新生兒肺出血（NPH）

的診斷與治療方案金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院劉建華一、概念新生兒肺出血系指肺有兩葉以上的面積出血，散在的局灶性出血不包括在內(nèi)。常發(fā)生在許多嚴重并發(fā)癥的晚期，多為死亡前的表現(xiàn)。是新生兒死亡的重要原因之一。二、發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的（0.1%~0.5%），男多于女（1.5~3.6:1），多見于早產(chǎn)兒及低體重兒。三、發(fā)病高峰

第一高峰：生后第一天約占50%，第二高峰，生后6~7天約占25%生后兩周后極少發(fā)生四、病因

缺氧感染

低體溫早產(chǎn)、低體重嚴重的先天性心臟病其他因素缺氧：最常見的病因，常見于第一高峰期，其原發(fā)疾病以窒息、宮內(nèi)窘迫、HMD、胎糞吸入綜合癥、肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血等嚴重缺氧性疾病為主。早產(chǎn)兒、低體重兒居多。低體溫硬腫癥及各種嚴重疾病時的低體溫是本病的重要誘因，在其終末期常出現(xiàn)肺出血。早產(chǎn)、低體重肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，肺泡壁毛細血管通透性高級出生后凝血因子缺乏等因素是造成肺出血的內(nèi)在因素。嚴重的先天性心臟病大型PDA大型VSD大血管錯位等。感染是第二高峰期的主要病因，原發(fā)疾病主要是敗血癥、感染性肺炎。足月兒居多。其他因素：新生兒高粘滯血癥凝血機制障礙RH溶血病等均與本病的發(fā)病有關(guān)五、發(fā)病機理（不完全清楚）低氧、酸中毒可引起血管滲透性增高，肺毛細血管痙攣，肺阻力增加導(dǎo)致出血。感染時肺部炎癥可直接損傷肺血管，或通過免疫復(fù)合物在肺內(nèi)的沉積，造成免疫損傷，引起水腫和出血。寒冷使機體代謝亢進，耗氧量增加，血粘滯度增高，加重缺氧。持續(xù)低體溫使血管收縮，肺阻力增高，心功能受影響，加重缺氧、酸中毒，促使肺出血的發(fā)生。紅細胞增多癥可使血液瘀滯，血流減慢，血粘滯度升高，致肺血栓形成，導(dǎo)致肺出血。未成熟兒肝功能不成熟，維生素K儲存不足，凝血酶原低下，凝血障礙可使肺出血加重和延長。其他如補液過量、過快，核黃疸和高濃度氧吸入（損傷肺毛細血管），分娩時子宮強烈收縮等均易導(dǎo)致肺出血。六、臨床診斷：重點查找誘發(fā)肺出血的各種高危因素窒息缺氧早產(chǎn)和(或)低體重低體溫和(或)寒冷損傷嚴重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。

（一）癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：

全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動力低下，呈休克狀態(tài)，或可見皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。

呼吸障礙：

呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上臨床表現(xiàn)突然加重。

出血：

鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。另半數(shù)可無口鼻出流血，或僅在氣管插管，人工通氣及心臟按壓時才有血性液體流出。

肺部聽診：呼吸音減低或有濕羅音。

80.5%的患兒在肺出血12小時內(nèi)死亡（二）X射線檢查典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)

X線表現(xiàn)

廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時可有支氣管充氣征。

肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。X線表現(xiàn)

心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴重者心胸比＞。

大量出血時兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。

或可見到原發(fā)性肺部病變。

（三）實驗室檢查

血氣分析可見PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型

外周血紅細胞與血小板減少。七、鑒別診斷

呼吸窘迫綜合征：可見肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血則心影增大、肋間隙增寬。

肺炎：可見肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血則見大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時最好結(jié)合臨床并作X射線動態(tài)觀察。

八、治療

積極治療原發(fā)病

一般治療：注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml／(kg?d)，滴速為3～4ml／(kg?h)。補充血容量：對肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10ml／kg，維持血紅細胞壓積在以上。保持正常心功能：可用多巴胺5～10ug/(kg?min)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。機械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)／呼氣末正壓(PEEP)。對肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機械通氣，可參考評分標(biāo)準(zhǔn)(表1)，分值≤2分者可觀察；3～5分者應(yīng)使用機械通氣；≥6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機參數(shù)可選擇：吸入氧濃度～，PEEP6～8cmH20(1cmH2O=0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)35～45次／min，最大吸氣峰壓(PIP)25～30cmH20，吸呼比(1／E)1:1～，氣體流量(FL)8～12L／min。早期每30min至60min測血氣1次，作調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應(yīng)性差，平均氣道壓(MAP)高達15cmH20應(yīng)注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當(dāng)PIP＜20cmH20、MAP＜7cmH20，仍能維持正常血氣時，常表示肺順應(yīng)性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP＞40cmH20時仍有發(fā)紺，說明肺出血嚴重，患兒常常死亡。撤機指征：當(dāng)PaO2穩(wěn)定在50mmHg以上時，逐漸降低各項參數(shù)，待肺部啰音消失，X線示肺內(nèi)片狀陰影吸收，可由IMV逐步過渡到CPAP后，撤離呼吸機。繼續(xù)用面罩給氧。呼吸機撤機時間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮。IPPV優(yōu)點間歇正壓通氣(IPPV)不但可提供一定的呼氣末正壓(PEEP)。且可提供其他改善氧合的參數(shù)，尤為有一定的吸氣峰壓，可有效地擴張肺泡，減少滲出，因而治療原發(fā)病，控制肺出血的效果更優(yōu)于CPAP。表1使用持續(xù)正壓通氣的評分標(biāo)準(zhǔn)

評分體重（g）體溫（t)血pH值呼吸衰竭類型

0

>2449

>36>

7.25無

1～2449～36～7.25Ⅰ

2～1449～30～7.15Ⅱ

止血藥應(yīng)用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血加注射用水1ml，注入后用復(fù)蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時用立止血加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20min后以同樣方法和劑量再注人，共用藥2～3次。或用1:10000腎上腺素～／kg氣管內(nèi)滴入，可重復(fù)2～3次，注意監(jiān)測心率。

糾正凝血機制障礙：根據(jù)凝血機制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80x109／L，為預(yù)防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U／(kg.h)或6U／kg靜脈注射，每6h1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素～～