抗癲癇藥與抗驚厥藥

癲癇屬神經(jīng)科常見疾病，發(fā)病率較高；多種原因所致大腦某些神經(jīng)細(xì)胞群異常放電，向周圍擴(kuò)散，引起臨床癥狀發(fā)作。表現(xiàn)：突發(fā)、短暫、反復(fù)發(fā)作（運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、精神等腦功能紊亂）原發(fā)性：（病因未明）稱“真性”或“特發(fā)性”或“隱原性”繼發(fā)性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷等 所致。腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區(qū)域大小，決定臨床發(fā)作類型及癥狀輕重。（如圖所示）

正常腦細(xì)胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩(wěn)定膜、抑制放電擴(kuò)散（主要的）癲癇分類：較復(fù)雜，尚未一致 一、大發(fā)作（全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作）二、小發(fā)作（失神性發(fā)作）（全身非驚厥性發(fā)作） 三、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（復(fù)雜部分性發(fā)作）四、局限性發(fā)作（單純部分性發(fā)作）五、自主神經(jīng)性發(fā)作六、癲癇持續(xù)狀態(tài)七、混合型苯妥英鈉乙琥胺卡馬西平卡馬西平苯妥英鈉靜注安定丙戊酸鈉抗癲癇藥

抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發(fā)展較慢，自1912年發(fā)現(xiàn)苯巴比妥后，直到1938年才發(fā)現(xiàn)苯妥英。兩種傳統(tǒng)藥物一直應(yīng)用至今。1964年發(fā)現(xiàn)了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對(duì)癥治療水平。苯妥英納(phenytoinsodium；又名大侖丁，dilantin)作用特點(diǎn)：1、起效慢，一次給藥后約12小時(shí)血漿達(dá)峰濃度，連續(xù)服用的治療量6~10天達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃。2、個(gè)體差異大，吸收慢且不規(guī)則，制劑生物利用度顯著不同。有條件最好在臨床藥物監(jiān)控下給藥，劑量個(gè)體化。3、在治療量下，不產(chǎn)生中樞抑制（與巴比妥類不同），過量可致興奮，治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。4、不影響智力發(fā)育。作用機(jī)理：1、膜穩(wěn)定作用（各種組織可興奮膜：如中樞、外周神經(jīng)元、心肌細(xì)胞）。阻止病灶放電向正常組織擴(kuò)散（阻滯Na+通道，抑制Na+內(nèi)流）2、增強(qiáng)中樞GABA功能（抑制GABA再攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生等）臨床應(yīng)用：1、抗癲癇大發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作效好（首選），小發(fā)作無效（由于興奮小腦，可誘發(fā)）2、治療外周神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、舌咽神經(jīng)痛（機(jī)理、膜穩(wěn)定作用）3、抗心律失常室性，特別是強(qiáng)心苷中毒（首選）。不良反應(yīng)及注意：1、局部刺激胃腸道反應(yīng)，靜注可致靜脈炎（少用）。2、齒齦增生久用常見膠原代謝障礙，引起結(jié)締組織增生所致。3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)主要小腦前庭功能障礙（眼球震顫、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等）停藥3~6個(gè)月可消退。4、過敏反應(yīng)粒細(xì)胞↓，血小板↓，再障，肝功能損害。5、妊娠禁用（致畸）藥物相互作用：本品血漿蛋白結(jié)合率高（90%），肝藥酶誘導(dǎo)作用，可與其他藥物產(chǎn)生相互作用（如保泰松、避孕藥、糖皮質(zhì)激素、雙香豆素等）?？R西平（Carbamazepine），又名酰胺咪嗉作用特點(diǎn)：30年前開始用于治療三叉神經(jīng)痛，20年前在歐美開始用于治療癲癇。多年臨床應(yīng)用證明，卡馬西平是一種有效的廣譜抗癲癇藥。對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，大發(fā)作效好（首選之一），對(duì)小發(fā)作效差。對(duì)鋰鹽無效的躁狂癥有效，對(duì)中樞性疼痛癥（三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛）其療效優(yōu)于苯妥英納。作用機(jī)制：與苯妥類鈉相似，治療濃度阻滯Na+、Ca++通透性，提高放電興奮閾值，也可阻止放電擴(kuò)散，提高腦內(nèi)GABA濃度增強(qiáng)其抑制。不良反應(yīng)：頭昏、眩暈、眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，但本品治療濃度與中毒濃度較接近，甚至重疊。嚴(yán)重不良反應(yīng)，有骨髓抑制、過敏反應(yīng)（肝損傷）、心律失常等。有條件監(jiān)測血濃，調(diào)整劑量。苯巴比妥和撲米酮苯巴比妥由于化構(gòu)含有苯基，選擇性作用大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)而具有抗癲癇作用。對(duì)大發(fā)作效好，可作首選藥之一，對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，部分發(fā)作有效，但對(duì)小發(fā)作無效。本品中樞抑制作用較強(qiáng)，不作長期維持用藥。撲米酮（primidone）中間代謝產(chǎn)物有苯巴比妥、苯乙基丙二酰胺，三者都具抗癲癇活性。臨床主要用于不能耐受苯妥英鈉或苯巴比妥的大發(fā)作，對(duì)小發(fā)作無效。乙琥胺（ethosuximide）小發(fā)作首選藥，對(duì)其他癲癇無效，主要不良反應(yīng)：粒細(xì)胞↓丙戊酸鈉（SodiumValproate）屬廣譜類抗癲癇藥，尤對(duì)小發(fā)作效好，但因有肝毒性，不作首選。

機(jī)制：抑制GABA代謝，增強(qiáng)GABA功能。不良反應(yīng)：可致肝損傷，SGPT↑，注意查肝功能， 致畸。苯二氮卓類地西泮癲癇持久狀態(tài)首選（iv）。硝西泮(nitrazepam)

氯硝西泮（clonazepam）主要用于小發(fā)作，但引起嗜睡，不作首選抗癲癇藥物應(yīng)用的一般原則

一、正確選藥正確選藥來源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）

大發(fā)作苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮首選（iv）精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作卡馬西平、苯妥英鈉等

小發(fā)作乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等。二、長期、規(guī)律用藥抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對(duì)癥治療，用藥時(shí)可控制癥狀，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，甚至惡化，導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。一般說，大發(fā)作減藥過程至少需要1年，失神性發(fā)作6個(gè)月，有少數(shù)病人需終身用藥，要長期規(guī)律服藥，以保證有效藥物濃度。三、劑量個(gè)體化抗癲癇藥物的有效劑量個(gè)體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發(fā)作而無毒性反應(yīng)為止。在急診情況下，開始可用負(fù)荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數(shù)日才能達(dá)穩(wěn)態(tài)血濃，故增量不宜太急。根據(jù)血藥濃度和臨床指征每隔1周調(diào)整一次劑量。四、關(guān)于停藥換藥癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。五、關(guān)于毒副作用大多數(shù)抗癲癇藥物在長期應(yīng)用中，可致粒細(xì)胞減少，注意定期查血相，有少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認(rèn)真觀察，及時(shí)處理。抗驚厥藥驚厥是各種原因引起的中樞過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮（小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、藥物中毒等）

常用藥物：巴比妥類、水合氯醛、地西洋（iv）注射硫酸鎂（magnesiumsulfate）

特點(diǎn)：給藥途徑不同，作用性質(zhì)、用途不同。1．口服下瀉利膽瀉藥（驅(qū)蟲、排毒），十二指腸膽汁引流2．注射抗驚厥、降壓主要用于產(chǎn)前子癇等驚厥機(jī)理：①M(fèi)g++對(duì)抗Ca++肌松 ②中樞作用 注意：①嚴(yán)格掌握劑量（滴注速度） ②嚴(yán)密觀察病人反應(yīng)（呼吸、循環(huán)、肌張力、中樞反應(yīng)等） ③備用Ca++劑搶救3．局部外用50%高滲溶