便帶血或全血便，顏色可以是鮮紅色、暗紅色和黑色。*血便的顏色取決于出血的位置、出血量和血液在消化道停留的時間。*出血量少，可無大便顏色改變病因1、下消化道疾?。?)小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、小腸腫瘤、急性出血性壞死性腸炎等（2)結(jié)腸疾?。杭毙约毦粤〖病⒚装土〖?、結(jié)腸癌、血吸蟲病等病因（3)直腸肛管疾病：痔、直腸癌、肛裂、肛瘺、非特異性直腸炎等（4)腸道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性變、遺傳性毛細血管擴張癥、門脈高壓病因2、上消化道疾病3、全身性疾?。貉翰?、感染性疾病、尿毒癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：因出血部位、出血量多少、血液在腸腔停留時間長短不同而有不同表現(xiàn)。1、鮮血便

2、柏油樣便（黑便）3、隱血陽性*但要注意某些食物、藥物可以使大便變黑或變紅，用大便隱血試驗可以鑒別。臨床表現(xiàn)出血量少可無不適癥狀出血量大、速度快可致周圍循環(huán)衰竭伴隨癥狀1、腹痛：感染性疾?。ň?、潰瘍性結(jié)腸炎、出血壞死性腸炎等）、消化性潰瘍、膽道疾病。2、里急后重：提示肛門、直腸疾病（痢疾、直腸癌）。伴隨癥狀3、發(fā)熱：感染性疾?。ň　?、敗血癥、流行性出血熱）、腫瘤（淋巴瘤、白細胞）。4、全身出血傾向：感染性疾病、重型肝炎、血液病。伴隨癥狀5、皮膚改變：蜘蛛痣、肝掌。6、腹部腫塊：腸結(jié)核、結(jié)腸癌、淋巴瘤、克羅恩病。常用輔助