,,,,,,,,,,,,,,,,,

表1.3.6,,工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報(bào)表單,,,,,,,,,,,,,,

*□質(zhì)量*□安全,,,,,,,,,,,,,,,,

事故基本信息,,,,,,,,,,,,,,,,

序號(hào),,,,,,,,,*事故發(fā)生時(shí)間,,,,,,,

*天氣氣候,,,,,,,,,*事故發(fā)生地點(diǎn),,,,市區(qū),,,

*發(fā)生地域類型,,,,,,,,,*發(fā)生區(qū)域類型,,,,,,,

*事故發(fā)生部位,,,,,,,,,*事故類型,,,,,,,

"事故簡要經(jīng)過

原因初步分析",,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,

工程概況,,,,,,,,,,,,,,,,

*工程名稱,,,,公園皇府一期,,,,,,,,,,,,

*工程類別,,,,房建,,,,,*工程專業(yè),,,,建筑工程,,,

"工程規(guī)模

（平方米/延米）",,,,,,,,,工程造價(jià)（萬元）,,,,82970000元,,,

*結(jié)構(gòu)類型,,,,框架,,,,,*形象類型,,,,,,,

*工程性質(zhì),,,,住宅,,,,,投資主體,,,,,,,

本工程第幾次事故,,,,,,,,,承包形式,,,,,,,

續(xù)表,,,,,,,,,,,,,,,,

開工日期,,,,,,,,計(jì)劃竣工日期,,,,,,,,

基本建設(shè)程序,,,,,□立項(xiàng)□用地許可證□規(guī)劃許可證□招標(biāo)投標(biāo),,,,,,,,,,,

履行情況,,,,,□施工圖審查□施工許可證□質(zhì)量監(jiān)督□安全監(jiān)督,,,,,,,,,,,

負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位,,,,,,,,,,,,,,,,

*建設(shè)單位名稱,,,揚(yáng)中市銀建投資置業(yè)有限公司,,,,,資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,資質(zhì)等級(jí),,

勘察單位名稱,,,鎮(zhèn)江大地勘察咨詢監(jiān)理有限公司,,,,,資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,資質(zhì)等級(jí),,

設(shè)計(jì)單位名稱,,,蘇州江南意造建筑設(shè)計(jì)有限公司,,,,,,,,,,,,,

*監(jiān)理單位名稱,,,江蘇信亦誠項(xiàng)目管理有限公司,,,,,資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,資質(zhì)等級(jí),,

監(jiān)理總監(jiān)姓名,,,楊軍,,,,,注冊(cè)證書編號(hào),,,,,,資質(zhì)等級(jí),,

施工總承包,,,,,,,,,,,,,,,,

名稱,,南通一建集團(tuán)有限公司,,,,資質(zhì)等級(jí),,一級(jí),,企業(yè)性質(zhì),,,,,,

資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,,,安全生產(chǎn)許可證編號(hào),,,,,,,,

法定代表人,,,,,陶圣華,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

項(xiàng)目經(jīng)理姓名,,,,,袁鑫劍,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,朱亮亮,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業(yè)注冊(cè)地,,,市區(qū),,,,,

專業(yè)施工分包單位,,,,,,,,,,,,,,,,

*名稱,,,,,,資質(zhì)等級(jí),,,,,企業(yè)性質(zhì),,,,,

資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,,,安全生產(chǎn)許可證編號(hào),,,,,,,,

法定代表人,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

項(xiàng)目經(jīng)理姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

續(xù)表,,,,,,,,,,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業(yè)注冊(cè)地,,,,,,市區(qū),,

勞務(wù)承包,,,,,,,,,,,,,,,,

*名稱,,,,,,資質(zhì)等級(jí),,,,,,企業(yè)性質(zhì),,,,

資質(zhì)證書編號(hào),,,,,,,,安全生產(chǎn)許可證編號(hào),,,,,,,,

法定代表人,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

項(xiàng)目經(jīng)理姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

專職安全人員姓名,,,,,,,,安全考核合格證編號(hào),,,,,,,,

本年度第幾次事故,,,,,,,,企業(yè)注冊(cè)地,,,,,,市區(qū),,

事故人員傷亡情況,,,,,,,,,,,,,,,,

*死亡人員數(shù)量（人）,,,,,,,,*重傷人員數(shù)量（人）,,,,,,,,

總?cè)藬?shù),施工人員人數(shù),,,,非施工人員人數(shù),,,總?cè)藬?shù),,施工人員人數(shù),,,,,非施工人員人數(shù),

,,,,,,,,,,,,,,,,,

施工傷亡人員情況,,,,,,,,,,,,,,,,

姓名,性別,,年齡,,,工種,"用工

形式",,"文化

程度",,"從業(yè)

時(shí)間",,"承包

形式",,,"傷亡

情況"

,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,