認(rèn)識帕金森氏病的非運(yùn)動癥狀第一頁，共34頁。帕金森氏病的典型癥狀靜止性震顫運(yùn)動遲緩肌強(qiáng)直姿勢步態(tài)障礙帕金森氏病經(jīng)典的四大運(yùn)動癥狀第二頁，共34頁。PD的非運(yùn)動癥狀一直以來人們普遍認(rèn)為PD只累及運(yùn)動功能，然而,近年來隨著人們對該疾病的更多認(rèn)識和了解,越來越多的PD的非運(yùn)動癥狀(non-motorsymptoms,NMS)被人們所關(guān)注。非運(yùn)動癥狀(NMS)是一類不直接影響運(yùn)動功能的癥狀，包括感覺障礙、睡眠障礙、精神、認(rèn)知功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙等。第三頁，共34頁。PD非運(yùn)動癥狀的認(rèn)識過程1817年JamesParkinson對PD的最早描述“thesensesandintellectremainuninjured”2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國際運(yùn)動障礙學(xué)會發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動癥狀

2006年4月：美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學(xué)會“PD非運(yùn)動癥狀的治療指南”第四頁，共34頁。PD非運(yùn)動癥狀基本情況發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項以上的非運(yùn)動癥狀——25%的患者具有四項以上的非運(yùn)動癥狀——21%的PD患者以非運(yùn)動癥狀起病識別率低——62%的非運(yùn)動癥狀沒有報告影響生活質(zhì)量——非運(yùn)動癥狀對生活質(zhì)量有顯著的影響，可能超過運(yùn)動癥狀治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對部分非運(yùn)動癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動癥狀——有關(guān)非運(yùn)動癥狀治療的RCT證據(jù)相對較少第五頁，共34頁。PD非運(yùn)動癥狀的病理基礎(chǔ)原發(fā)性非運(yùn)動性癥狀黑質(zhì)和紋狀體結(jié)構(gòu)之外的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)的直接或間接受損所致。繼發(fā)性非運(yùn)動性癥狀抗帕金森病藥物的不良反應(yīng)所引起。6第六頁，共34頁。HeikoBraak（2003年）假說PD發(fā)病模式前運(yùn)動障礙期：1期（運(yùn)動前期）：(IX,X運(yùn)動神經(jīng)背核、前嗅核,嗅球)嗅覺2期（運(yùn)動前期）：(延髓和橋腦被蓋)睡眠，頭痛，運(yùn)動減少運(yùn)動障礙期：3期（運(yùn)動前期）：(中腦:黑質(zhì)致密部致密部)色覺，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼4期：四主癥運(yùn)動－精神障礙期：5期：(新皮層)運(yùn)動波動，頻發(fā)疲勞6期：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀非運(yùn)動癥狀的病理生理機(jī)制第七頁，共34頁。PD主要非運(yùn)動癥狀分類一、感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛二、睡眠障礙：入睡困難、睡眠維持困難、日間過度睡眠，不寧腿綜合征三、神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀四、自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、少汗副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿第八頁，共34頁。一、感覺障礙嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價值2006年美國ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”：

嗅覺功能檢測可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征第九頁，共34頁。一、感覺障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點(diǎn)：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛與癥狀波動相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動癥、痛性肌張力障礙。PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用第十頁，共34頁。二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化）日間過度嗜睡不寧腿綜合征（RestlessLegsSyndrome，RLS）快速眼球運(yùn)動睡眠行為障礙（REMsleepbehaviordisorderRBD）第十一頁，共34頁。入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD癥狀有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑與異動癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時間：——司來吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點(diǎn)前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙第十二頁，共34頁。日間過度嗜睡(EDS)發(fā)生機(jī)制：——部分是夜間失眠的補(bǔ)償——部分與藥物有關(guān)——部分與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)治療：——停用對睡眠有影響的藥物——鼓勵患者增加活動——養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙第十三頁，共34頁。不寧腿綜合癥(RLS)：發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點(diǎn)——強(qiáng)烈的活動下肢的沖動、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重——活動后癥狀緩解——夜間癥狀加重治療——首選多巴胺受體激動劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙第十四頁，共34頁。REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動的夢境，伴肢體活動,常出現(xiàn)夜間亂喊、拳打腳踢現(xiàn)象，容易墜床跌傷，或者打傷同床入眠的配偶發(fā)生率：約為1/3，可先于運(yùn)動癥狀出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物

(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體激動劑可能有效二、睡眠障礙第十五頁，共34頁。三、精神癥狀精神障礙抑郁焦慮精神癥狀認(rèn)知功能障礙第十六頁，共34頁。

1、抑郁發(fā)生率：約10-45%，可高達(dá)76%，這種抑郁是一種平淡性抑郁，無欲無求。治療：三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁癥狀（ANN指南，C級）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥最佳抗PD治療，普拉克索是當(dāng)前改善PD伴發(fā)抑郁證據(jù)最強(qiáng)的藥物三、精神癥狀第十七頁，共34頁。

2、焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運(yùn)動癥狀波動關(guān)系密切，66%的癥狀波動患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”期治療——“關(guān)”期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀三、精神癥狀第十八頁，共34頁。3、情感淡漠癥狀特點(diǎn)——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體激動劑三、精神癥狀第十九頁，共34頁。三、精神癥狀4、精神障礙臨床表現(xiàn)：發(fā)生率約40%，最突出的癥狀是幻覺和妄想。以視幻覺多件，常為人物、動物等非恐怖的影像。而妄想：以懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財物為主題的多見。發(fā)病機(jī)制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙第二十頁，共34頁。三、精神癥狀4、精神障礙一般治療：控制誘因、減少多藥合用、減少抗PD藥物劑量。藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級推薦，應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物，可加重PD癥狀，不推薦第二十一頁，共34頁。5、帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆，患病率20-40%，為一般人群4-6倍早期認(rèn)知功能減退主要表現(xiàn)為記憶力和邏輯思維能力下降，患者會發(fā)現(xiàn)工作能力不如從前，以往能輕易記住或解決的問題，現(xiàn)在需要拿筆寫下來。隨著病情發(fā)展，認(rèn)知障礙繼續(xù)加重，伴發(fā)了一些精神癥狀，如行為異常、妄想、攪鬧家人、與以往判若兩人等，被認(rèn)為“磨人、胡攪蠻纏”，才想到是病態(tài)而就醫(yī)。三、精神癥狀第二十二頁，共34頁。5、帕金森病癡呆（PDwithDementia，PDD）PDD臨床特征運(yùn)動癥狀：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強(qiáng)直、姿勢、步態(tài)障礙者多見認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征

——執(zhí)行功能障礙、注意力下降

——視空間辨別能力減退

——言語功能、定向力相對保留精神癥狀：——視幻覺是PDD最突出癥狀

——抑郁淡漠是PDD常見情感障礙

——很少出現(xiàn)幻聽、幻嗅等三、精神癥狀第二十三頁，共34頁。認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對PDD患者，卡巴拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫（兩項2級證據(jù)）——對PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等（一項1級研究和一項2級研究）——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級)推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級)——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級)MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神癥狀第二十四頁，共34頁。1、胃腸道功能障礙2、排尿障礙3、直立性低血壓4、出汗異常5、性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙第二十五頁，共34頁。發(fā)生機(jī)制中樞機(jī)制：—迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷。外周機(jī)制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙第二十六頁，共34頁。

1、便秘發(fā)生率：約70%臨床特點(diǎn)——可能發(fā)生在運(yùn)動癥狀之前——對多巴胺能藥物反應(yīng)差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙第二十七頁，共34頁。

2、吞咽困難和流涎吞咽困難一般發(fā)生在疾病晚期，是由于唇舌、咽喉、食道括約肌運(yùn)動功能減少所致?？蓪?dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因為吞咽減少所致，可使用抗膽堿能藥物或肉毒素封閉唾液腺處理四、自主神經(jīng)功能障礙第二十八頁，共34頁。

3、排尿異常逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿，發(fā)生率：57%-83%。逼尿肌活性降低：小便起始困難、排尿延遲、漏尿癥。發(fā)生率17%-27%。四、自主神經(jīng)功能障礙第二十九頁，共34頁。

4、體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（包括左旋多巴和DR激動劑）——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙第三十頁，共34頁。

4、體位性低血壓藥物治療——米多君（管通）：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日（EFNS指南A級推薦）——氟氫可的松，增加水鈉潴留，起始劑量0.1mg/日——監(jiān)測血壓，防止出現(xiàn)臥位高血壓四、自主神經(jīng)功能障礙第三十一頁，共34頁。

5、出汗異常臨床表現(xiàn)：大部分為多汗，少數(shù)為少汗發(fā)病機(jī)制：可能與下丘腦損傷有關(guān)癥狀特點(diǎn)——