Page1Page4醫(yī)院不良事件的識別與管理制度為了減少醫(yī)療糾紛，及時妥善處理安全隱患事件，確?；颊甙踩?，提高醫(yī)務人員風險意識，制定本制度。一、定義醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。二、等級劃分（一）I級事件（警訊事件）:與患者自然病程無關(guān)的，非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。其范圍包括患者意外死亡；與患者所患疾病無關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失；手術(shù)錯誤，包括患者錯誤、手術(shù)方式錯誤、部位錯誤；誘拐或抱錯新生兒。（二）II級事件（不良后果事件）:在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。（三）Ⅲ級事件（未造成后果事件）:雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。（四）Ⅳ級事件（隱患事件）:由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，未形成事實。三.醫(yī)療安全不良事件范圍及監(jiān)管部門（見表1）表1不良事件分類分類類目內(nèi)容負責部門第1類患者辨識事件診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）醫(yī)務處第2類手術(shù)事件嚴重的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)務處手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官等事件醫(yī)務處嚴重的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)務處第3類麻醉事件麻醉意外、麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤，麻醉過程中不認真觀察病情變化醫(yī)務處/麻醉科第4類醫(yī)療處置事件治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)醫(yī)務處診療、治療、技術(shù)操作不當醫(yī)務處檢驗病理放射等技術(shù)檢查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件醫(yī)務處治療或手術(shù)后發(fā)生燙傷醫(yī)務處檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損醫(yī)務處不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件護理部壓瘡、墜床、跌倒事件護理部放射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務處/總務處第5類醫(yī)療設備事件醫(yī)療設備儀器故障導致的不良事件設備科/醫(yī)務處第6類藥物事件醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏反應等相關(guān)不良事件醫(yī)務處/藥劑科藥品成批量損毀醫(yī)務處/藥劑科第7類特殊藥品管理事件病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品護理部/藥劑科I、II類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失醫(yī)務處/藥劑科/保衛(wèi)科第8類醫(yī)院感染相關(guān)事件職業(yè)暴露事件、可疑感染暴發(fā)事件感染管理科第9類公共設施事件醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件總務處第10類治安事件偷盜、騷擾、侵犯、暴力事件等不良事件保衛(wèi)科第11類傷害事件嬰幼兒院內(nèi)丟失（或抱錯嬰兒）、患者院內(nèi)走失護理部/保衛(wèi)科自傷、言語沖突、身體攻擊等保衛(wèi)科/醫(yī)務處/護理部第12類患者不滿事件患者或家屬對工作人員不滿引起的不良事件紀檢科第13類呼吸機事件呼吸機使用相關(guān)不良事件醫(yī)務處第14類管路事件管路滑脫、自拔等不良事件護理部第15類輸血事件醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關(guān)不良事件醫(yī)務處/輸血科第16類醫(yī)療器械事件醫(yī)療器械相關(guān)的不良事件：如內(nèi)固定斷裂、松動等醫(yī)務處/配送中心第17類非預期事件非預期重返手術(shù)室或ICU延長住院時間醫(yī)務處五、登記統(tǒng)計發(fā)生不良事件的科室及時填寫不良事件報告表，按程序上報相關(guān)職能科室，各職能科室做好登記，每月15日將所管理范圍內(nèi)的不良事件匯總報告質(zhì)管科，質(zhì)管科匯總制成醫(yī)院不良事件報告統(tǒng)計表，報主管院長。六、處理要點（一）及時處理，減小傷害對發(fā)生的任何不良事件，特別是對患者造成傷害的不良事件，要當機立斷，及時補救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。接到警訊事件報告后，院領(lǐng)導、醫(yī)務處和護理部主任在第一時間到達現(xiàn)場，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，盡最大努力組織和減少事件所造成的傷害。（二）調(diào)查分析，實施改進對發(fā)生的任何不良事件由責任科室寫出書面調(diào)查報告，分析原因，提出改進意見及改進措施；I級事件（警訊事件）由醫(yī)務處組織專題小組，對事件進行調(diào)查研究，在45天之內(nèi)進行根本原因分析，并采取改進行動；質(zhì)管科將按照不良事件嚴重程度分級（SAC分級）對全院不良事件進行分級，嚴重程度1級的要求主管部門按照PDCA的要求立即整改，嚴重程度2-4級的要求主管部門按照PDCA的要求限期整改，質(zhì)管科監(jiān)督落實。（三）行政主管部門及時處理不良事件，指導和檢查工作流程、制度、員工培訓教育等改進措施的落實，杜絕安全隱患。七、獎懲制度1.鼓勵自愿報告，對主動報告并積極整改的科室與個人，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。如上報的事件對科室或醫(yī)院從管理體系、運行機制、規(guī)章制度及崗位職責上的流程再造有顯著幫助，促進質(zhì)量獲得重大改進者，每次給予適當獎勵。對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200-500元現(xiàn)金獎勵。2.對不良事件上報人給予醫(yī)德醫(yī)風加分獎勵。3.按照不良事件嚴重程度分級，對輕微、較輕微不良事件在48小時之內(nèi)主動上報的獎勵50元；對中等的不良事件在24小時之內(nèi)主動上報的獎勵100元；對嚴重和較嚴重的不良事件立即主動上報的獎勵200元。4.對隱瞞不報，主管部門從其它途徑獲知的，經(jīng)查實視情節(jié)輕重給予50-2000元處罰，由此引發(fā)糾紛另按醫(yī)患糾紛責任追究制度和責任追究辦法處罰。八、質(zhì)管科負責醫(yī)療安全（不良）事件的全院匯總、統(tǒng)計和分析以及持續(xù)改進的監(jiān)督工作。九、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會解釋。十、本制度自2015年1月1日起執(zhí)行，原《天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》（津五中心醫(yī)【2011】71號）同時作廢。附件一：不良事件嚴重程度分級（SAC分級）附件二：不良事件嚴重程度評估附件三：天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表附件四：醫(yī)療器械不良事件報告表附件五：藥品不良反應/事件報告表

附件一不良事件嚴重程度分級（SAC分級）醫(yī)院的不良事件采用國際SeverityAssessmentCode(SAC)分級統(tǒng)計，按照發(fā)生頻率和嚴重程度將不良事件分為4級，具體分級方法見下表：嚴重程度分級嚴重程度死亡極重度重度中度輕度無傷害發(fā)生頻率數(shù)周1次112334一年數(shù)次1123441-2年1次1223442-5年1次123444五年以上1次233444附件二不良事件嚴重程度評估說明有傷害死亡造成患者死亡。極重度造成患者永久性殘疾或功能障礙。重度事件造成患者傷害，除需額外的探視、評估或觀察外，還需手術(shù)、住院或延長住院做特殊處理。中度事件造成患者傷害，需額外的探視、評估、觀察或簡單處理，如量血壓、脈搏，比平時更多的監(jiān)測血糖，影像學檢查，抽血，驗尿，包扎、縫合或止血治療，1-2劑藥物治療。輕度事件雖然造成傷害，但不需或只需稍微處理，不需增加額外照護。如表皮泛紅、擦傷、淤青等。無傷害事件發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的傷害。

附件三海原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告時間：年月日時分事件發(fā)生時間：年月日時分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女4.病區(qū)床號病案號5.臨床診斷：6.在場相關(guān)人員:B．不良事件情況7．事件主要表現(xiàn)：8．事件發(fā)生場所：急診門診病區(qū)醫(yī)技部門行政后勤部門其它:事件發(fā)生具體地點：C．不良事件類別I級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級患者辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術(shù)病人或部位錯誤）。手術(shù)事件：手術(shù)治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件。嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。嚴重的手術(shù)前后診斷不符。麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化。醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術(shù)操作不當?shù)纫鸬牟涣际录?。治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。檢驗病理放射等技術(shù)診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結(jié)果等引起的不良事件。治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。跌倒、墜床、壓瘡等不良事件。放射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染。醫(yī)療設備事件：大型醫(yī)療設備及生命支持相關(guān)設備儀器故障導致的不良事件。藥物事件：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關(guān)的不良事件。藥品成批量損毀。特殊藥品管理事件：病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品相關(guān)的不良事件。I、II類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失。放射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染。醫(yī)院感染相關(guān)事件：職業(yè)暴露事件、可疑感染暴發(fā)事件。公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄等相關(guān)事件。治安事件：如偷盜、騷擾、侵犯、暴力事件。傷害事件：如自傷、言語沖突、身體攻擊等。嬰幼兒院內(nèi)丟失（或抱錯嬰兒）、病人院內(nèi)走失等事件?；颊卟粷M事件：患者或家屬對工作人員不滿引起的不良事件。呼吸機事件：呼吸機使用相關(guān)不良事件。管路事件：如管路滑脫、自拔事件。輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、及輸血不當引起的相關(guān)不良事件。醫(yī)療器械事件：醫(yī)療器械相關(guān)的不良事件：如內(nèi)固定斷裂、松動等。非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間。醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結(jié)果判讀錯誤或溝通不良。不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導致的不良事件。其它事件：非上列之異常事件。D．事件發(fā)生對病人或家屬的影響□潛在不良事件□無傷害□輕度傷害□中度傷害□重度傷害□極重度傷害E．事件發(fā)生后及時處理與分析立即通知的人員醫(yī)生護士醫(yī)技行政后勤家屬或其他可能相關(guān)因素個人疏忽設備設施不良耗材藥品不良作業(yè)流程不良工作環(huán)境不良不良事件處理情況：G．持續(xù)改進措施F.不良事件評價主管部門意見陳述:報告人：醫(yī)師技師護士其他報告人簽名：科主任（護士長）簽字：附件四醫(yī)療器械不良事件報告表報告日期：年月日編碼：報告來源：臨床科室患者其他科室：A．患者資料1．姓名：2．年齡：3.性別男女4．預期治療疾病或作用：B．不良事件情況5．事件發(fā)生日期：年月日6．發(fā)現(xiàn)或者知悉時間：年月日7.醫(yī)療器械實際使用場所：醫(yī)療機構(gòu)家庭其它（請注明）：8．事件主要表現(xiàn)：9.事件后果死亡（時間）；危及生命；機體功能結(jié)構(gòu)永久性損傷；可能導致機體功能機構(gòu)永久性損傷；需要內(nèi)、外科治療避免上述永久損傷；其它（在事件陳述中說明）。報告人：醫(yī)師技師護士其他報告人簽名：附件五藥品不良反應/事件報告表首次報告□跟蹤報告□編碼：報告類型：新的□嚴重□一般□報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)□經(jīng)營企業(yè)□生產(chǎn)企業(yè)□個人□C．醫(yī)療器械情況10．產(chǎn)品名稱：11．商品名稱：12．注冊證號：13．生產(chǎn)企業(yè)名稱：14．型號規(guī)格：產(chǎn)品批號：15.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員患者其它（請注明）：16.有效期至：年月日17．生產(chǎn)日期：年月日18.停用日期：年月日19.植入日期(若植入)：年月日20.事件發(fā)生初步原因分析：21.事件初步處理情況：22．事件報告狀態(tài)：已通知主管部門已通知生產(chǎn)企業(yè)已通知經(jīng)營企業(yè)已通知藥監(jiān)部門D.不良事件評價患者姓名：性別：男□女□出生日期：年月日或年齡：民族：體重（kg）：聯(lián)系方式：原患疾?。横t(yī)院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有□無□不詳□家族藥品不良反應/事件：有□無□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間用藥原因懷疑藥品并用藥品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發(fā)生