糖皮質(zhì)激素類藥物處方點(diǎn)評指南一、概述糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎，正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)最中層束狀帶分泌的一種代謝調(diào)節(jié)激素。體內(nèi)糖皮質(zhì)激素的分泌主要受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸調(diào)節(jié)。由下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(corticotropin releasinghormone,CRH)進(jìn)入垂體前葉，促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)的分泌，ACTH則可以促進(jìn)皮質(zhì)醇的分泌。反過來糖皮質(zhì)激素在血液中濃度的增加又可以抑制下丘腦和垂體前葉對 CRH和ACTH的分泌從而減少糖皮質(zhì)激素的分泌，ACTH含量的增加也會抑制下丘腦分泌 CRH，這是一個負(fù)反饋的過程，保證了體內(nèi)糖皮質(zhì)激素含量的平衡。 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性， 午夜時含量最低，清晨時含量最高。此外機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的分泌量會激增到平時的 10倍左右。1.糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影響造血系統(tǒng)、中樞興奮作用、其他：（1）促進(jìn)胃酸分泌；（2）抑制松果體褪黑素的分泌；（3）減少甲狀腺對碘離子的攝取清除和轉(zhuǎn)化。糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病和自身免疫病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、腎臟系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)、重癥患者（休克）、異體器官移植、過敏性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變、慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、點(diǎn)評依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕23號）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）精品文檔交流《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）《國家基本藥物目錄2009年版基層部分》中華人民共和國衛(wèi)生部三、實(shí)施方案抽樣標(biāo)準(zhǔn)：處方中含有靜脈用或口服給予糖皮質(zhì)激素類藥物的處方；抽樣頻率：1次/月；抽樣時間：每月1日到月末；抽樣方法：隨機(jī)抽樣或全樣本抽樣；點(diǎn)評方法：點(diǎn)評所抽取患者的處方或用藥醫(yī)囑，按“糖皮質(zhì)激素類藥物點(diǎn)評處方規(guī)范性的參照指標(biāo)”要求內(nèi)容點(diǎn)評。四、點(diǎn)評要點(diǎn)【點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)】適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復(fù)給藥的；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；其他用藥不適宜情況的?！军c(diǎn)評細(xì)則】適應(yīng)證不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】處方藥品與臨床診斷不符；糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫性疾病的治療，如慢性淋巴細(xì)胞浸潤性甲狀腺炎(橋本病)、I型糖尿病、尋常型銀屑病等。屬于濫用糖皮質(zhì)激素的情況；精品文檔交流常規(guī)用作解熱藥以降低體溫；用于預(yù)防輸液反應(yīng)；濫用于慢性疾?。痪植恐委煘E用。例如，上呼吸道感染發(fā)熱，僅應(yīng)用地塞米松退熱。參見藥品說明書。【點(diǎn)評細(xì)則】遴選藥品不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品適應(yīng)癥適宜，但特殊人群禁用的；兒童兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。妊娠期婦女大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。哺乳期婦女哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。藥品選擇與患者性別、年齡不符；患者有藥物禁忌的疾病史；存在以下疾病史的不可使用糖皮質(zhì)激素類藥物：精品文檔交流對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；嚴(yán)重精神病史；癲癇；活動性消化性潰瘍；新近胃腸吻合術(shù)后；骨折；創(chuàng)傷修復(fù)期；單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重糖尿?。晃茨芸刂频母腥荆ㄈ缢?、真菌感染）；活動性肺結(jié)核；較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；妊娠初期及產(chǎn)褥期；尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況：庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗菌藥合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。未根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時?！军c(diǎn)評細(xì)則】藥品劑型或給藥途徑不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】藥品劑型不適宜；給藥途徑不適宜。未按照說明書用法給藥的；應(yīng)采用全身給藥的給予局部給藥。如急性腎上腺功能不全患者僅應(yīng)用激素口服治療。精品文檔交流【點(diǎn)評細(xì)則】用法、用量不適宜的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】療程過長或過短；療程。不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。給藥頻次不合理；給藥時間不適宜；時辰用藥如皮質(zhì)激素宜采用早晨 1次給藥或隔日早晨 1次給藥，療效較好。用藥劑量過大或不足；藥物劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：1. 長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；精品文檔交流小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-1。溶媒選擇不適宜；溶媒容量不適宜；不同適應(yīng)證用法用量不適宜；藥品停藥方法不適宜；糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的；無指征地使用超大劑量糖皮質(zhì)激素和“沖擊療法”?！军c(diǎn)評細(xì)則】聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；【點(diǎn)評要點(diǎn)】同類藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用；不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況；藥物配伍使用時，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng)， 超出了機(jī)體所能耐受的能力， 也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。不可與糖皮質(zhì)激素類藥物聯(lián)用的藥物：⑴排鉀利尿藥：這類藥物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲達(dá)帕胺、氫氯噻嗪、碳酸酐酶抑制劑等。糖皮質(zhì)激素與這些利排鉀利尿藥聯(lián)用，可導(dǎo)致嚴(yán)精品文檔交流重的低血鉀，并且糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留作用會減弱利尿藥物的利尿效應(yīng)。⑵抗真菌藥：兩性霉素B為抗人體深部組織真菌感染的藥物， 與糖皮質(zhì)激素類藥物合用，會導(dǎo)致或加重低血鉀，使真菌病灶擴(kuò)散，還會造成肝損害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)的消除，抗真菌藥物會抑制肝藥酶對糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝，還有可能使內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制，出現(xiàn)不良反應(yīng)。⑶抗癲癇藥：如苯妥英鈉、巴比妥等。這類藥物為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可促使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的排泄，使糖皮質(zhì)激素類藥物藥效降低。⑷抗菌藥：氨基糖苷類藥物如與糖皮質(zhì)激素合用，同樣會導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的作用降低，因氨基糖苷類等也為肝藥酶誘導(dǎo)劑，也可使糖皮質(zhì)激素類藥物在肝臟中的代謝加快。氯霉素可使糖皮質(zhì)激素效力增強(qiáng)，氯霉素為肝藥酶抑制藥，抑制糖皮質(zhì)激素在肝臟中的代謝。此外，糖皮質(zhì)激素可使甲硝唑從體內(nèi)排泄加快，與肝藥酶有關(guān)。⑸解熱消炎鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解熱消炎鎮(zhèn)痛與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，易導(dǎo)致消化性潰瘍等并發(fā)癥。糖皮質(zhì)激素可使水楊酸鹽的消除加快，療效也降低，與對氨基乙芬合用，可增加對肝臟的毒性。⑹降糖藥：糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)糖異生，減少外周組織對葡萄糖的攝取與利用，從而使血糖升高，減弱口服降血糖藥物或胰島素的作用。⑺強(qiáng)心苷：糖皮質(zhì)激素與強(qiáng)心苷聯(lián)用，能增加洋地黃毒性及心律失常的發(fā)生，其原因是糖皮質(zhì)激素的水鈉潴留和排鉀作用而致。⑻蛋白質(zhì)同化激素：如甲睪酮、比唑甲氫龍、達(dá)那唑、丙酸睪酮等，蛋白質(zhì)同化激素與糖皮質(zhì)激素合用，可增加水腫的發(fā)生率，誘發(fā)或加重痤瘡?！军c(diǎn)評細(xì)則】精品文檔交流重復(fù)給藥的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】同一藥物成份但不同通用名的藥物一起處方；含有相同主要成分的復(fù)方制劑聯(lián)用；藥理作用相同的藥物重復(fù)使用。【點(diǎn)評細(xì)則】醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；【點(diǎn)評要點(diǎn)】沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素， 但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過程。*《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2011〕23號）【點(diǎn)評細(xì)則】其他用藥不適宜情況。上述點(diǎn)評細(xì)則以外的其他不適宜用藥情況。五、工作表格點(diǎn)評表1：糖皮質(zhì)激素藥處方點(diǎn)評工作表點(diǎn)評表2：糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計表精品文檔交流1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：填表日期：填表人：序處ID年藥藥主患(0/1)不合理處方或醫(yī)囑信息號方號齡品品要者口注是存是干或品金診類服射否在否預(yù)醫(yī)種額斷別合問干是單次囑數(shù)/(（理題預(yù)否診斷藥品名稱用法劑量日元代代(代成期碼碼）碼)功)123100總計比例平均填表說明：主要診斷代碼：1-內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?-風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。?-呼吸系統(tǒng)疾?。?-血液系統(tǒng)疾?。?-腎臟系統(tǒng)疾??；6-嚴(yán)重感性疾病；9-神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變；10-慢性運(yùn)動系統(tǒng)損傷；11-預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥；患者類別代碼：1-門診患者；2-急診患者；3-住院患者；僅不合理處方或醫(yī)囑需填寫詳細(xì)信息；備注用于填寫其他用藥不適宜情況。精品文檔交流醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 :序問題號代碼11-121-231-341-45不1-56規(guī)1-67范1-78處1-89方1-9101-10111-11121-12132-114用2-215藥2-316不2-417適2-518宜2-619處2-720方2-8

點(diǎn)評表2糖皮質(zhì)激素不合理處方統(tǒng)計表處方日期:201 年 月 統(tǒng)計人：門 急 醫(yī) 病存在問題診 診 囑 例處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的單張門急診處方超過五種藥品的無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的小計1適應(yīng)證不適宜的；遴選藥品不適宜的；藥品劑型或給藥途徑不適宜的；用法、用量不適宜的；聯(lián)合用藥不適宜或有配伍禁忌；重復(fù)給藥；醫(yī)師超權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素的；其它用藥不適宜情況的。小計2總數(shù)/張點(diǎn)評總數(shù)/張不合理數(shù)/張不合理比例(%)精品文檔交流六、附件常用糖皮質(zhì)激素藥物（略）附表-常用糖皮質(zhì)激素的作用強(qiáng)度、效價和等效劑量比類對糖皮質(zhì)水鹽代糖代謝抗炎作用等效劑血漿半衰作用持續(xù)藥物激素受體謝別（比值）（比值）量（mg）期（min）時間（h）的親和力(比值)短氫化可的松1.001.01.01.020.00908-12效可的松0.010.80.80.825.00308-12潑尼