規(guī)范認(rèn)識心電圖STT改變演示文稿目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T改變的標(biāo)準(zhǔn)化說明

2009年AHA／ACC／HRS公布的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”對ST段和T波作了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化說明。

（WagnerGS，MacfarlaneP，WellensH，etal.AHA／ACCF／HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram.Circulafion2009；119：e262一e270．)目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)心電圖ST-T改變

“心電圖是診斷心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的臨床檢測方法”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心電圖改變包括：T波高尖(超急期T波改變)，ST段抬高或壓低，QRS波改變和T波倒置。目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)T波改變目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)T波改變的概念

可以用高尖、對稱、雙向、低平和倒置等對T波進(jìn)行定性描述。T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波振幅——-0．1～-0．5mV定義為T波倒置；-0．5～-1．0mV為T波深倒置；大于-1．0mV為巨大倒置T波。目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)T波改變的概念T波低平：T波振幅低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1／10為T波低平；T波平坦：指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)，T波振幅在0．1～-0．1mV,其中Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)R波振幅>0．3mV。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)T波改變的概念≥20歲的成人，正常情況下aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，aVL、Ⅲ、V1導(dǎo)聯(lián)T波直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立。目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)關(guān)于T波改變的臨床問題問題1：孤立的T波異常。分析孤立的T波異常比較困難，需要對T波改變的具體原因進(jìn)行分析，而不能一概用心肌缺血來解釋。孤立的T波低平或輕倒置，與心肌缺血相關(guān)性較差。目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)女性，61歲，發(fā)作性胸痛5年，加重2天，此為入院時(shí)的心電圖。本例多導(dǎo)聯(lián)“T波低平”，所有導(dǎo)聯(lián)未見ST段移位。根據(jù)患者的臨床癥狀和心電圖特點(diǎn)，很易誤診為心肌缺血，然而冠狀動脈造影中未見冠狀動脈狹窄，超聲心動圖提示心臟結(jié)構(gòu)和功能未見異常。目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)關(guān)于T波改變的臨床問題問題2：對于T波輕微異常，如未能找出具體的原因，建議將其稱為輕度或不確定性T波異常比較合適。應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合其他心電圖特點(diǎn)及患者的臨床情況，特別是必須與既往的心電圖進(jìn)行對比分析，才能做出最可能的心電圖診斷。目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)

例1

患者男性，48歲，發(fā)作性胸痛1個月，2天前晚餐后突發(fā)胸痛，伴大汗淋漓。

Fig1急診心電圖目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)

Fig2胸痛消失后3天的心電圖目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)

Fig3本例心電圖T波的動態(tài)變化胸痛時(shí)T波高尖胸痛消失時(shí)的T波目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)關(guān)于T波改變的臨床問題

問題3：缺血后T波改變。通常在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)一過性或永久性T波倒置。部分患者會在V2，V3，V4導(dǎo)聯(lián)，偶可見V5導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)較為明顯的T波倒置(大于0．5mV)。出現(xiàn)這種心電圖改變的患者冠狀動脈造影通常顯示前降支近段嚴(yán)重狹窄并伴有側(cè)支循環(huán)形成——心電圖Wellens綜合征。目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)心電圖Wellens綜合征Wellens′綜合征是一種伴有左前降支近端嚴(yán)重狹窄T波變化的心電圖類型。故又稱左前降支冠狀動脈T波綜合征。1982年Wellens發(fā)現(xiàn)并提出。該綜合征的診斷包括T波的改變加上心絞痛病史而沒有血清心肌標(biāo)記物異常，也不出現(xiàn)Q波和顯著的ST段抬高，其胸前導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)展正常。T波異?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)周。Wellens綜合征患者通常近期有心絞痛發(fā)作，心電圖T波改變出現(xiàn)在胸痛的緩解期，與心絞痛的癥狀分離。目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)

①特征性T波改變：主要出現(xiàn)在V2、V3導(dǎo)聯(lián)(少數(shù)可擴(kuò)延至V1、V4-6導(dǎo)聯(lián))，T波可呈雙支對稱性深倒置，也可呈T波正負(fù)雙向；②無病理性Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良；③無明顯ST段偏移；④特征性T波的演變：患者心絞痛再發(fā)作時(shí)，已存在的T波倒置可能程度加深、偽正常化，或因進(jìn)展為急性心梗而出現(xiàn)ST段的顯著抬高。若患者不再發(fā)生心絞痛，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周后，T波倒置的程度逐漸減輕，直到恢復(fù)直立。目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈凸向上型抬高。目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)二

V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波正負(fù)雙相倒置，V4倒置。V2和V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈凹面型抬高。目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征的心電圖特點(diǎn)三A、胸痛發(fā)作前；B、胸痛發(fā)作后(V1-V6)；C、胸痛發(fā)作3周后目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens′綜合征T波倒置的幾種形態(tài)

A-C最常見。D-FT波雙向，較少見。B-FST段抬高。目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)急性缺血性心臟病幾種T波倒置的比較

A.Wellens`綜合征的深倒T；(B)Wellens`綜合征的雙向T；(C)非Wellens′綜合征的缺血性T波倒置；(D)非Wellens′綜合征的缺血性T波倒置。后二者與Wellens′綜合征的區(qū)別主要看T波深度。目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征例2女性，65歲，夜問突發(fā)胸痛急診人院，既往有高血壓和糖尿病病史。

急診心電圖記錄目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征

入院時(shí)心電圖目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征入院后PCI術(shù)前心電圖。提示前降支近段嚴(yán)重狹窄。冠狀動脈造影：前降支近段90％狹窄，中段80％狹窄；回旋支遠(yuǎn)段70％狹窄；右冠狀動脈近段80％狹窄。目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征

PCI術(shù)后（1）目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)Wellens綜合征

PCI術(shù)后（2）目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST段改變目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST段改變的認(rèn)識ST段偏移的測量“建議”推薦：在J點(diǎn)測量ST段偏移的程度；而在某些情況下，如運(yùn)動試驗(yàn)時(shí)，通常取J點(diǎn)后40～80ms測量ST段偏移。正常時(shí)，ST段光滑地轉(zhuǎn)折成T波。關(guān)于描述ST段形態(tài)，仍沿用以往的術(shù)語：抬高、壓低、上斜型、水平型、下斜型。目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)不同臨床意義的ST段抬高A．凹面向上的ST段抬高呈微笑狀，常為良性，尤其是健康無癥狀者B．凹面向下的ST段抬高呈皺眉狀，常為急性損傷型心電圖改變目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST段改變的閾值

①40歲以上(含40歲)男性，V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0．2mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0．1mV；②40歲以下男性，V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不超過0．25mV；③女性V2及V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0．15mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0．1mV；目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST段改變的閾值

④不論男性與女性，V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0．05mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0．1mV；⑤V7～V9導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高不應(yīng)超過0．05mV；⑥所有人群，不論年齡大小，J點(diǎn)壓低在V2及V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0．05mV，其它導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0．1mV。目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T的動態(tài)變化

例3女性，65歲，1周前發(fā)作性胸痛1次，既往有高血壓病史。胸痛時(shí)急診心電圖目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T的動態(tài)變化

經(jīng)治療胸痛緩解后復(fù)查的心電圖目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T的動態(tài)變化

門診復(fù)查的心電圖目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)必須全面分析心電圖ST-T改變心肌缺血的心電圖改變主要是ST-T改變，然而ST-T改變并非一定由心肌缺血引起。ST-T改變與多種因素有關(guān)，不能將ST-T改變等同于心肌缺血／心肌梗死。目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)必須全面分析心電圖ST-T改變對于心肌缺血，ST段改變的特異性高于T波改變。心肌缺血最初的細(xì)微改變是ST段平直、延長，與T波形成明顯的夾角，更為明顯的改變是ST段水平型或下斜型壓低。ST段改變可以是一過性的，心電圖動態(tài)改變，尤其是有胸痛癥狀時(shí)的動態(tài)改變，對于心肌缺血的診斷極有幫助。因此在心電圖上診斷心肌缺血／心肌梗死，強(qiáng)調(diào)動態(tài)演變的觀察。目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T改變對慢性心肌缺血診斷價(jià)值

一組168例持續(xù)性ST-T改變患者選擇性冠狀動脈造影和活動平板運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果顯示，34例(20.2%)造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈狹窄?；顒悠桨暹\(yùn)動試驗(yàn)陽性者冠狀動脈狹窄者76.2%。靜息心電圖持續(xù)性ST-T改變不是慢性心肌缺血的特異性改變，79.8%并非由于冠狀動脈狹窄引起，。

（黎啟華，曾秋棠.心電學(xué)雜志，2004,23(2):72~73）目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

例4男性，65歲，發(fā)作性胸痛6天，加重1天急診入院。入院時(shí)心電圖目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

4分鐘后目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

5分鐘后目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

間隔3分鐘后目前四十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

再隔3分鐘目前四十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

11分鐘后。本例16分鐘內(nèi)，動態(tài)變化明顯。冠狀動脈造影：前降支中段99％狹窄，伴有血栓形成；回旋支遠(yuǎn)段85％；右冠狀動脈開口60％，中段80％狹窄。臨床治療：前降支內(nèi)植入支架一枚。目前四十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)ST-T動態(tài)觀察分析

PCI術(shù)后目前四十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十三點(diǎn)啟示?心肌缺血和心肌梗死可以是一個快速演變的過程。?在心肌缺血的變化過程中，心電圖可以有快速的改變，對于疑有心肌缺血可能的病例，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查心電圖，以避免漏診或誤診。ST段抬高，通常會伴有