關(guān)于創(chuàng)傷性顱腦損傷護(hù)理查房第1頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月患者基本病史患者：劉xx，男，48歲，“因外傷后嘔吐伴意識障礙1小時(shí)”入院現(xiàn)病史：患者緣于1小時(shí)前在工地作業(yè)，高處墜物砸傷頭部致意識障礙，被送入院，故以“創(chuàng)傷性顱腦損傷”收入我科。既往史：平素體健，無藥物及食物過敏史第2頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月患者基本病史入院查體：?？茩z查：

意識呈淺昏迷狀態(tài),雙側(cè)瞳孔直徑約2mm,對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力體溫36.4脈搏86呼吸18血壓120/80mmHg第3頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月患者基本病史頭顱CT檢查示:左側(cè)顳頂骨骨折、頭皮挫傷左側(cè)額顳頂顱板下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血GCS評分：7分第4頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月入院治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理,密切觀察意識瞳孔及生命體征的變化保持病室安靜，臥床休息，減少探視。保持呼吸道通暢，改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)第5頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月入院治療保持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)。如有高熱、多汗、嘔吐、腹瀉，適當(dāng)增加入液量，維持中心靜脈壓5～12cmH20，防止低鈉血癥，以免加重腦水腫?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓。醫(yī)囑給予脫水、消炎、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等藥物應(yīng)用給予術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)手術(shù)治療第6頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月病情發(fā)展于5-20復(fù)查CT，結(jié)果示：左側(cè)顳頂部硬膜外血腫，頭皮血腫與前次CT比較出血量增多。于12:00急診全麻下行開顱減壓血腫清除術(shù)第7頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后基本情況術(shù)畢于16:45歸病房，觀患者意識呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm對光反射靈敏術(shù)后生命體征體溫36.9脈搏92呼吸19血壓110/70mmHg第8頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后治療入住監(jiān)護(hù)室,給予心電監(jiān)護(hù)，一級護(hù)理,密切觀察意識瞳孔及生命體征的變化保持呼吸道通暢控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。第9頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月病情發(fā)展5-21觀患者意識呈昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射靈敏第10頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主要護(hù)理診斷意識模糊

：與腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無效：與腦損傷意識不清有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與腦組織損傷有關(guān)語言溝通障礙：與意識不清有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)第11頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月主要護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要有費(fèi)用綜合癥的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：上消化道出血；感染；肺部并發(fā)癥；腦疝；深靜脈血栓第12頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月腦疝定義：當(dāng)發(fā)生顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、腦膿腫及腫瘤等占位性病變時(shí)，顱內(nèi)壓不斷增高達(dá)到一定程度時(shí)，就會迫使一部分腦組織通過自然孔隙，向壓力較低處移位形成腦疝。分類：

小腦天幕疝、小腦幕切跡疝、小腦幕正中疝、小腦幕裂孔上疝、枕（骨）大孔疝（又稱小腦扁桃疝）、大腦鐮（下）疝（又稱扣帶回疝）、蝶骨嵴疝、其他第13頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月腦疝----急救措施立即快速靜脈滴注20%甘露醇100-200ml，以脫水利尿，降低顱內(nèi)壓必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，同時(shí)給予脫水藥物遵醫(yī)囑使用地塞米松靜脈滴注以減輕腦水腫保持呼吸通暢，充足給氧第14頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月腦疝----護(hù)理要點(diǎn)密切觀察病情變化，必要時(shí)連續(xù)監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理保持呼吸道通暢并充足給氧。必要時(shí)輔助通氣或協(xié)助醫(yī)師行氣管插管第15頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月腦疝----護(hù)理要點(diǎn)留置導(dǎo)尿，密切觀察24小時(shí)出入水量和每小時(shí)尿量加強(qiáng)生活護(hù)理，及時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡床旁備呼吸機(jī)，氣管切開包等搶救物品

第16頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施體位：全身麻醉未清醒時(shí)取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后血壓平穩(wěn)者可抬高床頭15o-30o，以利于顱內(nèi)靜脈回流。飲食：清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食。嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦疝。第17頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施去除引起顱內(nèi)壓驟然增高的不利因素，保持呼吸道通暢，保持大小便通暢，控制癲癇發(fā)作。腦疝發(fā)生時(shí)應(yīng)迅速處理，應(yīng)快速靜脈滴注20%甘露醇。心理護(hù)理第18頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓增高征兩慢一高（脈搏﹑呼吸慢血壓高，即cushing征）頭痛、嘔吐、視盤水腫是顱內(nèi)壓增高“三主征”。與進(jìn)食無關(guān)的頻繁嘔吐(呈噴射狀)，劇烈頭痛，視盤水腫若出現(xiàn)，可能為顱內(nèi)壓增高或腦疝預(yù)兆。

返回第19頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月甘露醇降顱壓機(jī)制通過滲透性脫水作用減少腦組織含水量。用藥后使血漿滲透壓升高，能把細(xì)胞間液中的水分迅速移入血管內(nèi)，使組織脫水。由于形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細(xì)胞內(nèi)外液量減少，從而達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓目的。

返回第20頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙----嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。第21頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙----昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。第22頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙----昏迷淺昏迷：意識喪失，常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減弱或消失，角膜，吞咽發(fā)射尚存。深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，深淺反射，瞳孔對光反射，吞咽，角膜反射均消失，四肢肌張力消失或輕度增強(qiáng)。

返回第23頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔正常成人瞳孔直徑2-4mm，直接、間接對光反射靈敏，雙側(cè)瞳孔等大等圓。原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷時(shí)可引起一側(cè)瞳孔散大一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦受壓或腦疝第24頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮質(zhì)強(qiáng)直，是腦疝晚期或原發(fā)性腦干損傷的表現(xiàn)橋腦出血時(shí)，雙側(cè)瞳孔縮小成針尖樣蛛網(wǎng)膜下腔出血或使用冬眠藥物時(shí)，也可出現(xiàn)瞳孔縮小第25頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓定義：顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力顱內(nèi)容物包括腦組織（1250ml）+腦血容量（75ml）+腦脊液（75ml）正常狀態(tài)下，顱內(nèi)壓為70-200mmH2O。顱內(nèi)壓>200mmH2O（2.7kPa）為高顱內(nèi)壓第26頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月格拉斯哥昏迷分級睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4定位動(dòng)作5刺激睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應(yīng)1唯有聲嘆2肢體屈曲3無反應(yīng)1肢體過伸2無反應(yīng)

1第27頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月肌力分級0級

完全癱瘓Ⅰ級

肢體輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作Ⅱ級

肢體能在床上移動(dòng)，但不能對抗地心引力

Ⅲ級

肢體能抬離床面，但不能對抗阻力Ⅳ級

肢體不能對抗較強(qiáng)阻力

Ⅴ級

正常肌力

第28頁，課件共30頁，創(chuàng)作于2023年2月腦脊液的