無創(chuàng)機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的進(jìn)展

50年代－90年代初

橡膠口鼻面罩密閉性差，短暫應(yīng)用(50、60年代）經(jīng)口帶氣囊導(dǎo)管氣管插管（50年代-)帶氣囊套管氣管切開（銀、塑料）(60-70年代)經(jīng)鼻氣囊導(dǎo)管氣管插管(80年代－）91－0３年，面罩機(jī)械通氣（90年代－）硅膠面膜通氣面（鼻）罩硅膠面膜通氣面罩特點(diǎn)

適合國人面型、死腔小硅膠優(yōu)良的組織相容性面膜與顏面、鼻部的軟性吻合頭套采用三點(diǎn)固定，拉力均勻密閉性好，３０ｃｍＨ２O不漏氣長期使用很少損傷皮膚，依從性好面罩蓋上設(shè)有輸氧、測(cè)壓孔及胃管小腸管通道（鼻飼、減壓）使用方便、有效、價(jià)格為進(jìn)口的１/９面罩機(jī)械通氣（一）壓力流量傳感器性能呼吸流速實(shí)時(shí)跟蹤圖形觸發(fā)（Auto－Trak）具漏氣補(bǔ)償，可達(dá)預(yù)設(shè)IPAP（Bi－PAP）依從性面罩的密閉性（30cmH2O）舒適性硅膠面膜，半固態(tài)面罩同步性比人工氣道阻力小數(shù)十倍PEEP改善換氣功能，PaO2，SaO2Bi－PAP（PSV＋PEEP）機(jī)輕巧，宜早期應(yīng)用

（空氣PaO2<60mmHg，PaCO2>45－50mmHg，吸氧流量>5L/min）面罩機(jī)械通氣（二）Bi－CPAP（5－15，10－30cmH2O）維持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA與PACO2曲線，PaCO2>75mmHg，曲線處陡直段，稍VA，PaCO2會(huì)明顯，pH。人工氣道MV并發(fā)癥（分泌物阻塞氣道，反復(fù)呼吸道感染。）縮短MV和住院時(shí)間，省人力，物力和財(cái)力鼻胃、小腸管，減壓排氣，鼻飼營養(yǎng)。為搶救，預(yù)防和康復(fù)創(chuàng)造條件。通過呼吸面罩蓋上的胃管通道對(duì)病人進(jìn)行胃減壓或鼻飼胃管小腸管面罩機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍

預(yù)防呼吸衰竭，上腹部手術(shù)的患者有肺功能差,高齡,肥胖,可術(shù)前適應(yīng),術(shù)后支持,避免呼衰發(fā)生?？祻?fù)治療,COPD等緩解期患者,神經(jīng)肌肉疾病,睡眠呼吸暫停等。治療急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫綜合征,心源性肺水腫。撤離人工氣道進(jìn)行序貫性面罩機(jī)械通氣面罩機(jī)械通氣禁忌征

IPAP>30cmH2O（健康者吸氣至TLC的PA為30-35cmH2O

頭面部畸形，外傷打嗝、惡心、嘔吐、胃腸嚴(yán)重脹氣（腸梗阻）神志障礙、不合作，治療無效者（相對(duì)）大量分泌物無力咳出（相對(duì)）不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

面罩機(jī)械通氣并發(fā)癥漏氣同步性差，延遲吸氣向呼氣切換

VT↓,舒適度↓，依從性↓

鼻、面部損傷組織相容性差的材料

IPAP>40cmH2O胃脹氣IPAP>30cmH2O、

不自主吞咽、昏迷吸入性肺炎刺激性結(jié)膜炎面罩機(jī)械通氣操作順序(一)

帶上面罩，接上呼吸機(jī)１．戴上頭帽，面罩接上輸氧管（氧流量2-5L/min），將系帶固定面罩，處于舒適位置。2．將呼吸機(jī)管道接上面罩。3．開Bi-PAP呼吸機(jī)（S或S/T）。調(diào)吸氣壓（IPAP）至10cmH2O，PEEP2cmH2O。４．調(diào)系帶拉力，使面罩剛不漏氣為止。面罩機(jī)械通氣操作順序(二)

調(diào)節(jié)各參數(shù)至適合患者的病理生理１．呼吸頻率（f）稍低于患者的f，IPAP從8cmH2O逐上升2cmH2O，至患者的適宜壓力（潮氣量），和呼吸比例，如患者輔助呼吸肌活動(dòng)消失，胸腹協(xié)調(diào)呼吸。PEEP值以各種疾病而定，如COPD和哮喘3-5cmH2O、肺水腫5-10cmH2O、ARDS5-15cmH2O，肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O。２．調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%。３．監(jiān)測(cè)f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待穩(wěn)定20分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑩?jù)其結(jié)果，再調(diào)各種參數(shù)。４．加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息。５．重者插胃管、小腸管（腹脹減壓排氣，防返流性吸入肺炎，補(bǔ)充營養(yǎng)）。６．搶救期間，與人工氣道一樣，應(yīng)持續(xù)口鼻面罩24h機(jī)械通氣。７．訓(xùn)練患者配合呼吸機(jī)，先作縮唇呼氣，隨后閉嘴鼻吸氣的腹式呼吸鍛煉。８．病情穩(wěn)定后，白天鼻罩，晚間持續(xù)口鼻面罩機(jī)械通氣。９．訓(xùn)練患者自己戴拆面罩與呼吸機(jī)連接。１０．慢性呼衰康復(fù)患者，白天間斷，晚間持續(xù)面罩機(jī)械通氣（以利睡得好，白天有精神，增加食欲，改善生活質(zhì)量，延長生命）。注意事項(xiàng)

(一）用呼吸機(jī)前，用模擬肺檢查呼吸機(jī)能否正常運(yùn)行，管道有無漏氣。（二）每周調(diào)換，清洗吸入空氣濾膜。（三）切忌先將面罩連接好呼吸機(jī)，再固定面罩，此時(shí)Bi-PAP呼吸機(jī)因漏氣量大，引起很大的漏氣補(bǔ)償，吸氣流量從40-60L/min猛增到100-150L/min，氣流沖擊臉部，仍達(dá)不到預(yù)置壓力，呈持續(xù)吸氣狀態(tài)。患者氣流太大，透不過氣，不能切換為呼氣，難以忍受。所以面罩漏氣稍多，氣流過大，實(shí)際潮氣量不大，不利CO2排出，感呼吸困難。（四）支氣管痙攣者，吸入器管道串入儲(chǔ)霧器或射流噴霧器作定量或霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑（2激動(dòng)劑和膽堿能阻止劑，糖皮質(zhì)激素）進(jìn)行機(jī)械通氣，維持呼吸道的通暢。（五）在使用呼吸機(jī)前，最好只用簡易呼吸器跟隨患者頻率作較高氧濃度輔助呼吸，逐增加潮氣量，改善患者PaO2、CO2潴留和pH。從中了解其呼吸病理生理，來預(yù)置呼吸機(jī)通氣模式和各種參數(shù)（PImax、VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。換上呼吸機(jī)，監(jiān)測(cè)患者呼吸循環(huán)情況，逐調(diào)節(jié)參數(shù)。直至患者無輔助呼吸肌活動(dòng)、胸腹呼吸協(xié)調(diào)、呼吸頻率、節(jié)律和脈率血壓平穩(wěn)。設(shè)定的PSV、PEEP和FiO2的條件下，VT、f和PSaO2（90-95%）無大變化，20分鐘后，測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯贀?jù)結(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。以后隨病情變化而定，這樣才能做到個(gè)體化的有效機(jī)械通氣。

（六）監(jiān)鼓護(hù)臨床參榜數(shù)主觀反映鑼：呼吸轟困難、舒點(diǎn)適度、神槍志客觀反應(yīng)染：F、HR、輔助堡呼吸肌凳的應(yīng)用可能的鴿并發(fā)癥股：腹部另、面部中斷無舌創(chuàng)機(jī)械愈通氣的笛標(biāo)準(zhǔn)不舒適琴或疼痛略，不能穿耐受面疤罩不能改善寧氣體交換選或呼吸困除難需要?dú)夤芄懿骞芊紒硖幚黼A分泌物釘或保護(hù)靠氣道血流動(dòng)下力學(xué)不氣穩(wěn)定心電圖不背穩(wěn)定，有萍心肌缺血觀或顯著室風(fēng)性心律失葵常嗜睡或煩娃躁不安，上治療30會(huì)分鐘無改墨善。機(jī)械通氣顯調(diào)節(jié)原則疾病患坐者的壓踢力－容畏積曲線識(shí)（P－V）VA與PACO2（PaCO2）關(guān)系曲線Ppeak－Ppaus租e血紅蛋白放氧解離曲能線PaO2>60擺mmH溪gSaO2>90%PEE追P與PEE妄Pi壓力－極V曲線VA與PACO2曲線機(jī)械通氣懼病人PEE墾Pi的發(fā)生率美和壓力范蒜圍診斷病例數(shù)發(fā)生率（％）PEEPi范圍cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纖維化11/1（100）11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水腫108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病導(dǎo)致急性呼吸衰竭者呼吸機(jī)享性能的遮不斷完撐善（通口氣模式年、同步籍性能）機(jī)械通氣訂連接方式餃的改進(jìn)醫(yī)務(wù)人恰員掌握婚患者疾替病的病慈理、病立理生理刪變化，軍合理應(yīng)童用機(jī)械竹通氣。通氣方縱式不斷悄優(yōu)化1.控制通氣虎（CV）2.輔助通甘氣（AV）3.輔助控制勁通氣（A/C播V）4.持續(xù)氣但道內(nèi)壓么（CPA暑P）5.間歇性停指令通守氣（IMV）和同步間帆歇性指令通氣（SIMV撒）6.壓力支持跡通氣（PSV序）PSV舟＋PE縮慧EP＋定SIM裁V水(Bi嚇-PA含P終S婦/T半30c粘mH2O)8.雙水平氣擴(kuò)道正壓通冒氣（Bi-C員PAP）Bi-P貸AP+P遠(yuǎn)SVBiPA希P的特點(diǎn)可減少通表氣損傷和饒氣壓傷減少對(duì)血綿流動(dòng)力學(xué)制的影響改善氣體配交換功能減少鎮(zhèn)靜冠劑用量病人舒被適便于停丑機(jī)易使用觸發(fā)靈拜敏度呼吸機(jī)壓什力流量傳萄感器靈敏醉度不斷提沿高。流量自動(dòng)素追蹤(auto終tra縱ck)觸發(fā)BiP存AP有漏氣嗎補(bǔ)償,梳易及時(shí)乒達(dá)到預(yù)悲置的壓版力,有由利于吸很氣向呼斥氣切換鍵.影響同訴步的因紐奉素呼吸阻弱力春肺彈灶性阻力秧，氣道陷阻力，PEEP榴i（阻力時(shí)間商）虛人工氣道厲和聯(lián)接管礦路阻力觸發(fā)靈溜敏度卡觸發(fā)牲時(shí)間延遲阻德力插信號(hào)鑰采集，嚇處理，弊傳導(dǎo)，許按需閥批開放（延遲都時(shí)間）機(jī)械通氣波連接的密倉閉性呼吸機(jī)掏與呼吸腳系統(tǒng)必級(jí)須密閉建立氣道替口與肺泡刷壓力差確保良好牧同步和有緣瑞效的通氣般換氣。COP嗚D呼衰機(jī)們械通氣COP復(fù)D呼衰穗機(jī)械通倦氣氧療COP閃D缺氧原因Raw掙VA/QA失調(diào)缺氧＋治低FiO2DLCOCOP副D使廣泛肺課實(shí)變、不同張或肺泡哥萎縮，PAP、Qs/QT缺氧+系較高FiO2COP扮D顧壓力－船V曲線COPD稿流量－櫻容積關(guān)系Raw、滔P－V特點(diǎn)較低吸入意流量較大VT緩解期波慢而深警呼吸VD/VT,飄VA,COP專D急性樹呼衰Raw，F(xiàn)RC，RV錦/TLC桑，喘W你，吸肌疲客勞呼吸中剛樞對(duì)缺O(jiān)2和CO2潴留的返敏感性石反應(yīng)性P0.1,淺快呼耀吸VD/VT，點(diǎn)VA尸，PACO2VA與PACO2曲線COP舟D患者儉的PS攻V值調(diào)姨節(jié)據(jù)Raw，菜CL和VA需求調(diào)病節(jié)PSV從10猛15敵20<3召0cmH2O監(jiān)測(cè)VT，胸腹幅度初和f明顯輔助和呼吸肌活窄動(dòng)，PSV偏小自主呼警吸存在程，不會(huì)卻有明顯VA過度通咱氣監(jiān)測(cè)pH星7.3浮5－7.寨45－<吐7.48首次面倚罩機(jī)械刷通氣監(jiān)父測(cè)赴?－攜2h（4粒h）COP培D患者的PEE芒Pi的調(diào)節(jié)COP纖D急性發(fā)作秤的PEEPi4-8.碼9cmH2O，X7c號(hào)mH2OPEEP屋<75%歇PEE廢PiPEEP獻(xiàn)3-錯(cuò)5cmH2OPEEP浙>7或8cmH2O，P車aCO2，CI，BP由DO2，影響組毫織氧供講。COP廢D患者挑機(jī)械通反氣免肺泡動(dòng)駝態(tài)性充氣PSV位（15貿(mào)-30隙)＋PEE屠P（3咬-5c加mH2O）PSV筐＋PEE糕P＋呼吸興貫奮劑（SAS仔）PSV＋SIM韻V＋PEE弄P（儉3-5偏cmH2O）A/C弦＋PEE穩(wěn)P（況3-5開cmH2O）COPD軟患者機(jī)械魯通氣的吸棒入療法2激動(dòng)劑膽堿能倦阻止劑染（MDI儲(chǔ)霧器）汗或霧化吸遵入MV＋糖皮質(zhì)率激素祛痰劑霧姓化吸入面罩機(jī)協(xié)械通氣迎使用時(shí)仙間急性期育與人工包氣道相汽同，2伏4h應(yīng)用人工氣道華拔除，即叉換面罩MV（濫24h特）撤機(jī)，勢(shì)白天間嚷斷，整救晚使用II呼衰緩解地期，整晚邪使用，白現(xiàn)天間斷。機(jī)械通介氣治療墓危重哮甜喘呼吸幕衰竭哮喘發(fā)但作的力脊學(xué)特點(diǎn)氣道阻哨力↑肺過度花充氣、FRC歷↑、TL守C↑PEEP仆i↑P-V曲線平亭坦段氣道阻尋力增加你的后果肺過度鎖充氣FRC耳↑氣體分弄布不勻壓力分花布不勻血流分布若不勻通氣與壺血流比區(qū)例失調(diào)危重哮熄喘診斷宅依據(jù)深快→淺燥弱性呼吸時(shí)困難前弓位、最胸廓膨隆輔助呼脆吸肌參豎與活動(dòng)比（三凹鞠癥）胸腹矛盾鐮呼吸哮鳴音由獵強(qiáng)→弱→充消失發(fā)紺、耗精神神廳志障礙PaO2<60m碌mHg，眾SaO2<90%PaC待O2由低→偏智高→>5菠0mmHgpH↑>7.愚45→紛pH↓→<7.井25→燙6.8（心跳停借搏）危重哮喘靜機(jī)械通章氣指征經(jīng)積極治鼓療，病情籃加重PaO2<50言～60碑mmH辱gPaC傳O2>40～狼45mm娘HgpH<橋7.3羨5P-V曲線高位痕平坦段的奶特點(diǎn)單位容積屋增加，壓舅力顯著↑↑肺損傷機(jī)勿會(huì)↑↑循環(huán)功能穩(wěn)受抑避免大VT機(jī)械通氣VT↓、VE↓、VA↓、PAO2↓、PACO2↑突發(fā)性映危重哮焦喘治療廣泛支氣驚管痙攣支氣管心擴(kuò)張劑殼、激素急性↓↓PaO2高濃度訓(xùn)氧窒息急性↑↑PaC票O(jiān)2機(jī)械通氣pH↓↓<7川.25茶～6.寸8補(bǔ)堿劑神志改示變、呼緣瑞吸心臟燥驟停心肺復(fù)蘇腦損害（潑植物人）面罩輔蛛助通氣湊（簡易呼吸廢器PEE拍P）使用簡便震、適合現(xiàn)激場(chǎng)搶救囊空氣歪入口處限貼滴膠爹布FiO2↑囊空氣入鵲口處裝塑布料袋供氧隨患者呼臥吸作小VT淺快庸深前慢串入儲(chǔ)霧期器或霧化懷器（2激動(dòng)劑市、膽堿能阻止兇劑、激素）5%NaH勁CO3危重哮鎖喘面罩冶機(jī)械通賀氣DHI、縣P-V曲線處平坦段PAW↑、RAW↑、靜脈血謝流↓Bi-P阿AP(P頸SV+P全EEP)延+↑FiO2IPA只P(1俊5-3臭0cm苦H2O)、E熊PAP(追3-5c完mH2O)↓VT、↓Ti/艘Te、↓氣壓傷補(bǔ)5%NaH明CO3、靜脈激素2激動(dòng)劑渡、膽堿棄能阻止累劑、激導(dǎo)素吸入PaO2↑、PaC性O(shè)2↓、pH↑后作↑VT、↓f免用鎮(zhèn)靜安眠炒劑合理應(yīng)跨用機(jī)械猾通氣治久療ＡＲ室ＤＳALI、君ARDS氏病理生理局特點(diǎn)肺水腫護(hù)，肺炎FRC，TL村C，根Raw不高，CLVA/QA失調(diào)，DLCO，QS/QTPaO2屈,SaO2醫(yī),VT痰,翻f牌,PaC勺O2,列pH況P-V曲副線P-V曲精線P－V低宣平坦段特底征肺泡周飛期性陷黎閉切變力費(fèi)的損傷間歇性分鑄流肺阻力飯?jiān)黾覣RD尤S病理堪特點(diǎn)涉（重力臣依賴性碧）50%抖實(shí)變李不瞞能通氣20%陷虧閉沾周呼期性通氣30％齊正常潔正常通陳氣實(shí)行肺開押放,肺保閣護(hù)策略肺開放(氧合)足夠PImax,使肺泡擴(kuò)張足夠PImax呼氣的PEEP(>LIP+2cmH2O)切變力減少不必要呼吸機(jī)斷離肺保護(hù)(允許PaCO2)所謂小VTBi-CPAPARD盤S機(jī)械通額氣PEEP的選擇LIP統(tǒng)（P－失V）以上１壩－２cmH2O（表面活壘性物質(zhì)晌)PEE化Pi(氣道炎贈(zèng)癥充血敏）HIP－漫LIPVTＩPＡＰmax宮－－PEE盯PPEE蠅P5課10走1家5cm瘋H2O（15師’)SaO2>90其%PEEP不影響CI，D雜O2，BP先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O重度ARDS狗VT、PImax與死亡梳率的關(guān)死系A(chǔ)RDS般(早、中）VT>70返0mlPImax<20c各mH2Of>30次/min檔PaO2,P丈aCO2，p燭H（PS欲V15投－20棵cmH2O、PE絞EP5－堪15cm席H2O）VT（ml/Kg)PImax（cmH2O）死亡率（％）ARDS6(300-360)<3031.0美國心肺血液研究所組織多中心研究12（600－720）<5039.8健康2000ml30允許高碳辮酸血癥（怨PHC）較好肺2變0-30黃%P-V陡直段甚瓦短0.5L的VT比正常沖>3-驕5倍（LVI舅)VT（0.3賺L），VE，VA，P洗aCO2，脹pH認(rèn)在維持兩正常pH與限制PImax和VT不能兼顧峽時(shí)，為減北少LVI和對(duì)循沈環(huán)抑制騾，可允潤許高PaC售O2和一定的棚酸血癥重視不綠明原因染氣急既往無撿呼吸病址史反復(fù)證實(shí)PaO2，衛(wèi)SaO2，義PaCO2,pH胸片無異雅常發(fā)現(xiàn)吸氧流量搶>5L/分，f>3疑0次面罩MV，匯PSV鋸<20棗cmH2O,VT>60棚0ml應(yīng)，裕PEE抄P5延cmH2O后PaO2，f糕減少多臟顫器功能不皺全。人工氣道失機(jī)械通氣吸入氣醒壓＞３考０Ｈ２Ｏ氣體進(jìn)榴入食道汪，胃引露起腹脹?；蚰c梗塊阻嚴(yán)重漏腹脹者面罩機(jī)市械通氣跨氧療（素１０Ｌ蝴－２０垂Ｌ／ｍ鏈ｉｎ）銜，Ｓａ宗Ｏ２＜９０－念９５％，薪改氣管插舊管ＭＶ需長期宮ＭＶ氧費(fèi)療者，螞作氣管凍切開Ｍ幸Ｖ上呼吸道信損傷，阻棗塞心源性肺驚水腫的機(jī)枕械通氣治助療肺水腫艇的常見厭因素心功能浙不全輸液過多外科手術(shù)揉后高血壓患培者胸腔負(fù)壓刮過高大氣道阻悼塞氣管插管?；蚯虚_導(dǎo)少管過細(xì)嚴(yán)重肺撲間質(zhì)病拿變胸腔抽液后負(fù)荷與促心輸出量逮的關(guān)系后負(fù)荷下灘降－心輸堅(jiān)出量增加后負(fù)荷心輸出池量胸腔負(fù)壓府顯著增大前負(fù)荷鬼基本不夫變、后廚負(fù)荷顯辛著增大心輸出野量下降肺水腫射加重氣體交換勝障礙進(jìn)一喪步加重機(jī)械通食氣的作講用－1肺泡內(nèi)壓旗增加胸腔和間嘩質(zhì)負(fù)壓下無降肺水腫校減輕改善氣良體交換機(jī)械通筋氣