1多灶梗死性癡呆第十一單元老年期癡呆、譫妄與遺忘癥1

多灶梗死性癡呆（MID）又稱多發(fā)腦梗死性癡呆，是老年人常見(jiàn)的疾病。隨著老年人在總?cè)丝跀?shù)比例的增高，本病的疾患病率及其在精神科住院病人中的比例也有較大幅度的上升，因此，對(duì)MID進(jìn)行臨床分析，在MID診斷中具體有極其重要的意義。2多發(fā)腦梗死性癡呆(MID)由加拿大神經(jīng)病學(xué)家Hachinski(1974)提出，是血管性癡呆(VaD)最常見(jiàn)的類型，占39.4%，由于反復(fù)發(fā)生卒中，雙側(cè)半球大腦中動(dòng)脈或后動(dòng)脈多個(gè)分支供血區(qū)的皮質(zhì)、白質(zhì)或基底核區(qū)受累，導(dǎo)致智能及認(rèn)知功能障礙綜合征，是老年性癡呆的常見(jiàn)病因之一。3多發(fā)性腦梗死性癡呆是一種因雙側(cè)半球白質(zhì)內(nèi)的多處小梗死或大梗死導(dǎo)致皮質(zhì)下白質(zhì)傳導(dǎo)纖維的損害與多處斷裂引起的，以進(jìn)行性癡呆呈臺(tái)階式加重、偏癱、假性延髓性麻痹、帕金森綜合征等為主要表現(xiàn)的，頭顱部CT或MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腔隙灶、軟化灶、局限性腦萎縮、腦室擴(kuò)大的慢性腦血管疾病。該：病屬于中醫(yī)呆病、癲狂等病癥范疇，乃由風(fēng)、火、痰、瘀上擾腦神或肝、腎、脾虧虛、腦髓失充所致。4【發(fā)病特點(diǎn)】多發(fā)于50～65歲男性；有高血壓、腦動(dòng)脈硬化、短暫性腦缺血發(fā)作等病史，常以腦卒中發(fā)作開(kāi)始，呈臺(tái)階式進(jìn)展?！静∫?多發(fā)腦梗死性癡呆】腦血管性病變是多發(fā)腦梗死性癡呆(MID)的基礎(chǔ)，MID的直接原因，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復(fù)多發(fā)性腦梗死，繼而導(dǎo)致MID。危險(xiǎn)因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語(yǔ)等。5【臨床表現(xiàn)/多發(fā)腦梗死性癡呆】

1.MID的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性患者有多次缺血性腦卒中事件病史腦梗死局灶性定位體征如中樞性面舌癱偏癱、偏身感覺(jué)障礙、肌張力增高錐體束征假性延髓麻痹感覺(jué)過(guò)度和尿便失禁等。2.MID可急性起病，階段性進(jìn)展，智能損害往往呈斑片狀缺損，精神活動(dòng)障礙與血管病變損及腦組織的部位和體積有直接關(guān)系認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為近記憶力和計(jì)算力減退表情淡漠、焦慮、少語(yǔ)抑郁或欣快不能勝任以往熟悉的工作和進(jìn)行正常的交往，外出迷路不認(rèn)家門(mén)，穿錯(cuò)衣褲最終生活不能自理。3.與AD相比血管性癡呆(VaD)在時(shí)間及地點(diǎn)定向短篇故事即刻和延遲回憶命名和復(fù)述等方面損害較輕，執(zhí)行功能如自我整理計(jì)劃精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)同作業(yè)等損害較重。不同的血管性病變引起的臨床表現(xiàn)有所不同。6【并發(fā)癥/多發(fā)腦梗死性癡呆】

患者常合并有自主神經(jīng)功能紊亂抑郁癥、精神行為異常。另外應(yīng)注意繼發(fā)的肺部感染、尿路感染及褥瘡等?！驹\斷/多發(fā)腦梗死性癡呆】

根據(jù)反復(fù)發(fā)生的腦卒中事件、伴發(fā)的神經(jīng)定位體征及認(rèn)知功能障礙等確診有賴于病理檢查MID的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、癡呆伴隨腦血管事件突然或緩慢發(fā)生，表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙和抑郁等情緒改變。2、病情呈階段式進(jìn)展伴失語(yǔ)偏癱、感覺(jué)障礙偏盲及錐體束征等皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能障礙體征局灶性神經(jīng)功能缺失體征呈零星分布，每次卒中后癥狀加重。3、CT或MRI檢查可見(jiàn)多發(fā)性梗死病變。7治療包括治療原發(fā)性腦血管疾病和腦功能恢復(fù)兩方面1.治療高血壓使血壓維持適當(dāng)水平，可阻止和延緩癡呆的發(fā)生有學(xué)者發(fā)現(xiàn)VD伴高血壓患者，收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能低于此水平癥狀惡化。2.改善腦循環(huán)增加腦血流量提高氧利用度(1)二氫麥角堿類：消除血管痙攣和增加血流量，改善神經(jīng)元功能常用雙麥角堿0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麥角林(麥角溴煙酯)。(2)鈣離子拮抗藥：增加腦血流、防止鈣超載及自由基損傷，二氫吡啶類如尼莫地平治療白質(zhì)疏松癥病人伴認(rèn)知障礙1年后病情平穩(wěn)或改善，二苯烷胺類如氟桂利嗪。(3)煙酸：可增加腦血流量和改善記憶。(4)中藥：選用三七總皂苷(血栓通)、葛根素(普樂(lè)林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等有活血化淤改善血液黏滯度及抗血小板聚集作用。83.抗血小板聚集：常用阿司匹林75~150mg/d口服，抑制血小板聚集穩(wěn)定血小板膜改善腦循環(huán)，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服作用于細(xì)胞膜，直接影響血小板黏附與聚集，抑制血小板間凍干人纖維蛋白原(纖維蛋白原)橋形成。4.腦代謝劑：促進(jìn)腦細(xì)胞對(duì)氨基酸磷脂及葡萄糖的利用增強(qiáng)病人的反應(yīng)性和興奮性增強(qiáng)記憶力。5.腦保護(hù)藥：(1)鈣離子拮抗藥：如尼莫地平和氟桂利嗪。(2)興奮性氨基酸受體拮抗藥：如硫酸鎂和MK801。(3)自由基清除劑：如維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等。6.對(duì)癥治療7.康復(fù)治療9【預(yù)防/多發(fā)腦梗死性癡呆】1.及早發(fā)現(xiàn)并避免