PAGE259-一、黨群系統(tǒng)管理工作制度（一）黨支部工作制度①“三會一課”制度，支部大會每季度召開一次，支部委員會工作會議每月召開一次，黨小組每月活動l—2次，每年上l—2次黨課。②民主生活會制度。支部委員會的民主生活會每年召開l—2次，積極開展批評和自我批評，交流思想，改進工作。③民主評議黨員制度。民主評議黨員是從嚴治黨、教育黨員，提高黨員素質(zhì)的一項重要措施，是對黨員進行教育，管理和監(jiān)督的有效方法。民主評議黨員一般每年進行一次。④聯(lián)系群眾制度。為密切黨群關(guān)系，黨支部要建立聯(lián)系群眾制度，如召開群眾座談會，上門訪問，黨員分工聯(lián)系群眾等等，聽取和征求群眾對黨組織工作的意見和建議。⑤請示匯報制度。黨支部在自己職權(quán)范圍內(nèi)的工作應(yīng)獨立自主地解決，遇到重大問題，必須向黨委報告；同時，黨支部必須定期向黨組織和黨員報告工作。⑥保密工作制度。黨支部要重視保密工作，并指定專人分管保密工作，對黨內(nèi)文件、檔案以及各種機密材料，要妥善保管，定期檢查、清理。（二）黨小組會議制度黨小組會是黨小組活動的主要形式之一,也是黨員組織生活的重要組成部分。黨小組一般每月1～2次，定期召開。如支部有特殊任務(wù)，黨小組會的次數(shù)也可增加，或推遲召開。（三）工會委員會工作制度1、會議制度①每季度召開l—2次工會委員會會議，學(xué)習(xí)黨的路線、方針、政策和工會基本知識，不斷提高工會干部的政策水平和管理能力。②每年召開1—2次職工大會或職工代表大會，審議院長工作報告。長遠規(guī)劃、工會財務(wù)管理，職工福利以及需要職代會討論的重大問題。③每年召開l—2次會員代表或工會小組長會議。報告階段性的工會工作成績、存在問題、經(jīng)費開支情況及今后工作意見。④每年組織1—2次工會小組長以上的工會干部，學(xué)習(xí)有關(guān)工會工作的業(yè)務(wù)知識。2、工會組織制度①建立和完善會員會籍管理，及時辦理會員遷入（遷出）的組織手續(xù)，做到檔案齊全，資料完備。②加強“職工之家”及工會組織建設(shè)，其中職工入會率達100％，工會積極分子人數(shù)占會員人數(shù)25％以上。③依法上交工會會員費。④工會委員會由會員大會或會員代表大會民主選舉產(chǎn)生。⑤工會委員（含職代會）由會員代表大會選舉產(chǎn)生，實行常任制，任期一般3—5年，特殊情況可提前換屆選舉。⑥工會委員會應(yīng)向上級工會和會員代表大會負責(zé)并報告工作，接受其監(jiān)督。⑦工會會員大會或代表大會有權(quán)撤換或者罷免其所選舉的代表或者其監(jiān)督。⑧協(xié)助開展以安全生產(chǎn)、提合理化建議、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)、立足崗位作貢獻為主要內(nèi)容的勞動競賽活動。做到年初有計劃、年終有總結(jié)評比。⑨建立和健全女職工委員會和女職工小組，開展好各項活動、組織女職工學(xué)文化、學(xué)業(yè)務(wù)、提高女職工的整體素質(zhì)。培養(yǎng)“四自”“四有”新人。3、工會職代會的主要任務(wù)①認真?zhèn)鬟_、貫徹、落實上級工會和院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子會議的精神、決定，協(xié)助做好職工思想教育和職業(yè)道德、愛國主義、社會主義、集體主義教育、民主、法制、紀律教育以及科學(xué)文化、技術(shù)教育，提高職工的思想道德和科學(xué)文化水平及業(yè)務(wù)素質(zhì)，使職工成為有理想、有道德、有文化、有紀律的勞動者。②積極組織和參與形式多樣的文體活動，以提高職工的整體素質(zhì)，豐富職工群眾的文化生活。③密切聯(lián)系職工群眾，聽取和反映職工的意見和要求，關(guān)心職工的生活，幫助職工解決困難，全心全意為職工服務(wù)。④組織職工開展社會主義勞動競賽，開展群眾性的合理化建議。技術(shù)革新和技術(shù)協(xié)作等活動，提高經(jīng)濟效益和社會效益。⑤認真做好計劃生育的宣傳、教育工作。（四）團委（團支部）工作制度1、各級團組織和廣大團員進一步增強黨的觀念，堅決擁護、自覺接受黨的領(lǐng)導(dǎo)，認真學(xué)習(xí)和貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，在思想上、政治上與黨中央保持一致，為安定團結(jié)和醫(yī)院的改革與發(fā)展發(fā)揮助手作用。2、積極開展團員意識、愛國主義、社會主義、集體主義和職業(yè)道德、法制教育及艱苦奮斗、立志成才的思想教育，增強自身的責(zé)任感和光榮感，樹立正確的人生觀、價值觀、世界觀。3、團委（團支部）工作會每季度召開1～2次，必要時召開擴大會議，團委會由團委書記主待召開（團支部會由各支部書記主持召開）。4、團委會由團員大會或代表大會選舉產(chǎn)生，每屆任期2～3年；團支部委員會由團員大會選舉產(chǎn)生，每屆任期l～2年，特殊情況可提前召開。5、團委委員要深入一個支部和“青年文明號”，經(jīng)常參加他們的活動，幫助和支持支部工作，提高團員骨干的思想政治水平和工作能力。6、建立健全各種文件、資料傳閱歸檔制度，團委委員每月總值班l(xiāng)～2次。7、根據(jù)青年特點，采用請進來、走出去、立足院內(nèi)、立足行業(yè)等各種方式，有計劃、有重點地組織報告會、演講比賽、專題講座、興趣小組、體育競賽、參觀聯(lián)誼等，豐富文化娛樂生活。8、定期公布團費的收繳和開支情況，禁止公款消費。9、認真做好優(yōu)秀團員青年推薦入黨工作，以及發(fā)展新團員工作。10、每年開展一次“先進團支部”、“優(yōu)秀團干、團員”及“青年文明號”、“崗位能手”的評選表彰活動。11、健全團內(nèi)“三會一課”制度，每季度召開1～2次團委會，每年召開1～2次團委民主生活會，學(xué)習(xí)文件，研究團的工作；每季度召開1～2次團委和團支部聯(lián)席會議，總結(jié)工作，布置計劃。12、各團支部每月召開1～2次團支委或團小組長會議，交流思想，聽取團員同志的意見和建議。（五）、女職工委員會制度1、每年召開1～2次院女工委員和女工小組長會議，傳達上級有關(guān)方針、策、決議，研討新形勢下女職工工作的新特色、新問題以及對策，總結(jié)上年度工作，布置下年度工作。2、每季度組織開展一次富有女職工特點、為女職工所喜愛和歡迎的文娛育活動，組織弘揚“四自”精神為主題的演講比賽活動。3、每年組織1～2次女工干部培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高女工干部的參政議政水平和女工干部的工作能力。4、積極開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主題的“巾幗建功”勞動競賽活動，每兩年一次評并表彰“巾幗建功”先進集體和個人，并開展“文明戶”的評選表彰活動。5、認真履行“維權(quán)”職能，認真維護女職工的合法權(quán)益和特殊權(quán)益，解決職工的特殊困難，為女職工辦實事、辦好事。6、認真做好安全生產(chǎn)、勞動保護的執(zhí)行及檢查監(jiān)督，同時抓好女職工的“五期”保護工作，并積極開展計劃生育工作的宣傳教育工作。二、行政系統(tǒng)管理工作制度（一）思想政治工作及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育制度1、建立深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育管理體系。制定五年計劃及年度實施方案（包括獎罰措施）。2、將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育納入醫(yī)院工作的重要議事日程，納入院、科目標(biāo)責(zé)任制合約。3、以科室為單位，利用政治學(xué)習(xí)日，黨、團活動日，學(xué)習(xí)上級指示，學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，進行愛國主義、社會主義、集體主義教育，職業(yè)道德教育和法制教育，并有學(xué)習(xí)記錄。4、各科室懸掛《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》并編制《醫(yī)德規(guī)范手冊》，發(fā)至人手一冊。5、每年進行一次崗前教育，將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)成績及個人醫(yī)德考核結(jié)果列入醫(yī)德檔案，作為個人聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6、定期舉辦以醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要內(nèi)容的黨員學(xué)習(xí)、中層干部學(xué)習(xí)班以及思想政治工作經(jīng)驗交流會或研討會。7、以工會、共青團、女工委、護理部為主體，積極開展多種形式的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和開展文明用語演示比賽，寓教于樂。8、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與自我教育、社會評價和科室考核相結(jié)合。9、鼓勵醫(yī)務(wù)人員向白求恩同志學(xué)習(xí)，大力開展崗位學(xué)雷鋒做好事活動。對醫(yī)德考核優(yōu)秀者，給予表揚和鼓勵；對醫(yī)德考核成績差者，應(yīng)進行批評教育，并按醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。附：醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范：（一）救死扶傷，實行社會主義的人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。（二）尊重病人的人格與權(quán)利，對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位。財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。（三）文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。（四）廉潔奉公。自覺尊紀守法，不以醫(yī)謀私。（五）為病人保守醫(yī)密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人穩(wěn)私與秘密。（六）互學(xué)互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。（七）嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。（二）黨員、干部、職工政治學(xué)習(xí)制度1、學(xué)習(xí)的方法：自學(xué)與輔導(dǎo)相結(jié)合。2、學(xué)習(xí)時間：（1）黨員每星期五下午為政治學(xué)習(xí)時間，也是組織生活時間（三會一課）。（2）干部、職工每周三下午5點，組織學(xué)習(xí)20—30分鐘。3、學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求：（1）學(xué)習(xí)馬克思主義基本理論；學(xué)習(xí)鄧小平理論;學(xué)習(xí)黨的路線、方針、政策；學(xué)習(xí)上級文件以及我院醫(yī)德規(guī)范細則。同時開展愛國主義、社會主義、集體主義教育和職業(yè)道德教育及法律法規(guī)教育。（2）學(xué)習(xí)做到有計劃、有考勤、有記錄。（3）政治學(xué)習(xí)工作均納入院、科合約的內(nèi)容。（4）實習(xí)生一律參加所在科室和單位的政治學(xué)習(xí)。（三）深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院文明行醫(yī)若干規(guī)定1、堅待社會主義辦院方向，救死扶傷，實行社會主義的人道主義，時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。2、樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及全心全意為人民健康服務(wù)的思想，尊重病人的人格和權(quán)利，對待病人不分民族、性別、職業(yè)、貧富，做到一視同仁。3、文明行醫(yī)，禮貌服務(wù)，舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。4、廉潔行醫(yī)，不以權(quán)謀私，不以職務(wù)工作之便收受和索取病人及親屬的紅包、物品、回扣費、吃請等，對無法拒收的紅包（物品）回扣費，應(yīng)及時上交院醫(yī)風(fēng)辦，數(shù)額較大的可到住院處替該患者交住院按金（替交的患者按金收據(jù)應(yīng)將復(fù)印件上交醫(yī)風(fēng)辦，以便查證）。5、嚴禁醫(yī)患之間爭吵，對無理取鬧的病人，要做到罵不還口，打不還手，及時上報，妥善處理。6、不準利用醫(yī)生職權(quán)，開具大處方、人情方或冒名開藥，對病人無理要求的轉(zhuǎn)抄方，應(yīng)做好解釋工作。7、實行首診醫(yī)生負責(zé)制，對需緊急搶救的危重病人一律實行先救治，不準強調(diào)先掛號，先收費，先交押金等手續(xù)而延誤時機。需要手術(shù)治療的患者，要立即進行手術(shù)，對不宜搬動的危重病人，應(yīng)就地組織搶救。8、實行保護性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。9、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平。10、向白求恩同志學(xué)習(xí)，向雷鋒同志學(xué)習(xí)，為病員群眾辦好事，辦實事，為醫(yī)院的兩個文明建設(shè)，作出更大的貢獻。（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)“十一不準”規(guī)定1、不準以任何方式或手段向病人及家屬索、拿、收受“紅包”、“回扣”禮物請吃，對無法拒收的“紅包”、“回扣”（物品）應(yīng)及時上交院醫(yī)風(fēng)辦。2、不準在購銷藥品、醫(yī)療器械設(shè)備、衛(wèi)生材料、建筑裝飾材料、生活用品等活動和各種修建工程業(yè)務(wù)來往中，收取回扣、提成、酬謝費等名目的費用。如有上述費用，屬轉(zhuǎn)賬方式的由計財科直接建帳，現(xiàn)金應(yīng)上交醫(yī)風(fēng)辦，由醫(yī)風(fēng)辦統(tǒng)一上交計財科建帳，嚴禁科室私分或個人占為己有。3、不準推諉病人，對需緊急搶救的危重病人一律實行先救治，不準強調(diào)先掛號，先收費、先交押金等手續(xù)而延誤搶救時機。需要手術(shù)治療的要立即進行手術(shù)，對不宜搬運的危重病人，應(yīng)就地組織搶救。4、不準利用醫(yī)療保險、勞保醫(yī)療的關(guān)系，濫開大處方，濫出各種醫(yī)療證明。5、不準利用工作之便，向病人或陪人推銷衛(wèi)生材料、藥品、器械、保健食品和生活用品，或搞個人業(yè)余有償兼職或從事第二職業(yè)。6、不準實行藥品、儀器檢查、化驗檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提成。7、不準設(shè)小金庫，一切財務(wù)收支應(yīng)由財務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟承包辦法。8、不準通過介紹病人到其他單位檢查、治療等收取回扣或提成。9、不準在規(guī)定的收費項目和標(biāo)準之外，自立、分解項目或提高標(biāo)準加收費用。10、不準違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品必須按合同采購，合理使用。11、不準使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準文號的自制藥品與制劑。（五）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)考評制度1、每月20號向病員散發(fā)征求意見書。2、每月28號開啟病員意見箱及投訴信箱。3、每月28號檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)情況。4、不準收受病者及群眾的“紅包”“回扣”（酬謝費），對無法拒收的“紅包”“回扣”，應(yīng)上交院醫(yī)風(fēng)辦。5、建立醫(yī)德檔案，開展醫(yī)德評價，考核結(jié)果，記錄存檔，作為應(yīng)聘。提薪、晉升及評選先進工作者的首要條件。6、按院、科合約任務(wù)的各種要求，組織半年考核，年終總評，并實行以分計發(fā)績效工資。7、醫(yī)德考評，按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的標(biāo)準進行考評。對醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵，對醫(yī)德考核成績差者，應(yīng)進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)依上報執(zhí)法機關(guān)。（六）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲規(guī)定1、嚴格處罰違反有悖醫(yī)德規(guī)范的行為者對于違反《醫(yī)德規(guī)范》，涉及行政法規(guī)，損害病人健康和利益，損害醫(yī)院榮譽者，應(yīng)根據(jù)情況由醫(yī)院或主管機關(guān)對有關(guān)人員給予行政處分。對沒有構(gòu)成行政處分的一律實行經(jīng)濟處罰。（1）凡出現(xiàn)“冷、硬、頂、推”和不使用以“請”字頭為主的文明用語者，受到病人或家屬投訴，并造成不良后果者，除扣發(fā)1-3個月的績效工資外還責(zé)令寫出書面檢討，限期改正。（2）工作人員之間、工作人員與病人之間出現(xiàn)爭吵、打架者,經(jīng)查實,扣發(fā)1-3個月績效工資，并對打架斗毆者從嚴懲處。（3）凡收受病人“紅包”、禮物者，經(jīng)查實,屬接受病人紅包（物品）或吃請（包括回扣費、酬謝費、饋贈），造成投訴者，除如數(shù)退還外，扣發(fā)3-6個月績效工資，取消晉升職稱資格一年或低聘技術(shù)職務(wù)一年；屬索取或勒索病人錢物造成投訴者，除責(zé)令如數(shù)退還外，以一罰十，取消晉升職稱資格兩年或低聘技術(shù)職務(wù)兩年，情節(jié)嚴重的，按貪污賄賂有關(guān)規(guī)定處理。（4）任何科室或個人不得隨意劃價，隨意提高或自定醫(yī)療收費項目及檢查項目的標(biāo)準，如造成投訴者，經(jīng)查實，扣一個月績效工資。（5）堅持后勤查房制度，樹立為病人服務(wù)，為職工生活服務(wù)，為臨床第一線服務(wù)的思想。堅持下收、下送、下修，及時解決醫(yī)療第一線的需要。如造成科室投訴，貽誤醫(yī)療造成不良后果者，經(jīng)查實追究當(dāng)事人責(zé)任，并扣發(fā)1～3個月績效工資，情節(jié)嚴重者給予紀律處分。（6）違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)考核評定為“醫(yī)德欠佳”者，扣發(fā)l～3個月績效工資及年終績效工資，必要時給予行政處分；考核評定為“醫(yī)德缺欠”者，扣發(fā)全年績效工資包括年終獎），必要時給予記過、降級、降職或撤職處分?？己嗽u定為“醫(yī)德劣”者，給予記大過、降職、降級或開除出院的處分，其中開除出院、留院試用或留黨察看期間不發(fā)放績效工資及一切補貼。（7）對違反醫(yī)德規(guī)范觸及法律，構(gòu)成犯罪的由司法機關(guān)依法處理。2、表彰與獎勵在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)活動中，認真開展立功創(chuàng)先勞動競賽，認真總結(jié)在醫(yī)療活動中，不計報酬、辛勤工作、全心全意為患者服務(wù)的有功人員，給予精神和物質(zhì)獎勵。（1）醫(yī)院職工因職業(yè)道德高尚，受到病人及單位書面以及報刊、電臺、電視臺專題表揚或群眾贈送錦旗、鏡匾者,給科室綜合目標(biāo)管理分數(shù)每次加1分。（2）大力表彰在崗位上拒收紅包的好人好事。（3）在醫(yī)療、護理、行政工勤工作中，受到病人或其親屬無理刁難、污辱或打罵而能顧全大局正確對待者，或能采取適當(dāng)方法避免矛盾激化者，經(jīng)查證，給予100元至1000元獎勵（4）凡在醫(yī)療器械、藥品、總務(wù)等各種物品采購中,在基建承包或招標(biāo)及合資、合作建立醫(yī)療機構(gòu)等各種往來活動中，收到各種讓利費、回扣、酬謝、紅包等，能自覺按有關(guān)規(guī)定如數(shù)上交醫(yī)風(fēng)辦者給予表彰；對被檢舉揭發(fā)不交者，經(jīng)查實，上交主管部門處理。對檢舉人給予精神和物質(zhì)的獎勵，并且院方負責(zé)保護檢舉人的利益。（5）、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作納入院科合約之中，實行半年考核，年終總評，并以分計發(fā)績效工資。（七）上交、拒收紅包、回扣登記制度1、醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療中，不得以任何方式收受患者（群眾）的紅包、回扣，對無法拒收的紅包、回扣及酬謝費等，一律上交院醫(yī)風(fēng)辦，月未由醫(yī)風(fēng)辦統(tǒng)一上交院財務(wù)科，作為業(yè)務(wù)收入。2、各科室對拒收患者群眾的紅包?；乜蹟?shù)額，應(yīng)予登記，由科主任或護士長收集，月末上報院醫(yī)風(fēng)辦。3、對無法拒收的紅包，亦可直接交住院收費處，作為病人的住院押金，但要將住院押金單復(fù)印件上交院醫(yī)風(fēng)辦，以便查證。4、對無法拒收的紅包、回扣隱瞞不上交院醫(yī)風(fēng)辦，造成病人投訴者，一經(jīng)查實，按院醫(yī)德規(guī)范獎懲規(guī)定處理，如構(gòu)成犯罪行為，上交執(zhí)法機關(guān)處理。（八）請示報告制度遇有下列情況，有關(guān)科室人員必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)負責(zé)人請示報告：1、嚴重工傷、重大交通事故或涉及法律糾紛的病例及大批中毒、甲類傳染病等必須動員全院力量搶救病員時。2、凡重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時。3、緊急手術(shù)而病員親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)不在時。4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材、劇毒藥品等。5、收治涉外或及有法律和政治問題、有自殺跡象的病員時。6、病人死亡涉及法律必須做尸體解剖者。7、增補、修改醫(yī)療規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。8、重大經(jīng)濟開支報批時。9、科主任外出、休假、離開工作崗位。10、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。11、參加院外進修學(xué)習(xí)，接受來院進修人員等。12、重要領(lǐng)導(dǎo)、外賓及本院職工住院時應(yīng)報告，以便探望。13、外賓或兄弟單位來院參觀、講學(xué)。14、本院職工外出進修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等。15、在醫(yī)院內(nèi)（包括住院、門診病人、職工家屬）發(fā)生失竊、糾紛（包括：吵架、打架）、中毒及其他政治、經(jīng)濟事故時，須及時報告值班領(lǐng)導(dǎo)。（九）會議制度1、院領(lǐng)導(dǎo)班子會議制度院領(lǐng)導(dǎo)班子會議是醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)工作，集思廣益研究安排醫(yī)院工作的會議。每周召開一次（星期一），由院長主持，正副院長參加。院辦公室主任列席會議并負責(zé)記錄。（1）會議內(nèi)容：①傳達上級領(lǐng)導(dǎo)的指示、決定。②討論批準醫(yī)院建設(shè)重大決策問題。③討論并決定中層領(lǐng)導(dǎo)干部人事任免、離退休、延聘、返聘等重要事宜。④通報本周醫(yī)療、護理、行政、后勤等方面的工作情況，部署下周工作。⑤研究目前工作中急需解決的問題。（2）會議制度：應(yīng)有高度的責(zé)任心和使命感，工作中嚴守紀律，保守秘密，顧全大局。會議研究決定的事，應(yīng)區(qū)別情況，由辦公室主任負責(zé)及時傳達有關(guān)部門承辦，分管院領(lǐng)導(dǎo)對有關(guān)情況應(yīng)負責(zé)檢查。監(jiān)督。2、院長辦公會制度（1）院院長辦公會每周召開一次（星期一下午），由正院長主持，各職能科室主任參加。院務(wù)辦公室負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。（2）會議內(nèi)容：①傳達上級文件指示精神。②宣布院領(lǐng)導(dǎo)班子會議決定。③聽取各職能科室工作匯報并做好協(xié)調(diào)工作。④總結(jié)上周、部署本周的工作。3、院周會制度（1）院周會每周召開一次（星期五下午），由正、副院長主持，各科室主任、護士長、職能科室主任參加。院務(wù)辦公室負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。（2）會議內(nèi)容：①傳達上級文件指示精神。②宣布院領(lǐng)導(dǎo)班子會議決定。③聽取有關(guān)科室工作匯報并做好協(xié)調(diào)工作。④總結(jié)本周、部署下周的工作。4、科周會制度由科主任、護士長主持，科室全體人員參加，每周召開一次（星期三）。傳達上級指示，檢查各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)執(zhí)行情況，總結(jié)上周、布置本周工作。5、門診例會制度由業(yè)務(wù)副院長或門、部主任主持，門診全體工作人員參加，每周召開一次（星期三早8:00）?？偨Y(jié)上周門診工作質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度等問題，協(xié)調(diào)科室之間的關(guān)系，布置本周工作。6、醫(yī)療質(zhì)量自查通報會制度（1）每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量通報會。（2）通報會由業(yè)務(wù)副院長主持。醫(yī)務(wù)科負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄、會議簽到并及時通報到會人員情況。（3）副院長和各職能、臨床、醫(yī)技科室主任、護士長參加。（4）主要通報醫(yī)院一個季度以來醫(yī)療質(zhì)量情況，研究和解決醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題。（5）醫(yī)務(wù)科要對會議通報問題提出整改意見并發(fā)出整改通知書。7、醫(yī)務(wù)例會制度（1）原則上每兩周召開一次。（2）由院長或業(yè)務(wù)副院長主持。醫(yī)務(wù)科負責(zé)會議的組織準備，做好會議記錄和會議簽到工作。（3）有關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人參加。（4）主要傳達上級有關(guān)醫(yī)政工作方面的指示，研究、通報和協(xié)調(diào)醫(yī)療、護理工作中存在的問題。8、晨會制度由科主任、護士長或指定負責(zé)人主持，當(dāng)班科室人員參加,每日早8:00召開（約15分鐘）。主要進行交接班工作，聽取夜班工作匯報，布置當(dāng)日工作，解決醫(yī)療、護理及管理中存在的主要問題。9、工休座談會制度由病房護士長主持，每月召開一次。聽取并征求住院病員及家屬意見，增強團結(jié)，改進工作。10、職工大會制度由院長、副院長主待，每季或半年召開一次。傳達上級重要指示，總結(jié)部署下一步的工作，進行思想動員等。11、職工代表大會制度（1）建立職工代表大會制度，以加強醫(yī)院的民主管理和監(jiān)督，維護職工的合法權(quán)益。（2）在黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，遵照黨的路線、方針、政策和國家的法令以及工會工作條例行使職權(quán)。（3）職代會一般每年召開1-2次，由職代會主席團主持。會議的主要內(nèi)容：①聽取院長工作報告②審議醫(yī)院年度工作計劃，財政預(yù)算、決議、醫(yī)院改革、管理等方面的重大問題；③討論職工福利、勞保及獎懲方案和實施辦法；④檢查監(jiān)督醫(yī)院行政管理工作，評議中層領(lǐng)導(dǎo)干部；⑤審議和處理職工提案等。（4）會議的準備工作由工會負責(zé)，通常應(yīng)在會前三天將會議內(nèi)容通報各代表。（5）職工代表大會審議和通過的有關(guān)議案，重要決議，應(yīng)向全院職工傳達和報告。（十）行政總值班工作制度1、各職能科室負責(zé)人及有關(guān)人員在院長領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行一線行政值班任務(wù)。2、值班人員在非辦公時間（中午11：30時至下午2：00時，下午5：30時至第二天早8：00時），必須在崗值班，亦可根據(jù)情況定時下科室查房。3、值班人員負責(zé)處理非辦公時間的醫(yī)療、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收機密文件、電報、電傳，承辦電話業(yè)務(wù)。4、值班人員在接到科室報告或發(fā)現(xiàn)問題時，有權(quán)協(xié)調(diào)科室之間的關(guān)系，統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)工作，以確保醫(yī)療工作的順利進行。5、凡遇醫(yī)療方面的緊急情況,值班人員有權(quán)直接與有關(guān)科室負責(zé)人聯(lián)系，并指派參加醫(yī)療搶救和會診人員，同時按規(guī)定逐級向院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政主管部門報告。6、值班期間如有特殊接待任務(wù)或重要領(lǐng)導(dǎo)來院診治，應(yīng)立即報告二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)，并做好接待安置方面的工作。7、對一些重大事情或無法處理的問題，應(yīng)及時向二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。如有需要，有權(quán)調(diào)動行政用車及救護車。8、院領(lǐng)導(dǎo)參與醫(yī)院二線行政值班，處理一線行政值班請示匯報的問題。9、做好值班記錄及交接班工作。（十一）信訪工作制度1、信訪工作是醫(yī)院聯(lián)系群眾，溝通與反饋各種信息、提高工作效率的重要渠道，因此，應(yīng)認真做好這項工作。2、做好群眾來信、來訪的登記、接待工作。建立群眾來信、來訪登記接待制度，并做好來信、來訪的分類、整理與回復(fù)工作。3、按照信訪工作的職責(zé)權(quán)限受理群眾來信來訪，凡涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)、行政管理等方面的重要群眾信件和來訪，應(yīng)及時向主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)匯報，以便做出相應(yīng)對策和處理。4、對上級機關(guān)或領(lǐng)導(dǎo)交辦的信訪問題，一般在半月內(nèi)日告處理結(jié)果。到期不能及時答復(fù)的要主動說明情況。5、對信訪問題的處理結(jié)論必須同來信來訪人見面，對不服結(jié)論處理的，要對信訪人提出的不同意見和問題逐項說明情況。6、對來信來訪的結(jié)案材料要及時裝訂成卷，歸檔備查。（十二）社會監(jiān)督制度1、設(shè)立投訴電話和意見箱，聽取黨內(nèi)、外群眾的意見和建議，接受群眾的監(jiān)督和評議，以改進工作中的不足之處。2、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。3、定期召開“工休座談會”，聽取并征求病員及家屬意見。4、聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談，征求意見。5、實行公開制度：（1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名、編號、科室、職稱和職務(wù)等內(nèi)容的胸卡。（2）公開張貼衛(wèi)生部制訂的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范的實施辦法；（3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院收費項目及標(biāo)準，常用藥品價格和自費藥品品種；（4）公開專家門診姓名、職稱、?？?、出診時間、掛號費標(biāo)準等；（5）公開重大檢查和手術(shù)的時間安排；（6）對出院病人出具其費用結(jié)算憑證。（十三）密切聯(lián)系群眾制度1、院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)經(jīng)常深入基層調(diào)查，了解情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。2、對困難大、問題多的科室，必要時組織現(xiàn)場辦公，以盡快解決問題，確保醫(yī)療、科研、教學(xué)的順利進行。3、設(shè)立“院長信箱”，經(jīng)常聽取黨內(nèi)外群眾的意見和建議，接受群眾的監(jiān)督和評議，改進工作中的不足，有利于醫(yī)院的發(fā)展。4、堅持院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度：（1）時間：每月最后一周周二上午8:00—11:30。（2）院領(lǐng)導(dǎo)（正、副院長）輪流值班，無特殊情況不能臨時取消。（3）認真聽取群眾意見，對反映的問題能答復(fù)的，當(dāng)面答復(fù)，不能答復(fù)的，應(yīng)提交院領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究，并將結(jié)果告知來訪者。（4）院外群眾和本院職工均可在接待日面見領(lǐng)導(dǎo)反映問題。來訪按先后次序及先院外、后院內(nèi)接待的原則進行。（十四）計劃生育管理制度1、醫(yī)院成立計劃生育領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)貫徹落實《廣東省計劃生育條例》精神及各項規(guī)定，組織全院計劃生育宣傳教育，加強本院計劃生育管理，全面實行一包“四無”，二包“三率”計生任務(wù)，院計劃生育辦公室處理日常計劃生育方面的工作。2、加強流動人員計劃生育管理，凡調(diào)入我院干部職工必須符合《廣東省計劃生育條例》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查合格后方可正式調(diào)入。3、外聘專業(yè)技術(shù)人員、臨時工辦理聘用手續(xù)時，嚴格審核計劃生育有關(guān)證件。未婚者須審核未婚證；已婚未育者須審核未育證；已婚已育者，審核獨生子女證及節(jié)育證（上環(huán)證或結(jié)扎證）。凡有違反計劃生育積案者或不能提交有關(guān)證件者一律不予聘用。聘期內(nèi)發(fā)生計劃生育違紀行為一律解聘處理。4、提倡晚婚、晚育,按法定婚齡推遲三年以上初婚的為晚婚。本院干部、職工達晚婚年齡方有權(quán)申請結(jié)婚。另，如申請結(jié)婚雙方年齡滿48周歲，其中一方雖未達晚婚年齡，經(jīng)本人提交書面中請，并保證婚后實行晚育者，原則上批準結(jié)婚，結(jié)婚證明由院人事科審核出據(jù)。5、見習(xí)期間及干部、職工無論是否達到晚婚年齡，均不可在見習(xí)期內(nèi)申請結(jié)婚。6、干部、職工未向醫(yī)院提出結(jié)婚申請，未經(jīng)醫(yī)院主管部門審核批準，而通過其它途徑辦理結(jié)婚手續(xù)，醫(yī)院對其申請住房方面一律不予以考慮。因此而造成的不良后果醫(yī)院將給予嚴肅處理。7、實行一對夫妻生育一個子女，并向計生部門辦理準生證。干部、職工在生育第一胎子女后，應(yīng)在產(chǎn)后三個月內(nèi)辦理獨生子女證。8、為保護婦女健康，已生育一個子女的育齡婦女應(yīng)根據(jù)自身情況采取節(jié)育措施，首選為宮內(nèi)節(jié)育器；已生育二個以上子女的，一方應(yīng)選結(jié)扎措施。計劃外懷孕應(yīng)當(dāng)及早采取補救措施。再婚者能否再生育嚴格按省計劃生育條例執(zhí)行。9、有關(guān)計劃生育獎、懲標(biāo)準及有關(guān)福利待遇參照《廣東省計劃生育條例》執(zhí)行。（十七）賠償制度1、因工作失職、不負責(zé)任、違反操作規(guī)程，致使國家財產(chǎn)損失，根據(jù)情節(jié)輕重，本人一貫表現(xiàn)，給予批評教育、處分或酌情賠償。2、凡屬使用太久以及在搶救病人時損壞之器材，經(jīng)有關(guān)人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。3、遇有大批財物遺失或霉?fàn)€，藥品失效、蟲蛀時,除及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報外，應(yīng)檢查原因、追究責(zé)任。三、各類委員會工作制度（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理，由分管副院長具體組織實施。2、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員由分管副院長、醫(yī)教科、質(zhì)控科、護理部、感染科及有關(guān)負責(zé)人組成。3、負責(zé)制訂、修改醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準，質(zhì)量管理方案及各種質(zhì)量管理獎懲辦法并組織實施。4、負責(zé)建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，實行科主任負責(zé)制，定期對全體人員進行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動，并指導(dǎo)各科開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。5、定期召開工作會議，研究分析本季度醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，討論有關(guān)問題，考核各科室質(zhì)量管理效果，并將考核結(jié)果及時反饋，以便及時改進工作中的不足。6、按照有關(guān)制度的規(guī)定，堅持業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)周查房，病歷處方日查季評，醫(yī)技科室質(zhì)控等，所開展的醫(yī)療質(zhì)量管理工作應(yīng)做記錄，并存檔備查，具體工作由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染科、護理部負責(zé)承辦。（二）藥事管理委員會工作制度1、藥事管理委員會由主管院長、藥劑科及有關(guān)科室負責(zé)人組成。2、每季召開會議一次，審定本院用藥計劃，討論全院基本用藥品種，制（修）訂本院基本用藥目錄和處方手冊等。3、每季組織委員會成員隨機抽樣檢查臨床醫(yī)師一天的用藥處方，審查處方合理性，統(tǒng)計合格率，指導(dǎo)、監(jiān)督臨床用藥。4、定期檢查藥品質(zhì)量和毒、麻、劇、限藥物的保管使用情況。5、評定新老藥物的臨床療效和不良反應(yīng)，審定新藥購入和制劑的生產(chǎn)，淘汰療效差、副作用大的藥物。6、審核本院新制劑質(zhì)量標(biāo)準和配制操作規(guī)程，組織開展臨床藥學(xué)研究及新藥、新制劑的開發(fā)。7、研究醫(yī)療用藥等重大問題時，應(yīng)取得半數(shù)以上通過。8、藥劑科負責(zé)委員會日常工作有關(guān)資料的收集、整理和存檔備查。9、醫(yī)藥代表接待日制度①我院接待醫(yī)藥代表日定于每星期二的下午2:00—5:00，其余時間一律不接待。②接待日由兩位藥劑科主任共同負責(zé)接待工作。并有詳細記錄，再由藥事委員會集體討論。③醫(yī)藥代表不得去臨床科室推銷其產(chǎn)品，一旦發(fā)現(xiàn)有促銷活動，立即停止該藥在我院的使用。④為防止藥品購銷活動中的不正之風(fēng)，接待醫(yī)藥代表必須本著公開、公正、公平為原則評價藥品。不得收受紅包和禮物，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將受到法紀的嚴肅處理。（三）醫(yī)院感染管理委員會工作制度1、醫(yī)院感染管理委員會的組成：本委員會由業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)教科、護理部、感染控制科、質(zhì)控科和部分臨床、醫(yī)技科室負責(zé)人組成。2、醫(yī)院感染管理委員會的任務(wù)：（1）認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。（2）建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控方案、實施細則、效果評價、獎懲辦法和登記報告制度等，定期或不定期進行檢查。（3）對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)操作進行定期考核、評價并提供技術(shù)咨詢。（4）、建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對全院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和防治知識的宣傳。（5）對新建設(shè)施提出衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準的審定意見,建立特殊區(qū)域（如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、分娩室、新生兒病室、治療室等）保潔監(jiān)控制度和措施，定期檢查。（6）建立合理使用抗菌藥物的管理辦法。（7）發(fā)生醫(yī)院感染重大事件時應(yīng)立即逐級上報，并采取果斷措施。（8）定期召開會議，對有關(guān)醫(yī)院感染問題進行討論、制訂對策及措施。（9）組織有關(guān)人員開展監(jiān)控工作，做好資料的收集和建檔工作，按要求及時填報有關(guān)報表。3、會議制度：（1）定期（1—3個月）召開一次會議，遇到緊急情況隨時召開會議。（2）會議由主任委員主持，主任委員因事不能出席會議時由副主任委員主持。（3）委員會設(shè)秘書一人，由感染控制科專職人員擔(dān)任，每次會議應(yīng)做好記錄。（4）委員會成員應(yīng)加強學(xué)習(xí)，健全管理制度，經(jīng)常對全院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染知識的宣傳教育。（四）病案管理委員會工作制度1、研究及制定病案管理辦法和病案管理工作必須實現(xiàn)的計劃目標(biāo)等。2、審查和修改適合本院病案管理的一切規(guī)章制度。3、組織各種形式的病案質(zhì)量檢查，每季向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會提供病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及必要的病歷素材。4、負責(zé)病案管理工作方面的業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)指導(dǎo)。5、處理病案工作中的各種爭議，包括治療結(jié)果，診斷符合程度和病案質(zhì)量級別的確定，以及在病案工作中醫(yī)務(wù)人員或科室之間發(fā)生的各種爭議。6、定期聽取病案管理工作情況匯報，并督促、檢查、指導(dǎo)，促進我院病案質(zhì)量不斷提高。（五）設(shè)備計量管理委員會工作制度1、設(shè)備計量管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)審定醫(yī)療設(shè)備的采購。監(jiān)督醫(yī)療設(shè)備的使用、管理和維修，保證醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的順利進行。2、委員會成員由分管副院長、設(shè)備科、醫(yī)務(wù)科、護理部等有關(guān)負責(zé)人組成。3、根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃和工作計劃，審查、論證各科室提出的醫(yī)療設(shè)備器械的采購計劃，檢查、監(jiān)督貴重儀器的管理和使用情況。4、組織有關(guān)人員對購入的貴重儀器、設(shè)備進行驗收、鑒定，并做好驗收記錄，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時與有關(guān)部門聯(lián)系處理。5、嚴格貫徹實施計量法，推廣使用法定醫(yī)療器具，監(jiān)督計量器具周期檢查制度的落實情況。6、定期召開會議，對醫(yī)療設(shè)備進行分析，根據(jù)效益的好壞分別給予獎勵或調(diào)整。（六）經(jīng)濟管理及醫(yī)療價格控制委員會工作制度1、加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和醫(yī)療收費價格管理，嚴格執(zhí)行國家各項財經(jīng)政策和物價管理政策，精打細算，講究效益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。2、根據(jù)醫(yī)院事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)院經(jīng)濟管理方案，按照國家財務(wù)制度的規(guī)定，認真抓好各項收費管理，嚴格執(zhí)行費用開支范圍和開支標(biāo)準，分清資金渠道，合理使用資金。3、認真抓好醫(yī)院經(jīng)濟管理工作，定期進行經(jīng)濟分析，并會同有關(guān)部門做好經(jīng)濟核算工作，促進社會效益和醫(yī)院經(jīng)濟效益的提高。4、加強物價管理，增強物價管理觀念。嚴格執(zhí)行深圳市物價局和衛(wèi)生局制定的醫(yī)療衛(wèi)生收費標(biāo)準，并對有關(guān)常用的醫(yī)療收費標(biāo)準和藥品價格，實行明碼標(biāo)價，設(shè)“物價”投訴箱和投訴電話，接受群眾監(jiān)督。5、定期對本單位醫(yī)療收費管理制度和醫(yī)療收費價格進行審查，并抽查部分門診處方和住院病歷，核對劃價準確性，防止亂收費和多收費的現(xiàn)象發(fā)生。（七）醫(yī)院安全管理委員會工作制度1、貫徹“預(yù)防為主，管理從嚴，及時打擊，保障安全”的工作方針，切實做好醫(yī)院的防火、防盜、防毒、防爆等工作，保障醫(yī)院的安全。2、定期對醫(yī)院安全保衛(wèi)工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，消除隱患，確保醫(yī)院的安全。3、加強易燃、易爆等危險物品的管理，積極配合公安機關(guān)，開展各類案件的偵破工作。4、廣泛宣傳法律知識，提高干部職工的法律意識，加強安全防范工作。（八）輸血管理委員會工作制度1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，做好輸血管理“三統(tǒng)一”工作。2、指導(dǎo)臨床用血、推廣使用成份血，每季度檢查各科血液使用情況，保證成份血用量占總用量的70％以上。3、指導(dǎo)血庫工作，定期或不定期檢查血庫各項工作制度和操作規(guī)程的落實情況。做到合理用血、安全用血。4、對嚴重的輸血反應(yīng)及血源性感染疾病，應(yīng)盡快作出處理意見，及時采取有效措施。5、隨時了解血庫血液質(zhì)量及臨床用血動態(tài)，負責(zé)大數(shù)量（一次輸血2000ml以上／人）輸血的審批工作。6、負責(zé)調(diào)查嚴重輸血反應(yīng)及血源發(fā)生感染疾病的調(diào)查處理。（九）愛國衛(wèi)生運動委員會工作制度（1）在上級愛國衛(wèi)生運動委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，積極響應(yīng)深圳市愛國衛(wèi)生運動委員會的號召，并堅決執(zhí)行政策和法規(guī)，堅持不懈地做好本院的環(huán)境衛(wèi)生和衛(wèi)生防疫等環(huán)境綜合治理工作。（2）搞好醫(yī)院的院容衛(wèi)生、秩序和綠化美化，與上級簽訂“轄區(qū)門前三包”管理責(zé)任書，并監(jiān)督各科室各部門“門前三包管理責(zé)任制”的落實情況。（3）分清各個部門的責(zé)任范圍，實行獎罰辦法，對責(zé)任制落實好的科室部門給予通報表揚，對表現(xiàn)突出的個人給予獎勵；對責(zé)任制不落實的，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改和通報批評，對責(zé)任人作一定的處罰。（4）每季召開一次委員會工作會議，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；每半年對全院環(huán)境衛(wèi)生進行一次大檢查,以評分的形式登記在案；每年年終進行大檢查大評比，獎勵先進鞭策后進，保證各科室“門前三包”落實到位。（5）組建相應(yīng)的保潔、維修。管理隊伍，按照“門前三包”的要求和標(biāo)準，確保管理范圍的各項內(nèi)容全面達標(biāo)。（十）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組工作制度1、鑒定小組由有經(jīng)驗、有權(quán)威、作風(fēng)正派的副高職稱以上的醫(yī)務(wù)人員和職能部門領(lǐng)導(dǎo)若干人組成。對醫(yī)院醫(yī)療缺陷作技術(shù)鑒定，即通過調(diào)查研究，分析原因，判定性質(zhì)，做出科學(xué)結(jié)論。2、鑒定時，應(yīng)遵循以事實為依據(jù)，深入調(diào)查，科學(xué)鑒定、弄清事實，查明原因、分清責(zé)任，受查閱的材料應(yīng)包括：完整的原始病歷，化驗檢查報告或尸體解剖記錄及報告等。3、審閱材料及鑒定過程中，如發(fā)現(xiàn)材料不全或情節(jié)不清，應(yīng)要求有關(guān)單位補充材料，并對有關(guān)事實環(huán)節(jié)復(fù)查核對。4、召開鑒定會時，非鑒定小組成員或未被邀請的人員不得參加鑒定。鑒定小組成員中與本醫(yī)療事件有利害關(guān)系的人應(yīng)當(dāng)回避。5、鑒定應(yīng)實行民主集中制，每個成員均有發(fā)言權(quán)和裁決權(quán)，實行少數(shù)服從多數(shù)。任何單位和個人不得干擾鑒定小組的正常工作，不得對小組成員進行威脅、引誘、辱罵、毆打。鑒定小組成員不得泄露鑒定情況。6、鑒定結(jié)論應(yīng)包括病情摘要、分析意見、結(jié)論（性質(zhì)、分級、責(zé)任者），同時通過鑒定，從中吸取醫(yī)療工作中的教訓(xùn)，以利提高醫(yī)療質(zhì)量。7、結(jié)論意見以書面形式作出，經(jīng)鑒定小組主任簽字和醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。醫(yī)務(wù)科負責(zé)鑒定小組日常工作。四、各職能科室管理工作制度（一）院辦公室1、院辦公室工作制度醫(yī)院辦公室是院長具體辦事機構(gòu)，也是負責(zé)承上啟下、聯(lián)系內(nèi)外的綜合辦事機構(gòu)，著重做好：（1）負責(zé)起草全院性的行政工作計劃、總結(jié)和報告（業(yè)務(wù)部門向上級業(yè)務(wù)部門的工作總結(jié)報告除外）。（2）負責(zé)綜合工作，經(jīng)常深入各科室，了解工作情況，加以綜合分析，向院長匯報，并提供改進工作的參考意見。負責(zé)起草、印發(fā)情況反映或工作簡報等事宜。（3）具體安排各種行政會議，做好會議記錄。對院長或行政會議的決定，要分別情況作傳達督辦。做到上情下達和下情上達，溝通行政科室之間某些工作方面的聯(lián)系，并做好協(xié)調(diào)。（4）負責(zé)全院的文秘工作，做好上級機關(guān)來文的收發(fā)登記、傳遞傳閱。立卷歸檔和保管利用工作。文件傳遞傳閱要及時，擬辦意見要恰當(dāng)。領(lǐng)導(dǎo)批閱后要認真落實和催辦，處理要有結(jié)果。（5）負責(zé)完成領(lǐng)導(dǎo)交辦草擬的行政性文件，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)后打印、發(fā)出。（6）負責(zé)做好醫(yī)院印鑒的保管使用，以及打字、復(fù)印，群眾來信來訪，安排接待外來參觀及外賓等工作。（7）負責(zé)全院行政總值班人員的編排工作。（8）負責(zé)車輛的管理使用工作。2、印鑒的使用管理制度（1）使用范圍：A．以醫(yī)院的名義上報下發(fā)的各種文件、材料、報表、公函等。B．以醫(yī)院名義外出聯(lián)系工作的介紹信、證明信。C．工作人員外出進修、學(xué)習(xí)、出差的介紹信，由醫(yī)教科負責(zé)審批并將項目填寫清楚后到辦公室加蓋院公章。D．因公出差、開會等事宜的介紹信、證明信，均由有關(guān)科室負責(zé)人或主管院長簽字后，辦公室方可出具證明及加蓋公章。（2）管理制度：A．印鑒應(yīng)指定專人管理，使用時必須嚴格履行審批、登記手續(xù)。B．印鑒管理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，工作中堅持原則。C．凡涉及重大問題的證明、介紹信等，必須經(jīng)主管院長或院辦公室主任簽字批準后方可辦理并要造冊、登記，嚴禁出具空白介紹信。（3）印鑒的刻制和銷毀：A.各科室的印鑒（包括行政職能科室）均需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準后由院辦公室負責(zé)制發(fā)與更換。B．如因機構(gòu)變動等原因該印鑒停止使用時，一律交回院辦公室封存或銷毀。C．需要銷毀的印章，必須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可銷毀；銷毀前應(yīng)留下印模,并在銷毀印章的文件上簽字。3、文書處理及催辦制度（1）所有文件材料均由院辦公室專人負責(zé)簽收、拆封、登記。（2）文件登記后應(yīng)及時送院辦公室主任批閱，然后按批閱意見分送有關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)閱示。（3）領(lǐng)導(dǎo)批閱后，應(yīng)根據(jù)批示及時傳閱、承辦。（4）凡限期辦理的文件，應(yīng)盡快傳閱承辦。并督促檢查承辦結(jié)果，緊急文件應(yīng)在24小時內(nèi)催辦完畢。（5）文件傳閱承辦后按文件內(nèi)容分類整理、保存，保證文件完整無損、安全，以便歸檔。（6）文書工作人員應(yīng)有較高的政治理論和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，工作中嚴格遵守保密制度。4、電話、傳真、打印（復(fù)?。┕芾砉ぷ髦贫龋?）凡因公使用直撥電話、傳真機者，必須先經(jīng)辦公室批準后方可使用，并按規(guī)定做好登記。（2）所有打印、復(fù)印、謄印文件資料都必須先經(jīng)本科室負責(zé)人審核，簽名后送辦公室，統(tǒng)一安排打印，緊急文件資料可優(yōu)先打印。打字員不得直接接受打印材料。（3）凡送交打印的文稿，字跡要清晰并寫明起草單位、打印數(shù)量，打印后一律由起草單位自行校對、裝訂。（4）打印、復(fù)印、謄印的文件材料應(yīng)予登記?？蒲匈Y料從科研經(jīng)費中支出，私人及院外材料一律按市場價格（0.5元／頁）收費，所收費用由辦公室統(tǒng)一上交財務(wù)科，嚴禁復(fù)印私人材料，違者罰款。（5）復(fù)印材料一般只限于10頁以內(nèi)，超過10頁以上者可行謄?。ㄌ厥馇闆r除外）。保密文件不準擅自復(fù)印。（6）打字員必須嚴格遵守保密制度，對所打印的文件資料嚴守秘密，打印底稿及時銷毀，嚴防泄密事件的發(fā)生。（7）非打字室工作人員不準隨便進入打字室，因公事進入者嚴禁隨便翻看打印材料。（8）注意節(jié)約用紙和其它文印用品，愛護機器。5、車輛管理使用制度（1）醫(yī)院汽車班的行政、業(yè)務(wù)及車輛的使用、保養(yǎng)、維修等統(tǒng)一由院辦公室管理。（2）專職司機負責(zé)車輛的使用和維修保養(yǎng)工作。（3）建立車輛出勤登記制度，司機不得私自出車。（4）用車單位應(yīng)提前一天到院辦公室辦理派車手續(xù)，司機憑派車單出車。各部門不得以公務(wù)名義公車私用。夜間及節(jié)假日遇有特殊情況須緊急出車時，可由院行政值班人員直接派車。（5）救護車的使用由市120調(diào)度管理，實行24小時值班制。當(dāng)班司機接到出車通知后1分鐘內(nèi)保證出車。救護車專供搶救運送病員使用。（6）司機和用車人員應(yīng)嚴格遵守出車時間，無特殊情況不得隨意更改出車時間和地點。（7）車輛平時應(yīng)停放在指定地點，并做好檢修、清潔保養(yǎng)和必要的消毒工作。6、救護車值班、交接班制度（1）救護車實行24小時值班制度，當(dāng)班司機要堅守崗位，在司機值班房值班，接到急救指令1分鐘內(nèi)保證出車。（2）值班司機接班時要認真檢查通訊設(shè)備是否處于正常狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時報告司機班長，確保急救指揮暢通無阻。（3）值班司機要嚴格遵守醫(yī)院規(guī)章制度及作息時間，每天早上8:00準時到司機班交接班，不能按時交接班者，每一次將扣除一個月基本獎金。（4）交班司機在交班前應(yīng)做好如下工作：①檢查燃油、機油、水箱是否充足。②車輛干凈、整潔，備用車胎、隨車工具齊全、完好。③各類車輛證件、牌照齊全。④隨車設(shè)備、擔(dān)架完好、齊全。⑤認真填寫救護車交接班記錄本。⑥向接班司機交待車輛運行狀況，如發(fā)現(xiàn)有問題，及時報告司機班長及時維修，保證車輛運行正常。（5）接班司機接班后應(yīng)做好以下工作：①準時到司機班接班。②接班時認真核對、清點隨車各類設(shè)備、擔(dān)架、對講機、收音機、備用胎、工具等。③認真檢查燃油、機油、水箱是否充足。④發(fā)現(xiàn)問題及時報告司機班長，并協(xié)助及時解決，保證醫(yī)療急救工作暢通。⑤認真填寫救護車交接班登記表及記錄本。（二）信息健教科〈一〉信息管理1、信息管理工作制度（1）負責(zé)病案室、統(tǒng)計室、圖書室和電腦室的管理工作。（2）根據(jù)院科目標(biāo)責(zé)任制合約的有關(guān)條款，對全院各臨床醫(yī)技部門的信自管理工作進行監(jiān)督檢查和考核。（3）住院病歷按《廣東省病歷書寫規(guī)范》進行管理。并配合有關(guān)職能部門，做好病案質(zhì)控工作。（4）及時、準確、全面地完成規(guī)定的各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。（5）開展就診病人疾病發(fā)生的狀態(tài)分析和對策，開展醫(yī)療質(zhì)量和成本效益分析工作，供領(lǐng)導(dǎo)決策參考。（6）密切配合臨床，訂購收集和提供醫(yī)學(xué)圖書、刊物及一定的社會書刊，并定期進行醫(yī)學(xué)情報檢索。（7）負責(zé)全院電腦和計算機網(wǎng)絡(luò)使用的論證、實施和日常維修，充分運用計算機進行信息管理。2、電腦室管理制度（1）電腦室工作人員須遵守計算機操作條例，確保電腦及其網(wǎng)絡(luò)正常工作。（2）對全院電腦網(wǎng)絡(luò)和電腦設(shè)備做定期維護，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。（3）嚴格管理網(wǎng)絡(luò)軟件，所有終端機除特殊情況外，禁止使用軟盤。任何軟件（包括光盤）均需檢查病毒后方可載入電腦。（4）保持電腦室的整潔，禁止在電腦室內(nèi)抽煙和利用多媒體播放視聽光碟。（5）做好保密工作，非本室人員不得使用電腦室的計算機。3、統(tǒng)計室管理制度（1）統(tǒng)計室負責(zé)全院醫(yī)療統(tǒng)計和分析工作。（2）建立和健全各種醫(yī)療登記和統(tǒng)計制度，協(xié)助和督促各有關(guān)科室執(zhí)行。（3）定期收集各種原始統(tǒng)計資料，經(jīng)核實后進行分類、保管和歸檔。（4）按有關(guān)規(guī)定，做好各種工作日報、月報、季報和年報，及時分送上級衛(wèi)生行政部門、院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室。（5）定期做好醫(yī)療工作數(shù)量、質(zhì)量及成本效益的分析和研究，為臨床和領(lǐng)導(dǎo)決策服務(wù)。（6）嚴格遵守保密制度，堅待實事求事的原則。5、病案管理制度（1）病案室負責(zé)全院住院病歷的收集、整理、檢查、裝訂、登記、歸檔和保管了作，保持病歷的清潔、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。（2）每月l—10日出院病歷在20日前集中，11一12日出院病歷在30日前集中，21—30日出院病歷在下月10日前集中。集中后的病歷在歸檔前須經(jīng)專職質(zhì)控醫(yī)師審核簽字，由護士長或總務(wù)護士統(tǒng)一上交病案室。（3）病案室對回收的病歷要逐份進行認真檢查，凡填寫不齊全和不符合要求者，要及進退回，限期補齊和改寫。（4）檢查合格的病歷，統(tǒng)一以ICD—9和ICD09—3進行編碼，然后將首頁內(nèi)容輸入電腦，并在每月15日前按科室打出上月出院病人登記表，搶救病人登記表和死亡病人登記表。（5）凡直接從事臨床、教學(xué)、科研的本院正式職工，因工作需要均可借閱住院病歷。進修醫(yī)師、聘用人員如所在科室有指定任務(wù)，應(yīng)先經(jīng)所在科室科主任批準，方可借閱。（6）借閱病歷要辦理手續(xù)，原則上只能在病案閱覽室內(nèi)閱讀，不得帶出病案室。借閱期間要妥善保管和愛護，不得在病歷上標(biāo)注、涂改、污損、撕頁和丟失，如發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回，糾正，并要報告病案室負責(zé)人。（7）病人轉(zhuǎn)往他院治療需了解本院治療情況，或涉及法律糾紛，需要病歷做依據(jù)時，可憑介紹信經(jīng)醫(yī)教科、院辦公室轉(zhuǎn)批來病案室查閱、摘錄或復(fù)制，原病歷不得外借。（8）病案室工作人員應(yīng)對病歷內(nèi)容保密、住院病歷原則上永久保存、對封存病歷，需專人負責(zé)保存，封存病歷需經(jīng)信息科長和醫(yī)教科長共同簽字方可索取與借出，借出時問不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責(zé)問借出人追回病歷。7、醫(yī)療衛(wèi)生信息報表管理制度（1）信息管理工作由分管院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)，信息科長直接管理信息報表工作。（2）各類醫(yī)療衛(wèi)生信息報表的制發(fā)和填報，均應(yīng)嚴格按照統(tǒng)計法律、法規(guī)中的有關(guān)規(guī)定辦理。（3）各科室須有專人負責(zé)做好原始登記、統(tǒng)計和及時準確填寫各類報表、統(tǒng)計卡。不得虛構(gòu)捏造、漏報、重報、錯報，保證報表的及時性、可靠性、正確性。（4）需按時完成日、月、季、年報表。日報須在第二工作日8時30分前填好，日報應(yīng)于次月5日前填好，季報應(yīng)于下一季第7天前填好。各科室制發(fā)或上報的各類信息報表，由制表人自審和簽名，經(jīng)科主任初審，信息科復(fù)核最后由院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)。（5）信息科每季度對本單位的各類信息報表質(zhì)量進行檢查和統(tǒng)計分析，并同時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報檢查分析情況。8、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理制度（1）做好計算機硬件設(shè)備的保養(yǎng)、整潔工作；各人負責(zé)其專用的電腦設(shè)備保養(yǎng)、整潔工作，如設(shè)備發(fā)生故障、損壞應(yīng)及時報告，進行維修，不得私自修理，以免造成更大損壞。（2）非計算機系統(tǒng)維護人員未經(jīng)信息科負責(zé)人批準，不得在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)拷入各類軟件或在各類系統(tǒng)內(nèi)下載各類軟件，以免造成數(shù)據(jù)的丟失或者網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的重大破壞。（3）工作人員不得利用本院計算機設(shè)備為外單位或個人打印、開發(fā)軟件、傳輸信息等活動并收取酬金。（4）為保護本院計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的工作正常運行，未經(jīng)信息科負責(zé)人同意不得隨意讓外單位人員使用本院的計算機設(shè)備及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。（5）遵守計算機安全的各項法律、法規(guī)，不得在本院計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)進行違反法律、法規(guī)活動，傳播不法信息及其他不當(dāng)活動。（6）日常工作范圍內(nèi)的數(shù)據(jù)及軟件拷入，應(yīng)注意防電腦病毒。（7）做好網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)有關(guān)信息、數(shù)據(jù)的保密工作。未經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準，不得對外發(fā)布、提供本系統(tǒng)內(nèi)各類信息、數(shù)據(jù)等資源。（8）工作人員必須嚴格按操作程序使用計算機及其設(shè)備，下班前應(yīng)關(guān)閉設(shè)備電源。（9）隨時跟進電腦病毒流行發(fā)作情況及時作好應(yīng)對措施。定期對重要數(shù)據(jù)進行備份，以防出現(xiàn)故障時引起數(shù)據(jù)資料等丟失。（10）嚴禁非工作需要用我院科文網(wǎng)終端進入互聯(lián)網(wǎng)，以免引起病毒感染，影響系統(tǒng)正常動作。9、宣傳欄管理辦法（1）各科室對所屬宣傳欄的出版工作應(yīng)有詳盡的出版計劃，并列入科室年度計劃指定負責(zé)人。（2）各科室定期，按時采寫出版內(nèi)容。（3）各科室每期出版內(nèi)容經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審定后交給信息健教科排版印刷。（4）信息健教科印刷好宣傳欄內(nèi)容后相關(guān)科室協(xié)助更換。（5）出版內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、健康、易懂。（6）各科室應(yīng)維護好所管轄的宣傳欄。（7）各科室如未按計劃完成出版任務(wù)的扣發(fā)科室年終獎的百分之一，如因此引起上級檢查點名通報的，加重處罰。10、光明醫(yī)院病歷復(fù)印及查閱有關(guān)規(guī)定按照衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定。對深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院病歷復(fù)印及查閱作如下相關(guān)規(guī)定：（1）可復(fù)印病歷的人員有：①患者本人或其他代理人；②死亡患者近親屬或其他代理人；③保險機構(gòu)。公安、司法機關(guān)執(zhí)行公務(wù)的人員，（2）由醫(yī)教科按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》驗證申請復(fù)印病歷人員的資格及證件，出具審查批準的證明。（3）病案統(tǒng)計科人員見醫(yī)教科審批證明后按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的復(fù)印范圍進行復(fù)印?？梢詾樯暾埲藦?fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告單）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。（4）在架住院病歷需要復(fù)印時，應(yīng)由醫(yī)教科審批,由病區(qū)指定專人負責(zé)攜帶和保管病歷,并陪同患者或代理人到病案室復(fù)印，病案統(tǒng)計科人員見醫(yī)教科審批證明后，按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的復(fù)印范圍進行復(fù)印。由病人自行攜帶住院病歷到病案統(tǒng)計科復(fù)印病歷的，發(fā)生一次，扣當(dāng)事人300元。（5）病歷復(fù)印件經(jīng)病案統(tǒng)計科人員及申請（或代理人）復(fù)印人員核對無誤后，加蓋證明印章并簽字。（6）按照廣東省物價局等有關(guān)部門文件規(guī)定，收取復(fù)印工本費。（7）公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱病歷資料的，由醫(yī)教科審批，病案統(tǒng)計科人員見醫(yī)教科審批證明后，提供病歷并由我院人員陪同查閱。（8）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。本院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案統(tǒng)計科主任同意后方可查閱，只能在病案室查閱，不許借出。在病案室查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。11、光明醫(yī)院病歷借閱管理辦法為嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)，加強我院的病歷管理，特制定本辦法。第一條病歷借閱權(quán)限（一）參照衛(wèi)生部2002年8月頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第六條規(guī)定：除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。（二）本院醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)病案統(tǒng)計室同意后方可查閱。科研和教學(xué)病歷只能在病案室查閱，閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。（三）無權(quán)查閱病歷的人員無權(quán)借閱病歷。（四）如屬病人或律師等外院相關(guān)人員需復(fù)印病歷時，需通過醫(yī)教科批準，病人及律師不得查閱原始病歷。（五）符合第一條第一款，且為在編（含特聘）員工者，方可辦理借閱手續(xù)。再次住院病人的病歷，在崗收治醫(yī)生在科室主任簽字同意后，可辦理借閱。（六）病歷借閱需在醫(yī)院網(wǎng)頁上的網(wǎng)上辦公或病案統(tǒng)計科網(wǎng)頁完成《借閱病歷申請》提交和審批后，方可進行借閱。（設(shè)想，供參考，將來實現(xiàn)后執(zhí)行。）（七）每次借閱最多不超過五份病歷。第二條病歷借閱時限病歷借閱時間一般不得超過2周。第三條病歷借閱手續(xù)（一）先辦理《借閱病歷申請》手續(xù)經(jīng)相關(guān)人員審批。（二）到病案統(tǒng)計科遞交《借閱病歷申請》審批結(jié)果。（三）病案統(tǒng)計科工作人員審核借閱者資格后，借閱者辦理好電腦登記并填寫好病歷示蹤卡，經(jīng)病案統(tǒng)計科工作人員核對后方可帶走病歷。第四條病歷歸還（一）將所借病歷交病案統(tǒng)計科工作人員，經(jīng)檢查無誤后，注銷借閱登記。借閱人須核對電腦借閱記錄并完成注銷手續(xù)。（二）所有外借病歷未辦理續(xù)借，均應(yīng)在14日內(nèi)歸還。（三）外借病歷應(yīng)保證其資料的完整性、一致性，不能任意修改其中內(nèi)容。同時不得撤換已釘好的裝訂針。第五條對科室或個人，病歷借閱后發(fā)生如：愈期不歸還、遺失、所借病歷被撤換或重新裝訂等情形，病案統(tǒng)計室將按醫(yī)院規(guī)定進行罰款，同時半年內(nèi)只限定在病案室查閱。12、出院病歷歸檔規(guī)定（1）出院病歷由各臨床科室醫(yī)務(wù)人員按照衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》及廣東省衛(wèi)生廳2003年8月下發(fā)的《廣東省病歷書寫規(guī)范》的要求，在規(guī)定的時限內(nèi)完成全部醫(yī)療文書的書寫、完整的首頁填寫、統(tǒng)一連貫的標(biāo)注頁碼及按照我院病歷質(zhì)量管理要求完成質(zhì)量檢查后，派專人送交病案統(tǒng)計科。（2）病歷歸檔時間：患者出院3日內(nèi)、死亡病歷7天內(nèi)（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料）由專人交到病案統(tǒng)計科并與病案統(tǒng)計科人員作好病歷歸檔的交接簽字手續(xù)，作好相關(guān)登記。病案統(tǒng)計室人員應(yīng)按規(guī)定對回收的病歷作好回收登記，并核對出院人數(shù)、病人姓名、出院科室。（3）病歷歸檔延遲的處罰：病歷延遲上交超過規(guī)定時間的科室，上報質(zhì)控科，作相關(guān)處罰。情節(jié)惡劣的，追加質(zhì)控扣分。若病歷延遲回交超過次月7日影響全院統(tǒng)計報表的上報，取消其科室病歷的評獎資格并按每份病歷實際發(fā)生費用上報財務(wù)科扣除其科室收入。（注：每月10日為區(qū)、市衛(wèi)生局上報統(tǒng)計報表和病歷首頁資料的截止日）。（4）遺失出院病歷每份病歷扣3000元，相應(yīng)法律責(zé)任由遺失者承擔(dān)。13、光明醫(yī)院急診死亡病歷管理辦法（試行）為進一步規(guī)范和更好地做好急診死亡病歷的管理、保存醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定如下管理辦法：（1）病人來院后或病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡的病歷記錄資料為我院急診死亡病歷。（2）急診死亡病歷在患者死亡后責(zé)任醫(yī)生負責(zé)整理病歷，責(zé)任醫(yī)生所在科室做好質(zhì)控工作。（3）責(zé)任科室質(zhì)控人員要給門診病歷歸檔并編號（編號規(guī)則為死亡或出院當(dāng)天的年月日時分如200505170924，12位數(shù)組成）。（4）急診死亡病歷在患者死亡后7天內(nèi)交到病案室（應(yīng)完成死亡病例討論填寫有關(guān)死亡資料）。（5）病案室接收急診死亡病歷時與送來科室做好交接登記，確認后雙方在病歷袋封面上簽名。（6）病案室接收后做好歸檔保存目錄（內(nèi)容為病案號，姓名，性別，年齡，診斷，存檔位頁碼）。（7）病案室做好急診死亡病歷的借記、復(fù)印、歸還管理。14、住院病歷質(zhì)量管理規(guī)定為加強對我院住院病歷的質(zhì)量管理，提高我院住院病歷質(zhì)量，特制定本規(guī)定如下：（1）《廣東省病歷書寫規(guī)范》（2003年8月版）為我院病歷書寫質(zhì)量的評價標(biāo)準。（2）病歷的責(zé)任科室為出院科室，對于轉(zhuǎn)診后病人的病歷發(fā)現(xiàn)有原科室的問題，出院科室應(yīng)告知原科室派相關(guān)人員加以修改，通知后不去修改的由原科室負責(zé)，責(zé)任科室應(yīng)上報質(zhì)控科，質(zhì)控科直接按乙級病歷處罰。（3）制定院、科兩級質(zhì)量管理體系加強對住院病歷質(zhì)量的監(jiān)督。（4）科室自查①所有出院病歷均需經(jīng)科室質(zhì)控員檢查評分方能歸檔；②科內(nèi)必須審核每一份出院病歷，但審核的時間和形式由科室自己定，并把存在的問題記錄在質(zhì)量管理登記本上；病案室要求出院病歷必須在患者出院3天上交給病案室，死亡病歷7天內(nèi)回收（應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料），如果超過了規(guī)定的時間，病案室在次月的10號以前上報質(zhì)控科進行相關(guān)處罰。③查房時，上級醫(yī)師必須對病歷加以檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指正；④每月10號前各科質(zhì)控員將上月自查的10份病歷結(jié)果上報到質(zhì)控科。（5）病案室檢查病案室在病歷歸檔后，要對病歷首頁和病歷的完整性、順序再進一步檢查，發(fā)現(xiàn)首頁有3處以上未填寫的病歷統(tǒng)計好，應(yīng)在次月的10號以前上報質(zhì)控科。（6）院級檢查①院質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控科不定期對歸檔病歷和在架病歷進行抽查；②質(zhì)控科每季度組織一次全院質(zhì)控大檢查，必須對病歷進行抽查，其中死亡病歷為必查項目。③每季度組織一次全院性的病歷講評活動，若發(fā)現(xiàn)乙級和丙級病歷仍按相關(guān)的辦法執(zhí)行。④每月一次院長帶隊查房，要求抽查三份在架病歷。（6）獎懲辦法①

院質(zhì)量管理委員會、質(zhì)控科不定期地抽查及每季度的全院質(zhì)控大檢查中發(fā)現(xiàn)的不合格病歷，每份乙級病歷扣款200元，每份丙級病歷扣款1000元。比例按經(jīng)管醫(yī)師70%、上級醫(yī)師20%、質(zhì)控員和科主任各5%。②對每季度全院性質(zhì)控抽查病歷檢查，以最后得分為準，進行評比產(chǎn)生2名優(yōu)秀科室，獎金為1000元。對每月的病歷自查結(jié)果不按時上報的科室和因病歷延遲回交到病案室，超過次月7日，影響全院統(tǒng)計報表的上報科室，甲級病案率＜90%或出現(xiàn)丙級病歷的科室，取消其科室的評獎資格。注：以前有關(guān)病歷管理規(guī)定若有沖突，以本規(guī)定為準?！炊到】到逃齦、健康教育工作制度（1）在分管院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下，制定全院的健康教育工作計劃；并負責(zé)健康教育網(wǎng)絡(luò)（包括社區(qū)健康教育）的組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和方案實施。（2）負責(zé)全院健教欄目、專欄、電視網(wǎng)絡(luò)及標(biāo)語宣傳和全院性會議會場的指導(dǎo)設(shè)計落實等工作。（3）認真貫徹落實《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)健康教育工作暫行規(guī)定》，對全院健康教育工作進行總結(jié)、評比和評價。（4）組織本院醫(yī)務(wù)人員參與各級社會性健康教育活動。督促檢查各部門（科室）及社區(qū)健康服務(wù)中心的健康教育和控?zé)熐闆r。（5）計劃和組織全院醫(yī)務(wù)人員的健康教育培訓(xùn)和兼職健教員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以使掌握必要的傳播手段和技巧。（6）樹立為醫(yī)療、教學(xué)、科研第一線服務(wù)的思想，協(xié)助各科室開展“科教興醫(yī)，科技興院”的工作。（7）做好新聞單位來院采訪人員的接待工作。（8）愛護各種宣傳器材，做到小心使用，妥善保管。（9）開展理論研究、課題設(shè)計;指導(dǎo)各部門（科室）健康教育效果評價。（10）實施健康教育工作報表制度。2、門、急診健康教育制度（1）門診部主任必須重視并主管門診健康教育,在候診室醒目位置設(shè)立閉路電視和健康教育專欄，傳播各科常見病和季節(jié)性傳染病的預(yù)防、急救等知識，經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；督促醫(yī)護人員在門診過程中開展健康教育。（2）門診醫(yī)護人員以口頭講解和健康教育處方等形式，對病人的行為和生活方式給予指導(dǎo)；及時向病人或其家屬發(fā)放健康教育宣傳品。3、病區(qū)健康教育制度（1）各臨床業(yè)務(wù)科室主任必須重視并主管住院健康教育，將此項工作納入崗位責(zé)任制；住院區(qū)設(shè)立健康教育專欄，并經(jīng)常更換宣傳內(nèi)容；召開醫(yī)患（或家屬）座談會或咨詢會，舉辦健康教育講座等。督促檢查醫(yī)護人員對病人入院、住院和出院過程中的健康教育工作。（2）醫(yī)生利用查房和值班時間，針對病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識、心理健康教育和行為指導(dǎo)，把指導(dǎo)內(nèi)容和行為目標(biāo)提供給責(zé)任護士，由護士督促實施；開展和指導(dǎo)護士開展本科室健康教育效果評價。（3）責(zé)任護士按護理程序系統(tǒng)收集資料，評估病人的健康狀況，了解其心理需求，進行心理護理和遵醫(yī)行為教育，及時向主治醫(yī)生反饋病人信息；協(xié)助醫(yī)生開展綜合性的健康教育，督促和指導(dǎo)病人實現(xiàn)行為目標(biāo)；為病人提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護理方法，輔助器械的使用和注意事項、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪等；開展效果評價。4、社區(qū)健康教育制度（1）醫(yī)院所屬社區(qū)健康服務(wù)中心主任必須重視并主管社區(qū)健康教育工作，嚴格按照《深圳市社區(qū)健康服務(wù)工作方案》中有關(guān)健康教育的規(guī)定，完成各項健康教育任務(wù)；結(jié)合法定宣傳日在社區(qū)開展宣傳活動；對老人、婦女、兒童、慢性病人、康復(fù)病人以及社區(qū)企業(yè)職工等進行經(jīng)常性的人群教育；以電視、健康教育專欄、居民座談會、熱線電話、家庭訪談等方式，滿足社區(qū)居民的健康需求；督促全科醫(yī)生和護士把健康教育貫穿于健康服務(wù)的全過程。（2）全科醫(yī)生在門診、家庭病床、巡回醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、醫(yī)療咨詢等診療過程中，有針對性地開展健康教育和行為指導(dǎo)，并交由護士督促實施；開展社區(qū)健康教育效果評價。（3）護士協(xié)助全科醫(yī)生實施健康教育和行為目標(biāo)，并在導(dǎo)醫(yī)、咨詢、特殊護理、臨終關(guān)懷等方面進行全方位的健康教育，填寫健康檔案，協(xié)助全科醫(yī)生開展健康教育效果評價。（三）人事科1、人事科工作制度（1）由醫(yī)院辦公室主任負責(zé)主持人事科各項工作，人事干事負責(zé)管理人事日常工作。（2）科室人員應(yīng)經(jīng)常深入臨床、醫(yī)療第一線，進行調(diào)查研究、分析和解決問題，會同有關(guān)人員，做好各類人員的政治思想工作。（3）科室同志要團結(jié)協(xié)作，互相幫助，積極主動承擔(dān)各種臨時工作，保證各項工作按時、按質(zhì)、按量完成。（4）工作認真負責(zé)，待人熱情、和藹、文明禮貌。（5）執(zhí)行人事工作法規(guī)，完成各項工作任務(wù)。2、人事管理工作制度人事管理工作必須認真貫徹執(zhí)行黨和國家人事工作政策、制度及有關(guān)規(guī)定。堅持黨管理干部原則，嚴格遵守上級組織、人事部門關(guān)于干部管理權(quán)限和干部任免程序的規(guī)定，實行干部、人事管理工作科學(xué)化、規(guī)范化和民主監(jiān)督制度化。（1）本院領(lǐng)導(dǎo)管理體制是實行院長任期目標(biāo)負責(zé)制、科室科長（主任）責(zé)任制。（2）為了維護本院的合法權(quán)益，根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際，本院職工（含離退休人員）不允許從事第二職業(yè),不允許從事業(yè)余兼職服務(wù)，不辦理停薪留職。（3）醫(yī)院實行五天工作制。職工必須服從安排，以每天二十四小時，每班8小時，分三班制輪轉(zhuǎn)值班。4、職工繼續(xù)教育管理規(guī)定（一）工作原則：職工繼續(xù)教育作為醫(yī)院工作一項重要任務(wù)，納入醫(yī)院總體計劃，結(jié)合醫(yī)院近期及遠期發(fā)展需要，制定計劃，保障落實，持之以恒、長抓不懈。以在職培訓(xùn)為主要手段，不斷補充、更新、拓寬專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)知識，提高專業(yè)水平與專業(yè)技能。（二）有關(guān)規(guī)定：（1）具有初中級專業(yè)技術(shù)資格的人員，統(tǒng)一持由市人事局印制的《深圳市專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育證書》；具有高級專業(yè)技術(shù)資格的人員統(tǒng)一持由廣東省人事廳印制的《廣東省專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育證書》。（2）學(xué)習(xí)形式列為：國內(nèi)培訓(xùn)、出國培訓(xùn)、出國進修、出國考察、學(xué)術(shù)報告、學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會議、研討會、研修會、自學(xué)等形式。1）專業(yè)技術(shù)人員每次接受繼續(xù)教育形式、課程時間及成績，均應(yīng)由主辦單位、培訓(xùn)單位登記簽章。2）自學(xué)形式是指專業(yè)技術(shù)人員有計劃、有內(nèi)容、有進度的職業(yè)自修學(xué)習(xí)。自學(xué)時間最多按五天計算。（3）凡報考以及申報評審專業(yè)技術(shù)資格或續(xù)聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備以下條件。1）每年接受繼續(xù)教育累計時間不少于15天；2）通過由市人事局組織有公修課程的考核；3）通過計算機知識應(yīng)用課程的考核。（4）每年底前由業(yè)務(wù)主管部門作出下年度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育計劃，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)班子會議審核通過。其計劃原則：1）努力創(chuàng)造更多的機會與條件，以保證專業(yè)技術(shù)人員接受規(guī)定的培訓(xùn)學(xué)時與內(nèi)容。2）初級專業(yè)技術(shù)人員，原則上在其資格期內(nèi)輪流到上級醫(yī)院進修或短期培訓(xùn)。3）晉升副高、正高級專業(yè)技術(shù)資格的專業(yè)技術(shù)人員到省級繼續(xù)教育基地接受兩個以上不同內(nèi)容課題的培訓(xùn)。（5）做好所需圖書資料的準備工作。5、崗前教育制度（一）醫(yī)院對每年分配到崗的職工實行上崗教育。崗前教育為脫產(chǎn)集中培訓(xùn)，時間不得少于一周。（二）崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：（1）政治思想教育；（2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；（3）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)道德教育；（4）工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)；（5）醫(yī)院概況與發(fā)展前景；（6）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。（三）崗前教育經(jīng)考核合格者方可上崗。（四）其他散在調(diào)動職工，要依據(jù)本制度進行自學(xué)和考核。（五）崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育相結(jié)合，作為轉(zhuǎn)正定級一項重要依據(jù)。6、關(guān)于調(diào)入人員工資與獎金發(fā)放的管理規(guī)定（1）調(diào)入人員工資發(fā)放原則以報到即日計發(fā)。（2）調(diào)入人員的個人生活等事務(wù)，請于報到前處理妥善。凡前來院人事科報到者，均給予一日整休時間，且計作上班。需增加整體時間者，可按規(guī)定辦理請休事假手續(xù)，以事假處理。（3）調(diào)入人員當(dāng)月獎金（全勤獎金、職務(wù)月獎金）按其報到實際時間計，凡月全勤者可領(lǐng)發(fā)全勤獎；職務(wù)月獎金以實際出勤日計發(fā)。（4）屬在聘人員調(diào)入者，其個人辦理調(diào)動所需時間，不得計作正常工作時間，應(yīng)以事假方式或個人輪休方式處理。同樣享受一日整休。（5）調(diào)入人員的節(jié)日補助及其他福利補助的領(lǐng)發(fā)，原則按調(diào)入時間以季度累加計發(fā)。每跨一季度增發(fā)其有關(guān)節(jié)日補助費總金額的25％。調(diào)入時間跨入第四季度者，即可享受有關(guān)補助費全額。7、專業(yè)技術(shù)人員、管理人員辭職、辭退管理辦法（一）辭職：1、符合下列情形之一者，可以辭去現(xiàn)職。（1）在本崗位用非所學(xué)，用非所長或其它原因使用不當(dāng)，不能充分發(fā)揮特長。本人又無法調(diào)出或領(lǐng)導(dǎo)不批準調(diào)出；（2）進行優(yōu)化組合或撤并等原因出現(xiàn)的富余人員；（3）其它正當(dāng)理由的。2、符合下列情形之一者，可以辭去公職。（1）創(chuàng)辦民間科技企業(yè)和私營企業(yè)的，以及從事個體經(jīng)營的；（2）到香港、澳門、臺灣地區(qū)或國外定居的；（3）其它正當(dāng)理由的。3、辭退程序：（1）個人提交辭職申請報告，并填寫《深圳市事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員和管理人員辭職申請呈批表》。（2）院領(lǐng)導(dǎo)班子會議研究通過，由人事科上報主管組織人事部門批準。在批準一個月內(nèi)為申請辭職人員辦理有關(guān)手續(xù)，發(fā)給《辭職證明書》。（3）申請辭職者如同院方曾簽訂合同，必須履行合同條款，方可辦理辭職手續(xù)。（二）辭退：1、有下列情形之一，又不構(gòu)成開除處分或刑事處罰的，院方可以將其辭退。（1）年度考核不能完成工作任務(wù)，又不服從組織另行安排或重新安排工作后，在一年內(nèi)仍不能完成工作任務(wù)的。（2）因調(diào)整合并或縮減編制需要減員，本人拒絕組織另行安排工作的；（3）無正當(dāng)理由連續(xù)曠工時間超過十五天，或一年內(nèi)累計曠工時間超過三十天的。（4）損害單位經(jīng)濟權(quán)益，造成嚴重后果的。（5）嚴重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的。（6）無理取鬧，打架斗毆，采取恐嚇威脅手段要挾領(lǐng)導(dǎo)，嚴重影響工作秩序和社會秩序的。（7）有徇私舞弊、盜竊、賭博、嫖娼、賣淫、吸毒行為的。（8）違反工作或操作規(guī)程，發(fā)生責(zé)任事故，造成嚴重經(jīng)濟損失的。（9）犯其他嚴重錯誤的。2、辭退程序：（1）院行政領(lǐng)導(dǎo)提出書面辭退建議，說明辭退理由和事實依據(jù)。（2）辭退建議應(yīng)通知被辭退人，向其告之辭退事由，允許其提出異議和申辨。（3）院領(lǐng)導(dǎo)班子討論，并按人事管理權(quán)限進行審批。（4）對決定辭退的，由人事科為其辦理辭退手續(xù)，發(fā)給《辭退證明書》。3、辭職和辭退人員已按福利商品房價格購買公產(chǎn)房或租用公產(chǎn)房者，在辦理辭職、辭退手續(xù)時，應(yīng)同時按市政府有關(guān)規(guī)定辦理所住房屋處置手續(xù)。4、被辭退人員屬于辭退第（一）款第（1）（2）條之一者，辭退單位發(fā)給被辭退人辭退費，標(biāo)準為：從本人被辭退時上一個月基本工資額為基數(shù)工作年限，但最多不得超過基數(shù)的十二倍。13、關(guān)于在職專業(yè)技術(shù)人員讀書深造的有關(guān)規(guī)定根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，為鼓勵在職專業(yè)技術(shù)人員不斷學(xué)習(xí)，