XXX區(qū)一級醫(yī)院評審

--管理組評審要點

評審要點第一部分醫(yī)院管理醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制人力資源管理醫(yī)療和護(hù)理管理財務(wù)管理評審要點第二部分病人服務(wù)病人服務(wù)貫徹《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》維護(hù)病人的合法權(quán)益提供連貫醫(yī)療服務(wù)、建立合理醫(yī)療服務(wù)流程，為所服務(wù)的人群提供“便捷、舒適、溫馨”的服務(wù)評審實施方式查閱文件資料案例考核實地考查問卷調(diào)查

查閱文件資料醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)框架圖各職能部門職責(zé)、權(quán)限醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃可行性、員工知曉程度質(zhì)量、安全、服務(wù)在計劃中的位置重點是近一年年度計劃的落實情況

查閱文件資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證重點查閱許可診療科目與開展科目是否相符開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入資料職代會記錄（民主管理、院務(wù)公開、尤其是重大決策）

查閱文件資料財會人員上崗資格證、培訓(xùn)證財會人員崗位紀(jì)律教育考核記錄上年度財務(wù)報表審核文件大額資金使用審批程序

查閱文件資料資產(chǎn)評估出示會計事務(wù)所或上級審計部門的資產(chǎn)評估報告（無上述資料）則

隨機(jī)抽查5—10項固定資產(chǎn)（參照醫(yī)院準(zhǔn)入時大型儀器設(shè)備申報表）的使用年限、計量與防護(hù)（放射器材）是否合格

查閱文件資料國有資產(chǎn)管理（出租診室床位為不符合“依法執(zhí)業(yè)”）**如果出現(xiàn)下述情況均須出示衛(wèi)生局認(rèn)可備案文件，同時出示人員資質(zhì)證書、執(zhí)業(yè)許可證以及非醫(yī)療項目的工商批文從事醫(yī)療技術(shù)合作項目--從事非醫(yī)療項目

查閱文件資料

成本核算單位前一年財務(wù)分析報告如果未實行成本核算，可空項不查醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院清單制度醫(yī)保部門檢查意見與整改措施

查閱文件資料衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理制度（外聘人員、引進(jìn)人才、調(diào)入人員、新畢業(yè)人員等）隨機(jī)抽查6—8個科室人員執(zhí)業(yè)資格證醫(yī)：醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證護(hù)：護(hù)士執(zhí)業(yè)證書（須注冊）技：符合相關(guān)專業(yè)

查閱文件資料

醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)人的任職資格、業(yè)績考核評估機(jī)制（出示述職考評結(jié)果）專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)崗位的任職資格、考核評估機(jī)制

查閱文件資料

醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)措施、目前結(jié)構(gòu)比例是否滿足三級查房、護(hù)士配置是否滿足需要人員緊急替代制度與程序重點了解急診、夜間、節(jié)假日人員基本情況調(diào)查表（人員、床位使用等情況）

查閱文件資料院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室醫(yī)療護(hù)理主要負(fù)責(zé)人接受管理、法律知識的培訓(xùn)制度、計劃與實施（查閱2003年記錄）專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度三基訓(xùn)練記錄與評估外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修及其他培訓(xùn)記錄科研項目、發(fā)表論文的備案資料

查閱文件資料醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案出示相應(yīng)制度（督促檢查、投訴管理中投訴與處理辦法、責(zé)任人、記錄、改進(jìn)措施等）對員工進(jìn)行宣教的各種形式的記錄

查閱文件資料手術(shù)輸血質(zhì)量管理制度危重病人訪視制度與記錄定期對急診科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查記錄（急診病歷書寫、處置是否合理、及時等）

查閱文件資料信息質(zhì)量安全保障組織兼職或?qū)Ｂ氊?zé)任人病案病歷資料、統(tǒng)計信息、重要文檔的管理保障措施、督查整改情況維護(hù)病人權(quán)益（隱私權(quán)、知情權(quán)、同意權(quán)），在連貫醫(yī)療服務(wù)中及時獲取信息的保障措施

案例考隆核考核評悅價醫(yī)院羞組織機(jī)騾構(gòu)設(shè)置甘的合理框性、高樹效性舉例：“獅處理群體蟻食物中毒勾等突發(fā)事準(zhǔn)件的運作奮情況”重點考罵核面對稿異常信曬息的應(yīng)周急反應(yīng)脫能力案例考核質(zhì)量安假全管理舅信息的怨傳遞是俯否暢通上傳下劣達(dá)、下艱情匯報蓄的路徑已是否高禍效、合向理是否突四出團(tuán)隊烏精神是否突菊出為臨轉(zhuǎn)床與病夜人服務(wù)戰(zhàn)的理念組織機(jī)酒構(gòu)的作脹用在質(zhì)協(xié)量安全慌管理中迅是否突似出體現(xiàn)實地考查院領(lǐng)導(dǎo)純對現(xiàn)有需與執(zhí)業(yè)總相關(guān)的筐重點法難律、法竹規(guī)、規(guī)析章的知匪曉程度島（問談的分方式）舉例：“頑您在醫(yī)院近管理中重波點抓哪幾備方面的工芒作？”“市、秤區(qū)衛(wèi)生悠局對這障幾項工倍作有哪逃些要求恥；新出焰臺那些液重要的蠢政策、法方針？連相關(guān)重隸要文件朝是以什謙麼方式塔傳達(dá)、裂落實的夫？”突出“依仍法執(zhí)業(yè)”莫“質(zhì)量、團(tuán)安全、服激務(wù)的持續(xù)顫改進(jìn)”“招兩級預(yù)案聾的落實”實地考查維護(hù)病孔人合法憐權(quán)益-鎮(zhèn)--詢我問醫(yī)生怕、護(hù)士片、病人遣是否知狐曉病人鴨的權(quán)利掠（主要終是知情品權(quán)、隱厲私權(quán)、臉同意權(quán)括）與4名尊住院醫(yī)棟師座談機(jī)了解5出年住院竭醫(yī)師培檔訓(xùn)情況員工、病蟻人滿意度迫調(diào)查樣本量鬧各30瞎人實地考查潑—病人服島務(wù)流程門診病疲人就診劇流程急診病人臘就診流程病房診療蛙情況實地考駁查—門童診大廳（喜咨詢臺鼠導(dǎo)醫(yī)功登能、宣善教功能積）—掛號室窩服務(wù)人紹員導(dǎo)醫(yī)薦能力、緒服務(wù)態(tài)浮度--子-候診倉環(huán)境（笛候診椅胳、宣教伍措施、簡方便病足人飲水及、標(biāo)識貼、候診戴時間）柏---甩診室醫(yī)歲生資格夫（出診避醫(yī)生佩館戴標(biāo)牌劫、服務(wù)聞態(tài)度、攝診療流鉤程是否雪規(guī)范）網(wǎng)---察劃價取累藥方便甘、藥物膨服用方字法標(biāo)注劣是否清贊楚、劃希價時間情長短、譽藥房人幼員對服唉藥、煎儀藥方法肥的講解兵---季病人滿堅意度調(diào)根查--漸-查閱共意見箱砌的反饋材改進(jìn)措皆施實地考棒查—急捐診搶救通灑道是否啦暢通呼叫信息枕是否快捷輔助科室咐服務(wù)是否扇方便病人診療是否截規(guī)范、及子時實地考尋查—病脹房主要是章檢查維泄護(hù)病人尾合法權(quán)采益事宜峰：醫(yī)護(hù)人員架對病人同電意權(quán)、隱志私權(quán)、知裂情權(quán)