高血壓合并冠心-病科室會幻燈final0620第一頁，共41頁。立足循證改善預后

——看代文?在高血壓合并冠心病患者中的優(yōu)化治療作用DIO0580612第二頁，共41頁。中國人群冠心病死亡率逐年上升冠心病死亡粗率（1/10萬）（年）中國心血管病報告2010第三頁，共41頁。中國冠心病患者預后不良：死亡和心肌梗死風險高LiJJ,etal.AnnMed.2010;42(3):231-40.粱巖,等.中華心血管病雜志2009;37(7):580-586.CCSPS研究：中國2704例既往患過心肌梗死合并高血壓的患者，平均隨訪4.5年；OASIS登記試驗：中國2294例非ST段抬高急性冠脈綜合征患者，隨訪2年。年事件率（%）第四頁，共41頁。左室收縮功能障礙顯著增加死亡和心肌梗死風險KeelanPC,etal.AmJCardiol.2003;91(10):1168-72.美國國家心肺血液研究所(NHLBI)發(fā)起的PCI動態(tài)注冊研究：1158例PCI術后患者，隨訪1年年事件率(%)趨勢P<0.001趨勢P<0.001第五頁，共41頁。國內(nèi)外指南強調(diào)：

改善預后是冠心病治療的主要目的之一高潤霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.VandeWerfF,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol2011;57:e215-367.指南推薦2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡2008ESCSTEMI指南再灌注治療后，篩查出可能再發(fā)心?；蛩劳龅母呶；颊叻浅Ｖ匾?，以采取干預措施來預防這些事件的發(fā)生2011ACC/AHAUA/USTEMI指南UA/NSTEMI的最佳治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良事件（即死亡或心梗/再發(fā)心梗）ESC：歐洲心臟病學會；ACC：美國心臟病學會；AHA：美國心臟協(xié)會。STEMI：ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛；USTEMI：非ST段抬高心肌梗死第六頁，共41頁。國內(nèi)外冠心病指南推薦：

RASI作為改善預后的藥物之一FoxK,etal.EurHeartJ.2006;27(11):1341-81.高潤霖,等.中華心血管病雜志2007;35(3):195-206.改善預后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物阿司匹林氯吡格雷β阻滯劑調(diào)脂藥物RASIβ阻滯劑硝酸酯類CCB其他2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南和2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南第七頁，共41頁。國內(nèi)外高血壓指南推薦：RASI作為高血壓合并冠心病患者的首選降壓藥物之一2007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南推薦：ACEI/ARB作為不同階段冠心病患者的首選降壓藥物之一RosendorffC,etal.Circulation.2007;115(21):2761-88.中國高血壓防治指南2010.中華高血壓雜志2011;19(8):701-743.

2010中國高血壓防治指南：ARB適應癥糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征第八頁，共41頁。中國冠心病患者RASI使用率顯著低于歐美發(fā)達國家YusufS,etal.Lancet.2011;378:1231-43.冠心病患者中ACEI/ARB使用率(%)我國冠心病患者RASI使用率顯著低于歐美發(fā)達國家冠心病診斷后隨時間的延長，RASI使用率逐漸下降PURE研究第九頁，共41頁。2012薈萃分析：ACEI/ARB顯著降低動脈粥樣硬化性疾病患者心血管死亡和心肌梗死風險McAlisterFA,etal.EurHeartJ.2012Feb;33(4):505-14.13項高質(zhì)量的隨機安慰劑對照試驗、共80594例患者進行薈萃分析7%心血管死亡降低17%心肌梗死降低終點事件/患者數(shù)OR(95%CI)OR(95%CI)ACEI/ARB安慰劑心血管死亡2750/403862924/402080.93(0.88-0.98)致死或非致死心梗1428/363721678/362040.83(0.77-0.89)1.01.1利于ACEI/ARB利于安慰劑第十頁，共41頁。代文?：改善冠心病患者預后證據(jù)充分的ARB纈沙坦顯著降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L險25%纈沙坦顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險41%纈沙坦顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率13.2%纈沙坦預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當?shù)谑豁?，?1頁。代文?顯著降低

高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險KYOTOHEART研究亞組分析：707例高危高血壓合并冠心病患者，隨機接受纈沙坦或非ARB治療，中位隨訪3.27年。研究過程中兩組血壓控制相當ShiraishiJ,etal.AmJCardiol.2012May1;109(9):1308-14.2012年41%P=0.0046心腦血管事件風險降低改善預后循證證據(jù)非ARB纈沙坦心腦血管事件包括卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、心梗、新發(fā)心衰或心衰加重、新發(fā)心絞痛或心絞痛加重、主動夾層動脈瘤、下肢動脈阻塞、急性血栓形成、肌酐倍增或透析注：非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻斷劑18%，噻嗪類利尿劑3%，其他利尿劑6%第十二頁，共41頁。代文?顯著降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L險Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.

死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項研究聯(lián)合TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%全因死亡風險降低基于VALIANT研究結(jié)果，纈沙坦成為目前唯一擁有FDA批準的心梗后適應癥的ARB改善預后循證證據(jù)纈沙坦是目前唯一被證實顯著降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB第十三頁，共41頁。代文?預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當McMurrayJ,etal.JAmCollCardiol.2006;47(4):726-33.

改善預后循證證據(jù)第十四頁，共41頁。Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文?顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率

月纈沙坦+標準抗心衰治療(n=2511)0657075808590950369121518212427100無事件概率(%)安慰劑+標準抗心衰治療(n=2499)注：標準抗心衰治療包括ACEI、利尿劑、地高辛和β阻滯劑13.2%聯(lián)合死亡率和發(fā)病率降低p=0.009基于Val–HeFT研究結(jié)果，纈沙坦成為第一個擁有FDA批準的心衰適應癥的ARB改善預后循證證據(jù)第十五頁，共41頁。事件率（%）代文?因不良事件中斷治療的患者比率低于卡托普利卡托普利00.4061218243036時間（月）所有原因中斷治療因不良事件中斷治療纈沙坦*Pfefferetal.

NEnglJMed

2003;349:1893–1906.*p<0.05vs卡托普利

第十六頁，共41頁。代文?：唯一同時擁有FDA批準的高血壓、心衰及心梗后三個適應癥的ARBDiovan?(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar?(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro?(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis?(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar?(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2007Jul.第十七頁，共41頁。代文?改善冠心病患者預后的作用機制干預冠狀動脈粥樣硬化改善左室重構(gòu)高品質(zhì)降壓改善左室功能四個方面的作用機制第十八頁，共41頁。代文?高品質(zhì)降壓：強效、平穩(wěn)、長效纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當纈沙坦較氨氯地平更平穩(wěn)、長效控制24小時血壓1.Palatinietal.JHypertens2001;19(9):1691-1696.2.Palatini,etal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.690例輕至中度高血壓患者，治療4周212例輕中度高血壓患者，治療12周高品質(zhì)降壓第十九頁，共41頁。代文?干預動脈粥樣硬化進展的多種病理機制1.delasHerasN,etal.Hypertension.1999;34(4Pt2):969-75.2.ChatzizisisYS,etal.Atherosclerosis.2009;203(2):387-94.3.Serebruanyetal.AHJ2005;151:92-99.4.Saishoetal.DiabetesResClinPract.2006;74:201-203.5.YangLX,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2012;13(1):67-75.干預動脈粥樣硬化纈沙坦改善內(nèi)皮功能障礙1減少粥樣斑塊炎癥2減少氧化應激3抑制血小板聚集4利于斑塊穩(wěn)定5干預動脈粥樣硬化進展第二十頁，共41頁。VART研究：

代文?更有效逆轉(zhuǎn)左室肥厚，療效優(yōu)于氨氯地平NarumiH,etal.HypertensRes.2011;34(1):62-9.氨氯地平纈沙坦*P<0.0520151050-5-10-15-20第36個月時第12個月時

LVMI的變化（%）1021例日本高血壓患者，隨機分為纈沙坦組或氨氯地平組，平均隨訪3.4年。研究過程中兩組血壓控制相當改善左室重構(gòu)2011年第二十一頁，共41頁。Wongetal.JACC2002;40:970-975。代文?顯著改善心衰患者的左心室收縮功能安慰劑組(n=2,499)4個月12個月18個月24個月研究結(jié)束射血分數(shù)變化(%)3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.03368p=0.0007501.0纈沙坦組

(n=2,511)Val-HeFT超聲心動圖研究2.04.0改善左室功能第二十二頁，共41頁。總結(jié)：

代文?作為改善高血壓合并冠心病患者預后的優(yōu)選藥物中國冠心病患者預后不良，心肌梗死和死亡風險高指南推薦RASI作為改善冠心病預后的藥物之一代文?具有充分的改善冠心病預后的循證證據(jù)代文?顯著降低高血壓合并冠心病患者心腦血管事件風險代文?是唯一被證實顯著降低心梗后高危患者死亡率的ARB代文?預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當代文?顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率和發(fā)病率代文?高品質(zhì)降壓、干預動脈粥樣硬化、改善左室重構(gòu)和功能，從而改善冠心病患者預后第二十三頁，共41頁。Backup第二十四頁，共41頁。中國心血管病報告2010PCI在現(xiàn)代冠心病管理中的作用逐漸提升2002-2011年中國PCI完成例數(shù)了解第二十五頁，共41頁。LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58(24):e44-122.StettlerC,etal.Lancet.2007;370(9591):937-48.PCI術后患者支架內(nèi)再狹窄率高32%16%9.0%6.9%RCT研究中的再狹窄率（血管造影檢查管腔狹窄>50%）了解第二十六頁，共41頁。Val-PREST研究：

纈沙坦顯著降低PCI術后支架內(nèi)再狹窄率PetersS,etal.JInvasiveCardiol2001;13(2):93-7.前瞻性、單一中心、隨機、開放研究，200例B2/C復合型病變行PTCA球囊擴張或金屬裸支架植入術后患者，在常規(guī)治療基礎上隨機接受纈沙坦80mg或安慰劑治療，隨訪6個月循證證據(jù)代文80mg(n=99)安慰劑(n=101)患者率(%)p<0.005p<0.00519.2%12.1%38.6%28.7%01020304050支架內(nèi)再狹窄率再介入治療率了解第二十七頁，共41頁。VALVACE研究：

纈沙坦較ACEI顯著降低支架內(nèi)再狹窄率PetersS,etal.IntJCardiol2005;

98:

331-5.纈沙坦80mg(n=399)ACEI(n=224)支架再狹窄率(%)14%24%19.5%(n=623)(n=298)(n=180)051015202530354045急性冠脈綜合征患者糖尿病患者所有患者43%43%34%p<0.005p<0.01p<0.0001循證證據(jù)623例B2/C型病變行金屬裸支架術后病情穩(wěn)定的患者，LVEF<50%的患者由醫(yī)師自行選用ACEI（卡托普利25-50mg，依那普利10-20mg，雷米普利10-20mg）；LVEF≥50%的患者應用纈沙坦80mg（根據(jù)歐洲心衰治療指南），治療6個月了解第二十八頁，共41頁。CARP研究：

纈沙坦顯著降低PCI術后靶病變血運重建率OkadaT,etal.CircJ.2011;75(7):1641-8.前瞻性、多中心、隨機、開放、非安慰劑對照研究，191例金屬裸支架PCI術后患者，常規(guī)治療基礎上隨機接受纈沙坦40-80mg(n=90)或常規(guī)非ARB治療(n=101)，中位隨訪4.4年。研究過程中，兩組血壓控制相當循證證據(jù)31%TLR風險降低p=0.024靶病變血運重建率(TLR)纈沙坦(n=90)

非ARB(n=101)

了解第二十九頁，共41頁。

研究證實：纈沙坦降低PCI術后支架內(nèi)再狹窄率有劑量依賴性PetersS.AmJCardiovascDrugs.2008;8(2):83-7.906例B2/C型病變金屬裸支架植入術后患者，接受纈沙坦80mg（n=456）或纈沙坦160-320mg（n=450）治療6個月TLR：靶病變血運重建率；TVR：靶血管血運重建率循證證據(jù)事件率(%)*P<0.0001；#P<0.01了解第三十頁，共41頁。所有ARB的心臟保護作用得到了驗證嗎?了解第三十一頁，共41頁。OPTIMAAL研究:氯沙坦組的全因死亡率與心血管死亡率均高于卡托普利組DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60心梗后5,477例急性心?；颊?，隨機接受氯沙坦（n=2744）或卡托普利（n=2733），平均隨訪2.7年心血管死亡率（%）全因死亡率（%）P=0.069P=0.032了解第三十二頁，共41頁。ELITEII研究:氯沙坦在降低總死亡率或心源性猝死方面的療效并不優(yōu)于卡托普利PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.研究納入來自45個國家288個研究中心的3152例(>60歲)心衰患者,試驗是證明氯沙坦優(yōu)于卡托普利的優(yōu)效設計.隨訪（天）全因死亡存活概率全因死亡或住院治療存活概率猝死或心跳驟停復蘇卡托普利氯沙坦存活概率1.00.20.01.00.20.01.00.20.07006005004003002001000P=0.16P=0.08P=0.18心衰了解第三十三頁，共41頁。CHARM研究：

坎地沙坦對心衰患者有益患者例數(shù)坎地沙坦1013 929 831 434122安慰劑1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年時HR0.64P<0.0001安慰劑坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，換用坎地沙坦或安慰劑治療CHARM替代試驗表明，對于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要終點心血管病死亡或心衰惡化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．心衰了解第三十四頁，共41頁。I-PRESERVE:

厄貝沙坦與安慰劑組相比沒有顯著性差異MonthsfromRandomization累計主要終點事件發(fā)生率＊

(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206719291812173016401513129115691088497816206119211808171516181466124615391051446776No.atRiskIrbesartanPlaceboHR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank安慰劑厄貝沙坦

P=0.35＊主要終點(死亡或特定的心血管原因住院)心衰Massie

BM,

et

al.

N

Engl

J

Med.

2008;359(23):2456-67.研究共入選4128例60歲以上具有心力衰竭癥狀且LVEF≥45％的患者，隨機接受厄貝沙坦或安慰劑聯(lián)合其他抗心力衰竭藥物治療，平均隨訪4.