講課內(nèi)容：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒講課時(shí)間：2015年11月23日主講人：李梅職稱：主治醫(yī)師參加人：趙日格圖，白麗艷，玉榮，洪亮，銀壯，那日蘇，趙梅花，李麗、安蘇腰樂(lè)、澈麗木格等地點(diǎn)：蒙醫(yī)消化內(nèi)科醫(yī)生辦公室具體內(nèi)容：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥(organophosphoruspesticide)種類很多根據(jù)其毒性強(qiáng)弱分為高毒、中毒、低毒三類。高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對(duì)有機(jī)磷的中毒量、致死量差異很大。中毒機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。凡由臟器平滑肌、腺體、汗腺等興奮而引起的癥狀，與毒蕈中毒所引起的癥狀相似，則稱為毒蕈樣癥狀；凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。疾病病因毒性分三大類：劇毒類：對(duì)硫磷(parathion1605)、內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷(thimet)。高毒類：甲基對(duì)硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、樂(lè)果(rogor)(中度毒性)、樂(lè)果敵百蟲(chóng)(dipterex)(中度毒性)等。低毒類：馬拉硫磷(karbofos)、敵百蟲(chóng)、樂(lè)果。發(fā)病機(jī)制主要作用是：興奮膽堿能神經(jīng)全部節(jié)后纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮可引起肌震顫、痙攣，重時(shí)可肌力減弱以至麻痹。交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。臨床癥狀大量一次食入或吸入濃的毒物后，短的3min以內(nèi)發(fā)病，一般在30min?12h以內(nèi)發(fā)作。根據(jù)不同的類型神經(jīng)受損，臨床表現(xiàn)可以分3類：副交感神經(jīng)和分布于汗腺的交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能受體興奮，表現(xiàn)腺體分泌增加，可見(jiàn)大汗、流涎和支氣管分泌物增多。虹膜括約肌收縮使瞳孔縮小，胃腸平滑肌興奮引起惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。心血管系統(tǒng)受抑制而致心跳緩慢，血壓下降，此與毒蕈中毒癥狀相似故稱毒蕈堿樣作用。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉連接點(diǎn)膽堿能受體興奮，表現(xiàn)肌肉纖維顫動(dòng)或抽搐，晚期則見(jiàn)肌無(wú)力或麻痹。交感神經(jīng)節(jié)前纖維和支配腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)膽堿能受體興奮可見(jiàn)血壓上升、心率加快、體溫升高等癥狀，這與煙堿中毒的癥狀相似，稱煙堿樣作用。中樞神經(jīng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，則產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)癥狀，中毒早期有頭暈、頭痛以后出現(xiàn)言語(yǔ)障礙、神志不清和陣發(fā)性抽搐等，有機(jī)磷中毒可因呼吸中樞麻痹而致死。并發(fā)癥：神志不清和陣發(fā)性抽搐，可因呼吸中樞麻痹而致死。疾病診斷病史確定有接觸食入或吸入有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑歷史。中毒癥狀出現(xiàn)中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動(dòng)、瞳丑縮小和血壓升高為主要癥狀。皮膚接觸農(nóng)藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面體檢有無(wú)皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協(xié)助診斷。嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液膽堿酯酶活性測(cè)定顯著低于正常。有機(jī)磷化合物測(cè)定將洗胃洗出的胃內(nèi)容物、嘔吐物或排泄物作有機(jī)磷分析。鑒別診斷：對(duì)不典型病例或病史不清楚者，應(yīng)注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型腦炎等，測(cè)血膽堿酯酶活性可鑒別。疾病檢查實(shí)驗(yàn)室檢查確診主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。血液膽堿酯酶活性的測(cè)定：輕度中毒時(shí)乙酰膽堿酯酶活性為正常的50%?70%；中度為30%?50%；重度則＜30%。其它輔助檢查根據(jù)需要選擇：心電圖檢杳：①竇性心動(dòng)過(guò)諫、竇性心動(dòng)過(guò)緩、期前收縮、傳導(dǎo)阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)諫。治療一般全身治療接觸中毒者應(yīng)迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復(fù)沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時(shí)應(yīng)將病人移到空氣清潔的環(huán)境，必要時(shí)吸氧，有窒息者應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。誤服農(nóng)藥者要及時(shí)洗胃。因?yàn)橛袡C(jī)磷農(nóng)藥（除敵百蟲(chóng)外）易在堿性溶液中分解失效，故可用2%?4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)可延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，故洗胃時(shí)間不受限制，應(yīng)反復(fù)、多次、徹底的清洗，直至洗出液無(wú)味為止。洗胃結(jié)束前由胃管內(nèi)灌入硫酸鎂導(dǎo)瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)病房（室），有專人守護(hù)，定時(shí)測(cè)生命體征，注意瞳孔的變化。特殊治療膽堿能神經(jīng)抑制劑:如阿托品可拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對(duì)乙酰膽堿的耐受性，尤其可解除平滑肌痙攣，抑制支氣管分泌，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生肺水腫并對(duì)高血壓和心律失常有拮抗作用，但對(duì)煙堿樣作用無(wú)效。膽堿酯酶復(fù)活劑：有解磷定氯解磷定、雙復(fù)磷等，它們可奪取與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的活力，對(duì)解除煙堿樣作用和促進(jìn)昏迷病兒蘇醒有明顯作用，與阿托品有協(xié)同作用。主要對(duì)對(duì)硫磷內(nèi)吸磷、甲拌磷和乙硫磷中毒有明顯效果。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)解毒劑的具體用法見(jiàn)表1。用藥注意事項(xiàng)：①大劑量阿托品必須在確診后方可使用，并注意阿托品過(guò)量或中毒癥狀出現(xiàn)。在應(yīng)用阿托品的過(guò)程中如瞳孔仍縮小、面色蒼白、肺內(nèi)啰音不減少情況下，雖心率增快仍可繼續(xù)應(yīng)用，說(shuō)明尚未達(dá)阿托品化。②解磷定不能與堿性液混合使用否則可水解為劇毒的氰化物。靜脈注射時(shí)藥液不可外漏。③氯解磷定一般禁忌與堿性溶液混用，可靜脈點(diǎn)滴或肌內(nèi)注射。注：阿托品不能作為預(yù)防用藥；阿托品興奮心臟作用很強(qiáng)，中毒是可導(dǎo)致室顫，故應(yīng)充分吸氧，是血氧飽和度包吃在正常水平；應(yīng)及時(shí)糾正算中毒，因膽堿酯酶在酸性環(huán)境中作用減弱；大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生血液低滲，致紅細(xì)胞破壞，發(fā)生溶血性黃疸。導(dǎo)致“阿托品化”和阿托品中毒的劑量接近，后者可引起抽搐，昏迷等。因此使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，注意區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)一時(shí)清除或模糊譫妄、躁動(dòng)、幻覺(jué)、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大后不再縮小極度散大體溫正?；蜉p度升高高熱，>40°C心率<120次/分，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速，甚至有室顫發(fā)生其他措施保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭時(shí)可插管，正壓給氧。糾正水和電解質(zhì)的紊舌I。掌握輸液速度和液量：對(duì)有肺水腫或腦水腫的病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸液速度和液量。輸新鮮血：對(duì)治療中癥狀改善不明顯者可輸新鮮血，補(bǔ)充提高膽堿酯酶的活力。腎上腺皮質(zhì)激素:重度中毒的病人可給腎上腺皮質(zhì)激素，以抑制抗體對(duì)藥物的反應(yīng)，改善腦水腫和肺水腫，解除支氣管痙攣及喉水腫。密切觀察：應(yīng)密切觀察24?48h，以免重復(fù)出現(xiàn)癥狀。合并癥的治療(1)呼吸心搏驟停：由一次中毒量大或搶救不及時(shí)造成。發(fā)生后應(yīng)立即清理呼吸道、人工呼吸或氣管插管、機(jī)械通氣有效的心臟按壓使心、肺和腦盡快復(fù)蘇，每次可用阿托品0.1mg/kg，5?10min，重復(fù)直至復(fù)蘇為止。（2）急性呼衰：由于煙堿樣作用的結(jié)果，導(dǎo)致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通氣障礙，血?dú)怙@示PaO2<8.00kPa（60mmHg），PaCO2>6.0kPa（45mmHg）還可因支氣管分泌增加，肺水腫導(dǎo)致ARDS可見(jiàn)進(jìn)行性吸氣性呼吸困難伴低氧血癥，此時(shí)應(yīng)早給氧、氣管插管，或氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣，可用呼氣末正壓（PEEP）或高頻通氣，同時(shí)給予地塞米松4?8mg靜脈推入，繼之靜脈點(diǎn)滴，每4?6小時(shí)1次，連用3天左右。（3） 心臟受累：可用相應(yīng)的抗心律失常的藥物。室顫及時(shí)用電復(fù)律還可用超速心臟起搏或用異丙腎上腺素靜點(diǎn)。（4） 阿托品過(guò)量：應(yīng)及時(shí)停藥（5） 消化道出血：早期因劇烈嘔吐致食道黏膜撕裂綜合征；或因洗胃時(shí)損傷、毒物腐蝕胃黏膜致糜爛或潰瘍出血；晚期因缺氧、大劑量腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用發(fā)生彌漫性出血性胃炎，可用冰水或鹽水加入去里腎上腺素口服或灌入，休克時(shí)應(yīng)擴(kuò)容（6） 反跳及有機(jī)磷溶劑的毒性作用：以樂(lè)果中毒最常見(jiàn)，即在搶救成功屈?10天又突然表現(xiàn)急性中毒癥狀神志改變肺水腫以及呼吸衰竭。有的表現(xiàn)心律失常，病人可很快死亡。預(yù)防反跳的發(fā)生首先應(yīng)徹底洗胃，阿托品解毒劑量應(yīng)足夠，持續(xù)時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。急性中毒癥狀1、 毒蕈堿樣癥狀；惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。2、 煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現(xiàn)肌纖維震顫。常由小肌群開(kāi)始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發(fā)展肌肉跳動(dòng)，牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，全身抽搐等。3、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐等。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級(jí)。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷，呼吸麻痹。?現(xiàn)場(chǎng)急救1、 迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。2、 用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲(chóng)中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、