關于冠心病再血管化后麻醉前評估和準備第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月★臨床麻醉:問題與焦點◆現(xiàn)狀:PCI和CABG后接受非心臟麻醉病人日益增多!◆認識:手術醫(yī)生、病人及家屬CAD好了!

VS麻醉醫(yī)生:評估!◆焦點:☆麻醉:高危病人推遲手術!

VS外科:何時擇期手術?

☆麻醉:繼續(xù)抗血小板藥物!

VS外科:停!出血怎么辦?!

◆糾紛:心血管事件—術前評估和準備?術后藥物治療的時機?---

第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病再血管化治療:臨床與規(guī)范◆中國心血管疾病:現(xiàn)狀及治療

●心血管疾病之死亡:260萬/年—每12s就有1人被奪去生命

◎冠心病:CAD—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:★認識:冠狀動脈粥樣硬化>50%一般可以稱為CAD;<50%+臨床癥狀?★認識:動脈硬化呈慢性進展性;冠脈狹窄多伴頸、椎動脈狹窄—全身性!第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆CAD治療方式:再認識●目前治療CAD:緩解癥狀、改善生活、預防心梗和死亡◎基礎治療:藥物治療◎早期急救:溶栓◎后期治療:經(jīng)皮介入治療(PCI)+冠狀動脈搭橋術(CABG)●主要進展:PCI、CABG、溶栓—再血管化治療!◎CABG第一例:世界上公認—1964年俄國心外科醫(yī)生Kolessov☆發(fā)展:靜脈—全動脈化橋;停跳—不停跳;正中胸骨—小切口微創(chuàng)搭橋◎PCI第一例:世界上公認—1977年德裔瑞士醫(yī)生Gruentzig☆新近:藥物洗脫支架—抑制血管內(nèi)膜增生,從而有效降低狹窄率第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●目前臨床再血管化方式:PCI、CABG◎PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療◎CABG:

冠狀動脈旁路移植術—也稱作冠脈搭橋術◆CAD再血管化治療:進展◆再血管化治療:種類第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●再血管化治療適應證:啟示!

◎PCI置入標準:血管面積狹窄>75%,即血管直接狹窄>50%

◎CABG適應證:⊙左主干、三支病變、完全閉塞病變、分叉病變

⊙心功能不全、合并心臟瓣膜疾病、合并糖尿病★啟示:PCI和CABG患者曾經(jīng)的冠脈狹窄重且復雜:理應重視!

第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆再血管化治療療效:啟示●PCI術后再狹窄或血栓:流行病學◎PTCA

:3個月再狹窄率40%VS

金屬裸支架:6個月再狹窄率25%◎藥物洗脫支架:總再狹窄10%;但遠期血栓發(fā)生率高于裸支架◎支架后大部分10年內(nèi):10%再次PCI;部分病人CABG☆再狹窄發(fā)生:部分進展性<1個月;再狹窄高發(fā)期:3~6個月;1年不常見★2000年~至今:新藥洗脫支架仍有>10%再狹窄和更高的血栓發(fā)生率

第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●國外CABG術后再狹窄:流行病學

◎1年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋>95%;靜脈橋>90%

◎5年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋>90%;靜脈橋60%◎10年血管通暢率:乳內(nèi)動脈橋通暢率90%;<靜脈橋50%★提示:血管再狹窄:動脈橋>5%、靜脈橋>10%★<1個月血管再狹窄:乳內(nèi)動脈:0.5%~2%;靜脈橋2%~4%第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月★近年來“支架濫用”

—被放入多個支架—需要CABG時無處下針★美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計:PCI-130萬/年;CABG-45萬/年;中國增加趨勢?

20002007201120122013PCI(萬)1.115343946死亡率%0.340.370.320.250.26網(wǎng)絡漏報率%——

5.16.07.2*90%為ACS；*平均支架植入數(shù)1.67枚◆中國PCI治療相關數(shù)據(jù):啟示第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●現(xiàn)狀:數(shù)量—不斷增加;質(zhì)量—不斷提高!●難題:再狹窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂層、內(nèi)放射治療---●挑戰(zhàn):認識的誤區(qū)—冠心病好了?

麻醉:如何評估和準備?第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆CAD再血管化治療后:共識與現(xiàn)實◆PCI和CABG治療后:治療規(guī)范!

●規(guī)律藥物治療+生活方式改變+定期復查:規(guī)范要求◎規(guī)律藥物治療:仍然是CAD最基礎最重要的治療措施⊙目的:緩解癥狀、改變CAD進程而降低死亡率:改善預后+延長生命⊙類型:抗血小板藥物、他汀類降脂藥、ACEI和ARB、β-受體阻滯劑★再血管化治療后的核心:延續(xù)性治療—時間性的標準化治療☆四類藥物分別使再血管化后心臟危險事件:降低25%~30%☆聯(lián)合使用四種藥物:使患者總的心血管事件危險減少70%

第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙抗血小板治療:盡早、充分、持久—共識〇常用:

血栓素A2抑制劑—阿司匹林:目前的基本藥物

二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑—氯吡格雷:前體藥物

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拈抗劑—替羅非班—最強

其他:Xa因子抑制劑—利伐沙班;凝血酶抑制—達比加群酯

AHA、ESC、2013年中國專家共識〇PCI后抗血小板治療—雙聯(lián)抗血小板治療

推薦:阿司匹林+氯吡格雷:持續(xù)12個月

建議:防治氯吡格雷抵抗:PLT功能檢測—強化抗血小板治療第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月〇CABG后抗血小板治療

推薦:☆CABG后:☆術前未用阿司匹林,術后6h內(nèi)75-150mg/d—長期!☆術后24h使用氯吡格雷:持續(xù)12個月

建議:明確抗凝指征:房顫或機械瓣置入—加用抗凝藥物利伐沙班

第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月★PCI和CABG后為何抗血小板治療:強調(diào)☆PCI:○若無抗血小板藥物—極易形成血栓+無異于再次心梗

○抗血小板治療:支架貼壁、釋放藥物、血管內(nèi)皮化—仍形成血栓

☆CABG:血管吻合部位內(nèi)皮損傷+血流異?！ㄐ纬珊退ㄈ?/p>

☆面臨風險:心絞痛、心梗、心衰、猝死等心臟不良事件

AHA、ESC、2013年中國專家共識★多中心、回顧性研究—停用抗血小板治療與血栓反跳現(xiàn)象☆術后３個月:停用氯吡格雷:20％發(fā)生血栓+死亡風險顯著上升☆PCI后3-6個月:停用雙聯(lián)抗血小板藥:支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率約為2.6%★部分國家:鑒于停用抗血小板藥物風險—建議擇期手術推遲一年!

第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月★非心臟手術圍術期:抗血小板藥物治療共識—推薦

☆擇期手術盡:可能推遲至置入洗脫支架6周后☆出血風險小:單用阿司匹林者,繼續(xù)使用☆出血風險高:術前7d均停用雙聯(lián)藥物+低分子肝素替代☆特殊部位:顱腦、椎管、胸腔—停用雙聯(lián)藥物,低分子肝素替代☆缺血性卒中:繼續(xù)阿司匹林或氯吡格雷;或低分子肝素替代☆各種有創(chuàng)操作如消化道內(nèi)鏡、支氣管鏡:酌情使用阿司匹林

第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙他汀類降脂藥物治療:共識〇PCI和CABG患者應常規(guī)服用:終身服用!?〇主要作用:目前唯一可以延緩動脈粥樣化進展、穩(wěn)定粥樣斑塊藥物⊙ACEI和ARB:防治狹窄+延緩心衰—改善長期預后⊙β-受體阻滯劑:減少心律失常、心性死亡、猝死發(fā)生AHA、ESC、中國相關指南★防治狹窄藥物:降脂藥物—他汀類+ACEI和ARB—沙坦類

第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎再血管化后—生活方式的改變:共識⊙控制或改善致粥樣硬化因素:避免致高血壓、糖尿病、肥胖飲食⊙中等強度體力活動—控制體重:等張運動—散步、慢跑、游泳⊙戒煙戒酒★生活方式及高危因素控制:事關再狹窄和新狹窄形成的重要原因

第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎再血管化后—定期復查和隨訪:共識⊙PCI和CABG:僅處理狹窄面積>70％血管+沒有處理輕中度病變★再血管化:不能解決微小血管狹窄、堵塞和廣泛的動脈粥樣硬化★再血管化后:存在一定的復發(fā)率:血栓和再次狹窄⊙重點人群:〇多支冠脈病變、合并糖尿病

〇PCI和CABG后癥狀和體征改善不明顯者第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙目的:〇支架或血管橋:血栓防治

〇盡早發(fā)現(xiàn)和處理新的病情:再狹窄

〇調(diào)整:藥物劑量和副作用⊙內(nèi)容:〇術后第1、3、6、12月血糖、血脂、凝血功能;癥狀和體征

〇術后第6月CTA或冠脈造影—有無狹窄和新的冠脈病變

〇術后12個月CTA:強化藥物治療+生活習慣干預后的病變進展

AHA、ESC、中國相關指南第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月★中國麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn):PCI或CABG后感覺良好+從未復查!★CAD臨床分型的啟示:☆無癥狀性型CAD—隱匿性CAD

☆心絞痛型CAD

☆心肌梗死型CAD☆心力衰竭或心律失常型CAD☆猝死型CAD

病人甚至專科醫(yī)生:以為無癥狀或心衰或心律失常與CAD無關!

第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●PCI或CABG后:國內(nèi)現(xiàn)實◎醫(yī)生:重視適應證及操作VS不重視或無暇顧及隨訪和復查!

◎病人:重視自身感覺—CAD治愈了

VS擅自停藥!★詢證:過早停用抗血小板藥物是導致PCI或CABG后血栓最危險因素★臨床:不規(guī)范治療、復查、調(diào)整是心梗復發(fā)、心源性猝死主要原因◆再血管化后:規(guī)范與現(xiàn)實?

再血管化后評估:現(xiàn)實與挑戰(zhàn)

第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●麻醉醫(yī)師面對的現(xiàn)實:◎本應該時間性的規(guī)范治療—不規(guī)范!

◎本應該階段性復查—從未復查!

●麻醉醫(yī)師面對的挑戰(zhàn):◎短期內(nèi):全面了解和重點評估—不全面

◎短期內(nèi):調(diào)整治療和準備病人—難統(tǒng)一

第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆再血管化后:治療技術與挑戰(zhàn)?

●PCI或CABG治療與心臟相關不良事件

◎部分血管化:再血管化只是多支病變中狹窄面積>70％血管

◎復發(fā)心肌缺血:⊙血栓形成、再狹窄、慢血流或無再流等現(xiàn)象

⊙原有病變和新的疾病:新的粥樣硬化和狹窄★PCI和CABG術后約10％患者:表現(xiàn)為無癥狀的再狹窄★麻醉醫(yī)師理應:重點評估心血管狀況+全面權衡圍術期風險

第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆重點:再血管化后心血管狀況

●冠脈通暢度或再狹窄程度◎冠脈再狹窄或血栓:危險因素:⊙糖尿病、多支病變基礎疾病

⊙術前甘油三酯濃度、術前狹窄程度

⊙術后抗血小板、降脂及時、規(guī)范?

⊙是否改變生活方式:鍛煉、禁煙酒?◆心血管評估:內(nèi)容及程序

第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎冠脈再狹窄或血栓形成:臨床評估⊙<1個月復發(fā)胸悶和胸痛:應考慮支架或血管橋血栓形成⊙<6個月復發(fā)胸悶、胸痛:高度懷疑放支架或血管橋再狹窄

⊙>12個月出現(xiàn)胸悶、胸痛:多為原有病變進展或新病變而非再狹窄

☆詢證:75%心肌缺血和25%心梗病人:“靜止”—沒有胸悶、胸痛!第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎冠脈再狹窄或血栓形成:初步評估

⊙ECG:是術前評估CAD嚴重性或不穩(wěn)定性的簡便方法○ST段上移(>0.1mv):透壁性心肌缺血

○ST段下移(<0.1mv):心內(nèi)膜下心肌缺血

☆CAD病人:25%~50%12導聯(lián)心電圖正?！\斷CAD復發(fā)價值有限!第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙Holter監(jiān)測:不典型心肌缺血檢出率高—誘因和時間!○T波倒置:提示冠狀動脈機能不全—進一步檢查☆倒置T波呈明顯箭頭狀、對稱→心外膜下缺血☆Q-T間期延長☆運動后T波倒置的程度>安靜及立位時;且伴有相對緩慢的心率

○ST段分布和時間特征:Holter監(jiān)測并指導藥物治療☆6Am-8PmST改變和缺血性心律失常:交感優(yōu)勢下問題→β拮抗劑為主☆8Pm-6AmST改變和缺血性心律失常:迷走優(yōu)勢下問題→鈣拮抗劑為主☆新建議:晨峰或晨間高血壓或CAD發(fā)作-6Am~10Am-麻醉期間ACS起床后:即口服抗高血壓或增加口服抗高血壓一次-穩(wěn)定

第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙心梗三項:肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(cTnl)

○臨床意義:目前公認的心肌損傷標志物!

☆Mb:檢測心梗的敏感性指標:2h升高☆CK-MB:診斷急性心梗和排除有無心梗的重要指標☆cTnl:診斷不穩(wěn)定心絞痛和心梗的重要指標:6h升高:特異性較高

第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎冠脈通暢度或再狹窄程度:客觀評估

⊙有心絞痛癥ST段明顯改變者:建議冠脈造影和冠脈內(nèi)超聲

⊙無心絞痛和T波低平者:CTA⊙有創(chuàng)檢查:冠脈造影+冠脈內(nèi)血管超聲—有創(chuàng)金標準

⊙無創(chuàng):CTA—無創(chuàng)金標準第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙術前冠脈造影或超聲的適應證:○無創(chuàng)心臟檢查有高危結果○充分治療措施無反應的心絞痛和不穩(wěn)定心絞痛患者○計劃行高危手術的高?；颊摺压诿}造影或超聲結果:再認識○輕中度狹窄—早期粥樣斑塊的特征:風險小?☆早期:纖維帽薄+脂質(zhì)核心炎性細胞等→易破裂+血栓形成☆圍術期:冠脈痙攣和血流劇烈改變→

ACS:風險大!☆左主干或前降支:狹窄50%,即應考慮再次PCI或GABA第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●心臟結構與功能評估評估◎心臟超聲—初級評估⊙心肌活動度及病變:○特別是心梗后異?；顒雍褪冶诹?/p>

○缺血性擴張型心肌病⊙心室和心房大小及功能:EF%<35%,麻醉風險高!

⊙缺血性擴張型心肌病:見于CAD老年、病程長者○病理生理:射血分數(shù)↓、心肌擴張伴SVR↑、外周血管血栓形成○圍術期最常見并發(fā)癥:急性心衰○圍術期致命性并發(fā)癥:心律失常和猝死第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎心臟功能—進一步評估:心臟危險性和長期預后⊙運動心電圖、DTS、DSE:鑒定和量化—心肌缺血、左室功能不全★平板運動ECG和Duke評分(DTS)、多巴酚丁胺負荷超聲心動圖(DSE)☆預測圍手術期心梗和猝死方面—陰性預見價值達到90%~100%☆充分體力或藥物應激作用下:ECG+DTS+DSE陰性—不會發(fā)生心臟事件★但運動平板及藥物負荷實驗時—心臟事件的風險!能常規(guī)嗎?

第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎新近重點關注:臨床+腦鈉肽、心鈉肽⊙BNP+ANP:心室和心房合成的天然激素;與心室和心房擴大密切相關⊙BNP+ANP:預測心衰敏感而客觀的強大標志物★心功能不全失代償最佳方法:癥狀+體重↑+心臟彩超+BNP水平第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●心臟的儲備和代償能力◎初步評估:屏氣試驗—心肺聯(lián)合功能☆大宗資料:屏氣<15s心血管功能耐受力低;<10s不能耐受麻醉和手術◎進一步評估:Duke活動耐力指數(shù)—不同活動的體能狀態(tài)☆工作、日常生活中運動耐力:是圍術期心臟事件的重要預見因素之一

第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月1MET能在室內(nèi)活動,生活自理,行走1~2街區(qū)4MET能在家中清潔工作或洗衣服，平地行走3.2~4.8km4MET能上一樓,能短距離跑步或干重活;中等度體育活動—保齡球10MET參加較強的運動—游泳、打籃球、踢足球、或滑雪等☆心臟患者施行非心臟手術:＜4MET提示耐受力差,麻醉手術危險性較大

⊙代謝當量:1MET:一個40歲70kg成人在靜息狀態(tài)下氧耗量:約為3.5ml/kg·min第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆再血管化后高?；颊?識別●識別:PCI和CABG后高危患者◎左前降支近端病變、多支血管病變◎左心室功能不全◎猝死史、糖尿病史◎PCI或CABG結果不理想:缺血發(fā)作、心衰、心律失常

★PCI和CABG<6周:是圍術期高危病人的主要高危因素之一AHA、ACC指南◆全面:權衡圍術期風險第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆高危手術和高危患者:認識1Severecardiacorrespiratoryillnessresultinginseverefunctionallimitation2Extensivesurgeryplannedforcarcinomainvolvingbowelanastamosis3Acutemassivebloodloss(>2.5litres)4Agedover70yearswithmoderatefunctionallimitationofoneormoreorgansystems5Septicaemia(positivebloodculturesorsepticfocus)6Respiratoryfailure(PaO2<8kPaonFiO2>0.4,orventilation>48hours)7Acuteabdominalcatastrophe(pancreatitis,perforatedviscous,gastro-intestinalbleed)8Acuterenalfailure(urea>20mmoll-1,creatinine>260-1)9Surgeryforabdominalaorticaneurysmfractionalinspired●Clinicalcriteriaforhigh-risksurgicalpatients第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●術前心臟事件的預見◎有價值的三種預報:⊙臨床預報⊙功能性情況⊙手術類型和特定手術:血流動力學+心臟應激

◎臨床預見因素:⊙術前30天內(nèi)發(fā)作過心梗:顯著增加心臟危險性—主要臨床預見因素⊙既往發(fā)生心肌梗死:再血管化后心肌缺血◆心血管事件風險再評估:認識第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎手術絕對禁忌證:⊙反復的靜息狀態(tài)心絞痛發(fā)作⊙EF%<30%的心力衰竭⊙心梗后發(fā)作的室性心動過速>48h◎手術相對禁忌證:⊙心臟功能受損+運動ECG出現(xiàn)ST段下移>2mV⊙最大運動量時出現(xiàn)血壓下降⊙DSE:可逆性充盈缺損均提示心功能儲備明顯下降AHA、ESC第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◆再血管化后:抗凝治療—基本共識再血管化后:麻醉前準備●血栓產(chǎn)生的時程及機制:對圍術期的啟示◎急性:

<1個月—內(nèi)膜損傷、支架貼壁不良、凝血激活◎亞急性:1~3個月—血管內(nèi)膜內(nèi)皮化不全◎晚期:>3個月—支架處血管膜延遲愈合、所釋放藥物影響

第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月●PCI或CABG后1個月◎急癥手術:繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷,除非腦外出血●PCI或CABG后<6個月◎可實施擇期手術:繼續(xù)使用阿司匹林和氯吡格雷(低分子肝素)●PCI或CABG后6~12個月◎繼續(xù)使用拜阿司匹林:可停用氯吡格雷●PCI或CABG后>12個月◎如無癥狀:可停用拜阿司匹林;如有癥狀:改用低分子肝素★若同時伴有腦梗:一般手術應繼續(xù)使用拜阿司匹林第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月◎以下手術:應在術前5天停用口服抗血小板藥物:建議

⊙顱內(nèi)手術或脊柱手術⊙主動脈瘤手術、大的胸科腫瘤手術⊙腎活檢、前列腺手術?★替代藥物:靜脈應用短效的替羅非班;皮下應用低分子肝素—當天停用★一旦手術后止血良好