神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理病史采集原則及注意事項(xiàng)第一頁，共31頁。病史采集的重要性完整準(zhǔn)確的病史采集是神經(jīng)系統(tǒng)疾病正確診斷與科學(xué)護(hù)理的關(guān)鍵，屬于護(hù)理評(píng)估的范疇，全面的收集資料和身體評(píng)估有助于臨床診斷，有助于實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)，是目前護(hù)理教育和臨床實(shí)踐中的重要內(nèi)容。許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病并無異常的體征和實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，確切的病史是診斷的主要依據(jù)，甚至是唯一的依據(jù)。第二頁，共31頁。病史采集概念

病史采集又稱問診，是發(fā)生在護(hù)士與患者之間的目的明確而有序的交談過程。目的是獲取有關(guān)患者的身體狀況，健康觀念以及與疾病相關(guān)的信息，為體格檢查的重點(diǎn)及護(hù)理診斷推理提供基礎(chǔ)和線索。第三頁，共31頁。護(hù)理病史采集原則與技巧1、環(huán)境安靜，舒適、具有私密性，氛圍寬松和諧。2、自我介紹，說明目的，態(tài)度和藹、耐心、尊重患者，不使用責(zé)備語言。3、盡可能讓患者自己陳述疾病的主要痛苦和經(jīng)過。4、系統(tǒng)完整有序，盡量不要中途打斷，陽性體征要記錄，重要的陰性體征不能忽視。第四頁，共31頁。護(hù)理病史采集原則與技巧5、重點(diǎn)突出，圍繞主訴提問。6、避免暗示及誘導(dǎo)性提問，盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，要善于引導(dǎo)患者按時(shí)間順序講述。7、對(duì)昏迷或者智能、語言等障礙不能自己陳述病情的患者，讓患者家屬或陪護(hù)陳述。8、總結(jié)要點(diǎn)，對(duì)疑問、矛盾內(nèi)容要與患者進(jìn)一步核實(shí)。第五頁，共31頁。護(hù)理病史采集的注意事項(xiàng)

系統(tǒng)完整客觀真實(shí)重點(diǎn)突出避免暗示分析歸納第六頁，共31頁。病史采集內(nèi)容主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史心理社會(huì)狀況第七頁，共31頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史是主訴的延伸誘因和前驅(qū)癥狀癥狀發(fā)生和演變的過程伴隨癥狀診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過一般情況：飲食、睡眠、二便、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、體重。第八頁，共31頁。主訴1、主訴指患者本次就診的主要原因，是患者在疾病過程中感受最痛苦的部分包括主要癥狀、體征、持續(xù)時(shí)間。2、主訴是疾病定位診斷和定性診斷的第一線索。第九頁，共31頁。現(xiàn)病史NS疾病常見癥狀頭痛疼痛眩暈視力障礙癱瘓抽搐睡眠障礙第十頁，共31頁。部位發(fā)生形式性質(zhì)加重因素程度伴隨癥狀先兆癥狀舉例：常見癥狀的問診（頭痛）第十一頁，共31頁。既往史頭部外傷、手術(shù)史腫瘤史感染病史內(nèi)科疾病史頸椎病和腰椎管狹窄病史過敏及中毒史第十二頁，共31頁。個(gè)人史女性：月經(jīng)史、婚育史兒童：圍產(chǎn)期、疫苗接種、生長(zhǎng)發(fā)育狀況其他：化學(xué)物質(zhì)、煙酒嗜好、吸毒、藥物濫用、冶游史、應(yīng)激事件第十三頁，共31頁。出生地居住地文化程度、職業(yè)基本內(nèi)容：是否到過疫區(qū)生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)左右利手個(gè)人史第十四頁，共31頁。家族史神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生在家族中，應(yīng)考慮到遺傳病的可能。發(fā)現(xiàn)遺傳病后，應(yīng)繪制家系圖譜，供臨床參考。第十五頁，共31頁。心理社會(huì)狀況對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解性格特征家庭組成文化背景人際關(guān)系醫(yī)療費(fèi)用家屬支持第十六頁，共31頁。一般檢查2、瞳孔：大小、形狀、反射、位置、邊緣臨床意義第十七頁，共31頁。一般檢查1、生命體征體溫脈搏呼吸血壓第十八頁，共31頁。意識(shí)障礙檢查意識(shí)障礙是個(gè)體對(duì)外界環(huán)境、自身狀況以及他們相互聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面。第十九頁，共31頁。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙嗜睡：病理性思睡，睡眠狀態(tài)過度延長(zhǎng)?；杷罕仁人潭壬畹囊庾R(shí)障礙?；杳裕阂庾R(shí)完全喪失，無自發(fā)睜眼、缺乏覺醒和睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。分：淺、中、深昏迷。第二十頁，共31頁。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)模糊譫妄狀態(tài)第二十一頁，共31頁。以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙朦朧狀態(tài)：范圍縮小。多見于癲癇、癔癥。漫游性自動(dòng)癥：意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式。以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)。常見于癲癇、癔癥、也見于急性應(yīng)激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。第二十二頁，共31頁。特殊類型的意識(shí)障礙最低意識(shí)狀態(tài)：嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式。去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：大腦皮質(zhì)廣泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)功能存在。植物狀態(tài)：第二十三頁，共31頁。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查肌張力：肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度和被運(yùn)動(dòng)時(shí)遇到的阻力。肌力：受試者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉產(chǎn)生的收縮力。分6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓；1級(jí)：肌肉可收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作；2級(jí)：肢體在床面平行移動(dòng)；3級(jí)：肢體能抬離床面，不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能做抗阻力的活動(dòng)，但比正常差；5級(jí)：正常肌力。第二十四頁，共31頁。皮膚與粘膜檢查皮膚粘膜完整度、顏色、溫度、質(zhì)地、清潔度、有無破損、水腫、皮疹、水皰或結(jié)節(jié)。第二十五頁，共31頁。皮膚與粘膜黃染：肝昏迷、藥物中毒發(fā)紺：心肺疾患蒼白：休克、貧血、低血糖潮紅：高熱、阿托品類藥、乙醇櫻紅色：一氧化碳中毒面部黃色瘤：結(jié)節(jié)硬化病第二十六頁，共31頁。發(fā)育和體型發(fā)育的判斷：身材矮小線粒體腦肌病某些遺傳代謝病第二十七頁，共31頁。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)檢查方法：評(píng)估：消瘦惡病質(zhì)肥胖第二十八頁，共31頁。姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)：舉止的狀態(tài)步態(tài)：行走時(shí)