呼吸內(nèi)科教學(xué)呼吸內(nèi)科教學(xué)第1頁(yè)支氣管哮喘-定義支氣管哮喘是由各種細(xì)胞和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛而多變可逆性氣流受限，呼吸內(nèi)科教學(xué)第2頁(yè)支氣管哮喘-癥狀1.發(fā)作性伴有哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。2.嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等，3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。呼吸內(nèi)科教學(xué)第3頁(yè)支氣管哮喘-體征1.發(fā)作經(jīng)典體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。2.非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作哮鳴音反而減弱活著完全消失，表現(xiàn)為“緘默肺”，故“未聞及哮鳴音，不能排除哮喘”呼吸內(nèi)科教學(xué)第4頁(yè)支氣管哮喘-診療標(biāo)準(zhǔn)1.重復(fù)發(fā)作喘息，氣促，胸悶或咳嗽，多在接觸變應(yīng)原下出現(xiàn)。2.發(fā)作經(jīng)典體征是雙肺可聞及廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。4.排外其它引發(fā)喘息，氣促，胸悶或咳嗽疾病。5無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，以下三項(xiàng)最少有一項(xiàng)陽(yáng)性者：1），支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。2），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、3），晝夜PEF>=20%。符合以上1-4或4-5均可診療支氣管哮喘。呼吸內(nèi)科教學(xué)第5頁(yè)查房匯報(bào)病歷呼吸內(nèi)科教學(xué)第6頁(yè)病歷回顧呼吸內(nèi)科教學(xué)第7頁(yè)病人基礎(chǔ)資料姓名：李建國(guó)性別：男出年齡：55歲入院時(shí)間：年05月21日11時(shí)30分民族：漢族婚姻：已婚呼吸內(nèi)科教學(xué)第8頁(yè)主訴及現(xiàn)病史主訴：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。現(xiàn)病史:患者自述近14天因受涼后出現(xiàn)喘息、咳嗽、咳痰、為白色泡沫痰、量不多，伴胸悶、氣阻、尤以活動(dòng)時(shí)為甚，鼻阻，夜間能平臥，無(wú)發(fā)燒、流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無(wú)雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。未經(jīng)系統(tǒng)診治為深入診治，今日來(lái)診并收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、飲食欠佳，睡眠差，二便尚正常，體重?zé)o改變。呼吸內(nèi)科教學(xué)第9頁(yè)既往史自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20年“哮喘”又重復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病史36年，有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg、并服“非洛地平緩釋片5mgqd”治療、未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血壓，否定“糖尿病”病史，否定“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史；否定外傷史、手術(shù)、藥品過(guò)敏史；否定重大精神創(chuàng)傷史；否定輸血史；預(yù)防接種史不詳。呼吸內(nèi)科教學(xué)第10頁(yè)個(gè)人史出生于原籍，生長(zhǎng)于原籍。未到過(guò)疫區(qū)，否定接觸傳染病史。否定接觸“粉塵、毒物”史，有吸煙史30年余，每日40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。否定冶游史等其它特殊個(gè)人不良癖好。呼吸內(nèi)科教學(xué)第11頁(yè)婚育史、月經(jīng)史30歲結(jié)婚，育一子。愛(ài)人及兒子體鍵。月經(jīng)：男性生理缺項(xiàng)。呼吸內(nèi)科教學(xué)第12頁(yè)家族史家族史:父母病故，父親環(huán)有“支氣管哮喘”病史，母親無(wú)“哮喘”史，死因詳細(xì)不詳。有一個(gè)哥哥、2個(gè)妹妹，其中1個(gè)妹妹患有“支氣管哮喘”，否定其它家族遺傳病史呼吸內(nèi)科教學(xué)第13頁(yè)體格檢查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情況：普通情況差，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好,正力型，體位自動(dòng)，喘息貌，神志清楚，步態(tài)正常，言語(yǔ)流利。呼吸內(nèi)科教學(xué)第14頁(yè)體格檢查皮膚黏膜：全身皮膚未見瘀點(diǎn)瘀斑，鞏膜無(wú)黃染。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱：頭顱正常，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3.0mm，對(duì)光反射及調(diào)整反射均正常；上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。呼吸內(nèi)科教學(xué)第15頁(yè)體格檢查頸部：氣管居中；頸靜脈正常；甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起。未觸及震顫，心率：84次/分,律齊,無(wú)病理性雜音。心界正常。呼吸內(nèi)科教學(xué)第16頁(yè)體格檢查腹部：腹部平坦，腹式呼吸存在。腹部柔軟。無(wú)腹部壓痛無(wú)反跳痛，無(wú)腫塊。肝、脾肋下未觸及，無(wú)壓痛腫塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音無(wú)。腸鳴音正常。肛門、直腸：未查。外生殖器：未查。脊柱:脊柱正常。四肢：無(wú)畸形,無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢無(wú)顯著水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射正常，病理反射無(wú)。呼吸內(nèi)科教學(xué)第17頁(yè)?？茩z查T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情況差，喘息貌，上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，唇舌、指端重度發(fā)紺。咽充血，桶狀胸，呼吸動(dòng)度減弱、語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)充，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。呼吸內(nèi)科教學(xué)第18頁(yè)輔助檢查入院前：無(wú)輔助檢驗(yàn)入院后：05月23日影像診療：1.左肺下葉少許感染，提議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見異常。3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃未見異常。呼吸內(nèi)科教學(xué)第19頁(yè)討論病歷特點(diǎn)呼吸內(nèi)科教學(xué)第20頁(yè)初步診療1.支氣管哮喘急性發(fā)作期；2.高血壓病III級(jí)極高危組、心臟無(wú)擴(kuò)充、竇性心律、心功效II級(jí)；3.呼吸衰竭；4.慢性鼻竇炎。呼吸內(nèi)科教學(xué)第21頁(yè)診療依據(jù) 1.病史：患者為55歲老年男性，受涼后急性發(fā)作；自幼兒時(shí)就有“支氣管哮喘”病史，成年后哮喘未再發(fā)作，但近20年“哮喘”又重復(fù)發(fā)作，未系統(tǒng)診治，有“鼻竇炎”病史36年，有“高血壓病”病史13年、血壓最高達(dá)180/140mmHg，有吸煙史30年，40支，有飲酒史20年，2-3兩/日。2.癥狀：喘息、咳嗽、咳痰伴胸悶、氣阻14天。3.體征：T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)充，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。呼吸內(nèi)科教學(xué)第22頁(yè)判別診療1.心原性哮喘：患者多有“心臟病”病史，發(fā)作時(shí)與支氣管哮喘相同，但哮喘與體位相關(guān)，如臥位加重，坐位減輕，發(fā)病時(shí)肺部除哮鳴音外還有心臟病對(duì)應(yīng)體征，此患者無(wú)心臟病病史，可判別。

2.支氣管擴(kuò)張：患者重復(fù)咳、痰入院，與支氣管擴(kuò)張相同，但患者無(wú)重復(fù)咯膿痰、咯血等病史，可深入行胸部CT檢驗(yàn)有沒(méi)有囊狀或者柱狀支氣管擴(kuò)張征象以判別。呼吸內(nèi)科教學(xué)第23頁(yè)診治計(jì)劃1.如白細(xì)胞升高，可給予抗感染治療：2.降壓治療；非洛地平緩釋片5mg口服qd3.平喘:1)沙丁安醇?xì)忪F劑1噴2次/日

2)氨茶堿0.25ivgttqd3）必要時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素：甲基強(qiáng)松龍40mgivgttqd4.活血、化瘀：血塞通粉針400mg靜滴qd40.0滴/分鐘5.氧療:連續(xù)吸氧6.止咳、化痰等對(duì)癥處理；7.完善肺CT、血?dú)夥治?心電圖等相關(guān)檢驗(yàn)8.以上診療和治療方案已通知患者和家眷，表示明白呼吸內(nèi)科教學(xué)第24頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-心臟超聲心臟超聲所見：

左房擴(kuò)充，室間隔，左室后壁增厚，主動(dòng)脈增寬。影像診療：呼吸內(nèi)科教學(xué)第25頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-頭顱CT頭顱CT平掃未見異常

呼吸內(nèi)科教學(xué)第26頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-生化全套生化全套（個(gè)別異常值）：2.7鉀，mmol/L（低），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，133U/L（高），尿酸，604umol/L（高）；呼吸內(nèi)科教學(xué)第27頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯▽＃▊€(gè)別異常值）：鉀，2.7mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg；呼吸內(nèi)科教學(xué)第28頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-痰培養(yǎng)口痰結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)：結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)，<5E+2IU；呼吸內(nèi)科教學(xué)第29頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-病毒學(xué)HBsAg+HCV+HIV+梅毒抗體：乙肝表面抗原篩查，陰性，丙肝病毒抗體篩查，陰性，人免疫缺點(diǎn)病毒抗體篩查，陰性，梅毒螺旋體抗體篩查，陰性。呼吸內(nèi)科教學(xué)第30頁(yè)檢驗(yàn)匯報(bào)-尿液尿液分析+尿沉渣定量（30元）：葡萄糖，陰性，尿蛋白，陰性，膽紅素，陰性，尿膽原，陰性，隱血，陰性，酮體，陰性，比重，1.007；呼吸內(nèi)科教學(xué)第31頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)-首次T：36.8℃P：84次/分R：24次/分BP：110/75mmHgSPO2:85℅普通情況差，喘息貌，唇舌、指端重度發(fā)紺。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)充，心率84次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。呼吸內(nèi)科教學(xué)第32頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)-次日今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰降低，無(wú)氣阻。偶咳后胸部有不適。未訴胸悶、心悸，無(wú)惡心嘔吐。今日患者訴鼻阻緩解。夜間能平臥，無(wú)發(fā)燒、流涕、咽痛、頭痛，無(wú)夜間盜汗、咯血及咯大量膿痰，無(wú)雙下肢浮腫，腹脹，納差，返酸，無(wú)胸痛及心前區(qū)壓榨性疼痛；無(wú)咯粉紅色泡沫痰、夜間陣發(fā)性呼吸困難。T：36.8℃P：72次/分R：20次/分BP：140/80mmHgSPO2:92%普通情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺滿布及哮鳴音，可聞及少許干性啰音，未聞及濕羅音。心界無(wú)擴(kuò)充，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。血?dú)夥治觯▽＃衡洠?.7mmol/L，血氧飽和度，85%，二氧化碳總量，35mmol/L，二氧化碳分壓，55mmHg，氧分壓，51mmHg；急診生化：尿酸，656umol/L，鉀，2.6mmol/L；修改臨床診療：高尿酸血癥，低鉀血癥，II型呼吸衰竭。今日繼續(xù)予補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液7ml靜滴qd40.0滴/分鐘，抗感染治療：降壓治療；平喘，活血、化瘀、連續(xù)吸氧治療，止咳、化痰等對(duì)癥處理；完善胸部CT，心臟彩超等相關(guān)檢驗(yàn)。繼觀病情。呼吸內(nèi)科教學(xué)第33頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)-三日今早查房，患者訴喘息、咳嗽緩解，咳痰降低，痰為淺黃色粘稠痰，無(wú)氣阻。偶咳后胸部有不適。今日患者訴無(wú)鼻阻。T：36.3℃P：70次/分R：20次/分BP：130/90mmHgSPO2:97%二十四小時(shí)入量1750ml,出量2100ml。普通情況可，精神、飲食睡眠可，喘息貌，吸氧狀態(tài)下，唇舌、指端發(fā)紺減輕。上頜竇區(qū)無(wú)壓痛，咽充血，胸廓對(duì)稱，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺底哮鳴音顯著降低，雙肺尖哮鳴音仍存在，較前無(wú)改變。雙肺可聞及干性啰音，未聞及濕啰音。心界無(wú)擴(kuò)充，心率70次/分，律齊，無(wú)雜音。雙下肢無(wú)浮腫。頭顱影像診療：1.左肺下葉少許感染，提議治療后復(fù)查。2.頭顱CT平掃未見異常。3.雙側(cè)副鼻竇CT平掃