臨床輸血安全臨床輸血安全第1頁國際輸血工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移歐洲和美國AABB輸血協(xié)會多年已將輸血工作重點(diǎn)由血站血液安全轉(zhuǎn)向醫(yī)院臨床輸血安全臨床輸血安全第2頁一、輸血安全臨床輸血安全第3頁世界衛(wèi)生組織(WHO)為輸血安全提出三大戰(zhàn)略無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩查血液臨床合理用血臨床輸血安全第4頁無償獻(xiàn)血臨床輸血安全第5頁無償獻(xiàn)血——挑選安全獻(xiàn)血者這是確保安全輸血前提和基礎(chǔ)無償獻(xiàn)血者血液安全性高于有償獻(xiàn)血者5-10倍重復(fù)獻(xiàn)血者血液更為安全臨床輸血安全第6頁嚴(yán)格篩查血液臨床輸血安全第7頁嚴(yán)格篩查血液

病毒標(biāo)志物篩選檢測是排除病毒陽性血液、防止帶病毒血液用于臨床而使受血者感染、提升輸血安全有效伎倆臨床輸血安全第8頁

盡管血液經(jīng)過嚴(yán)格程序篩查、檢測等處理，但輸血仍有風(fēng)險(xiǎn)，依然存在發(fā)生輸血不良反應(yīng)(非感染性風(fēng)險(xiǎn)）及輸血傳輸疾病(感染性風(fēng)險(xiǎn)）可能臨床輸血安全第9頁輸血不良反應(yīng)是指輸血過程中或輸血后發(fā)生不良反應(yīng)

輸血可能發(fā)生輸血不良反應(yīng)臨床輸血安全第10頁輸血傳輸眾多病原體，

造成感染性疾病發(fā)生病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等寄生蟲：瘧原蟲等螺旋體：梅毒螺旋體等細(xì)菌朊病毒：由蛋白質(zhì)組成臨床輸血安全第11頁我國對血液及血液制品病原體

檢測現(xiàn)實(shí)狀況RPR為快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)；ELISA為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)臨床輸血安全第12頁這些檢測為大幅度降低輸血傳輸艾滋病和肝炎作出了決定性貢獻(xiàn)。不過，我國當(dāng)前輸血檢測技術(shù)和發(fā)達(dá)國家依然有相當(dāng)距離臨床輸血安全第13頁血清中病毒標(biāo)志物組成病毒顆粒病毒組成成份：如病毒抗原、核酸等機(jī)體在病毒刺激下產(chǎn)生特異性物質(zhì)：如抗體臨床輸血安全第14頁血清中病原體標(biāo)志物檢測方法病毒顆粒：電子顯微鏡檢測抗原或抗體：免疫學(xué)檢測法，如ELISA、化學(xué)發(fā)光法等核酸：核酸雜交技術(shù)與核酸擴(kuò)增技術(shù)(NAT)病原體分離培養(yǎng)與判定是各種病原體檢測金標(biāo)準(zhǔn)，但通常不用于獻(xiàn)血者血液篩查臨床輸血安全第15頁HIV感染臨床輸血安全第16頁HCV感染臨床輸血安全第17頁HBV感染臨床輸血安全第18頁HBV感染1966年發(fā)覺了乙型肝炎病毒當(dāng)前全世界約有3.5～4.0億人是感染HBV患者或攜帶者當(dāng)前中國約有1.4億人是感染HBV患者或攜帶者當(dāng)前全世界每年約有1百萬人死于乙型肝炎病毒感染相關(guān)疾病約有15%～40%慢性乙型肝炎患者可發(fā)展為肝硬化、終末期肝病或肝癌資料起源:世界衛(wèi)生組織疾病控制與預(yù)防中心臨床輸血安全第19頁全球慢性乙型肝炎患者或攜帶者(3.5～4.0億)分布示意圖低發(fā)生率<2%中等度發(fā)生率2-8%高發(fā)生率>8%資料起源:世界衛(wèi)生組織疾病控制與預(yù)防中心臨床輸血安全第20頁核酸擴(kuò)增技術(shù)(NAT)可用于

篩查獻(xiàn)血者HCVHIVHBV西尼羅病毒（WestNilevirus,WNV）微小病毒B19(Parvovirus19)臨床輸血安全第21頁臨床合理用血臨床輸血安全第22頁合理用血就是只為確實(shí)有輸血適應(yīng)證患者輸血，防止一切無須要輸血，從而降低患者經(jīng)輸血感染病毒風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前，在我國臨床輸血方面還存在著一些陳舊輸血觀念。假如不快速更新這些觀念，樹立合理用血新觀念，就不可能做到科學(xué)合理用血臨床輸血安全第23頁臨床輸血新觀念全血不全通常輸注保留血比新鮮血更安全盡可能降低白細(xì)胞輸入臨床輸血安全第24頁全血不全血液保留液是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)，在4℃條件下只對紅細(xì)胞有保留作用，而對白細(xì)胞、血小板以及不穩(wěn)定凝血因子毫無保留作用，血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保留損害”臨床輸血安全第25頁通常輸注保留血比新鮮血更安全

輸血不但提倡成份輸血，而且提倡輸注保留血:一些病原體在保留血中不能存活輸保留血方便有充分時(shí)間對血液進(jìn)行復(fù)檢臨床輸血安全第26頁

盡可能降低白細(xì)胞輸入

盡可能降低白細(xì)胞（尤其是淋巴細(xì)胞）輸入患者體內(nèi)已成為當(dāng)代輸血中新觀點(diǎn)白細(xì)胞是血源性病毒傳輸主要媒介物臨床輸血安全第27頁輸血前要明確輸血適應(yīng)證

可輸可不輸，果斷不輸只給患者輸注其需要血液成份，提倡成份輸血臨床輸血安全第28頁二、成份輸血臨床輸血安全第29頁成份輸血優(yōu)點(diǎn)濃度和純度高，治療效果好不良反應(yīng)少降低輸血傳輸性疾病發(fā)生便于保留，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源臨床輸血安全第30頁臨床上應(yīng)用血液成份全血紅細(xì)胞制劑粒細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿(FFP)冷沉淀血漿蛋白制品臨床輸血安全第31頁全血輸注臨床輸血安全第32頁全血輸注

全血有效成份主要是紅細(xì)胞、血漿蛋白和個別穩(wěn)定凝血因子，其主要功效是載氧和維持滲透壓當(dāng)前全血是主要用于分離血液成份原料臨床輸血安全第33頁紅細(xì)胞輸注臨床輸血安全第34頁紅細(xì)胞輸注臨床輸血中紅細(xì)胞應(yīng)用最多

需要輸注紅細(xì)胞臨床情況又各不相同

臨床應(yīng)用紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況決定治療方案臨床輸血安全第35頁懸浮紅細(xì)胞是從全血中盡可能移除血漿后制成高濃縮紅細(xì)胞適應(yīng)證適合用于臨床各科輸血①血容量正常慢性貧血需要輸血者②外傷或手術(shù)引發(fā)急性失血需要輸血者③心、腎、肝功效不全需要輸血者④兒童慢性貧血尤其適合本制品臨床輸血安全第36頁采取白細(xì)胞濾器過濾去除99.9%白細(xì)胞而制備該制品輸血不良反應(yīng)少，在發(fā)達(dá)國家已逐步替換懸浮紅細(xì)胞少白細(xì)胞紅細(xì)胞臨床輸血安全第37頁因?yàn)橹貜?fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引發(fā)發(fā)燒性非溶血反應(yīng)患者準(zhǔn)備作器官移植患者需要重復(fù)輸血患者，如再生障礙性貧血、白血病、純合子型β地中海貧血等患者，可從第一次輸血起就選取本制劑

少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)證

臨床輸血安全第38頁輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等）患者本身免疫性溶血性貧血患者高鉀血癥及肝、腎功效障礙需要輸血患者因?yàn)橹貜?fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體引發(fā)發(fā)燒反應(yīng)患者也可用本制劑洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)證臨床輸血安全第39頁血小板輸注臨床輸血安全第40頁血小板輸注

用于預(yù)防和治療血小板降低或血小板功效缺失病人出血癥狀，恢復(fù)和維持人體正常止血和凝血功效臨床輸血安全第41頁各種慢性血小板生成不良性疾?。◥盒匝翰?、再生障礙性貧血等）引發(fā)血小板降低，輸注血小板使之提升到某一水平，預(yù)防出血預(yù)防性血小板輸注臨床輸血安全第42頁治療性血小板輸注血小板生成降低引發(fā)出血大量輸血所致血小板稀釋性降低脾腫大感染和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）藥品引發(fā)免疫性血小板低下血小板功效異常所致嚴(yán)重出血用于治療存在活動性出血血小板降低病人

臨床輸血安全第43頁血栓性血小板降低性紫癜（TTP）溶血尿毒綜合征（HUS）肝素誘導(dǎo)性血小板降低癥（HIT）

血小板輸注禁忌證臨床輸血安全第44頁血小板輸注注意事項(xiàng)輸注前要輕搖血袋，混勻血小板輸注應(yīng)用過濾器（濾網(wǎng)直徑170μm）禁止向血小板中添加任何溶液和藥品因故未及時(shí)輸用不能放冰箱，最好置于血小板振蕩箱保留臨床輸血安全第45頁血小板輸注前景

預(yù)防性血小板輸注為主機(jī)采單個供者血小板應(yīng)用為主建立血小板HLA分型供者庫

臨床輸血安全第46頁粒細(xì)胞輸注臨床輸血安全第47頁粒細(xì)胞輸注多年來，對中性粒細(xì)胞過低患者釆用預(yù)防性粒細(xì)胞輸注方法已廢棄，而治療性粒細(xì)胞輸注也呈日益降低趨勢濃縮粒細(xì)胞輸注不良反應(yīng)和并發(fā)癥多，其適應(yīng)證要從嚴(yán)掌握臨床輸血安全第48頁粒細(xì)胞輸注

普通認(rèn)為，要同時(shí)具備以下三個條件，且充分權(quán)衡利弊后才考慮輸注粒細(xì)胞，即：中性粒細(xì)胞絕對值低于0.5×109/L有明確細(xì)菌感染強(qiáng)有力抗生素治療48h無效臨床輸血安全第49頁新鮮冰凍血漿臨床輸血安全第50頁新鮮冰凍血漿適應(yīng)證主要用于補(bǔ)充體內(nèi)各種凝血因子缺乏：單個凝血因子缺乏補(bǔ)充（無對應(yīng)濃縮制劑時(shí)）肝病患者取得性凝血功效障礙大量輸血伴發(fā)凝血功效障礙口服抗凝劑過量引發(fā)出血抗凝血酶Ⅲ缺乏免疫缺點(diǎn)綜合征血栓性血小板降低性紫癜等臨床輸血安全第51頁冷沉淀臨床輸血安全第52頁冷沉淀輸注適應(yīng)證：

①先天性或取得性纖維蛋白原缺乏癥②先天性或取得性凝血因子ⅩⅢ缺乏癥

③血管性假性血友?、芗仔脱巡∨R床輸血安全第53頁其它血漿蛋白制品白蛋白制品免疫球蛋白制品各種凝血因子制品α2－巨球蛋白、纖維粘連蛋白等其它血漿蛋白制品臨床輸血安全第54頁三、臨床輸血新技術(shù)臨床輸血安全第55頁臨床輸血新技術(shù)本身輸血白細(xì)胞過濾血液輻照臨床輸血安全第56頁本身輸血臨床輸血安全第57頁本身輸血概念：是指在一定條件下采集患者本身血液或血液成份，經(jīng)保留和處理后，當(dāng)患者手術(shù)或緊急情況需要時(shí)回輸給患者一個輸血療法臨床輸血安全第58頁本身輸血分類依據(jù)血液起源和保留方法主要可分為：貯存式本身輸血稀釋式本身輸血回收式本身輸血臨床輸血安全第59頁貯存式本身輸血臨床輸血安全第60頁貯存式本身輸血概念：就是將自己血液預(yù)先貯存起來，以備未來自己需要時(shí)應(yīng)用當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛是擇期手術(shù)前預(yù)存自己血液，以備手術(shù)時(shí)使用臨床輸血安全第61頁貯存式本身輸血AABB標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白(Hb)≥110g/L，血細(xì)胞比容(Hct)≥0.34患者均可應(yīng)用常見于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、血管外科手術(shù)、心臟外科手術(shù)或胸外科手術(shù)無年紀(jì)及體重限制,無并發(fā)癥孕婦亦可應(yīng)用臨床輸血安全第62頁稀釋式本身輸血臨床輸血安全第63頁稀釋式本身輸血在術(shù)前（麻醉后即刻）采集一定量血液，同時(shí)輸注膠體液及晶體液(按1∶3百分比)來維持血容量處于血容量正常血液稀釋狀態(tài)(ANH)下施行手術(shù)，最大程度地降低術(shù)中紅細(xì)胞丟失采出血液于手術(shù)結(jié)束前或術(shù)后回輸給患者臨床輸血安全第64頁稀釋式本身輸血血液稀釋程度：普通血細(xì)胞比容(Hct)不宜低于0.25血容量要維持正常或稍高于正常血紅蛋白(Hb)應(yīng)維持在80～100g/L術(shù)中必須親密監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、血細(xì)胞比容(Hct)和尿量改變，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓臨床輸血安全第65頁回收式本身輸血臨床輸血安全第66頁回收式本身輸血概念：用嚴(yán)格無菌操作技術(shù)與自體血回輸機(jī)將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無污染血液回收，經(jīng)機(jī)器過濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者自體臨床輸血安全第67頁回收式本身輸血按回輸時(shí)間分為：術(shù)中回收式本身輸血 術(shù)后回收式本身輸血 外傷時(shí)回收式本身輸血按處理方式可分為： 非洗滌回收式本身輸血 洗滌回收式本身輸血臨床輸血安全第68頁白細(xì)胞過濾臨床輸血安全第69頁白細(xì)胞過濾原理：經(jīng)過機(jī)械阻滯作用以及依賴白細(xì)胞黏附特征使血液經(jīng)過特殊材料制成濾膜后將白細(xì)胞黏附在其上臨床輸血安全第70頁白細(xì)胞過濾作用預(yù)防非溶血性發(fā)燒性輸血反應(yīng)預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)發(fā)生預(yù)防一些輸血相關(guān)病毒傳輸預(yù)防HLA同種異體免疫反應(yīng)臨床輸血安全第71頁血液輻照臨床輸血安全第72頁血液輻照因?yàn)楫愺w血液中含有大量淋巴細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞，可發(fā)動針對受體靶器官免疫反應(yīng)，造成輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(TA-GVHD)發(fā)生滅活血液制品內(nèi)淋巴細(xì)胞最常見及有效方法是射線輻照當(dāng)前國際推薦：輻照血液是預(yù)防TA-GVHD最適宜方法臨床輸血安全第73頁臨床需要輸血患者，可能存在各種特殊情況在制訂輸血方案時(shí)，應(yīng)依據(jù)詳細(xì)病情需要和輸血目標(biāo)，在充分權(quán)衡輸血利弊前提下，正確選擇適當(dāng)血液成份及其劑量，保障臨床輸血安全臨床輸血安全第74頁四、急性失血及大量輸血臨床輸血安全第75頁急性失血及大量輸血多見于嚴(yán)重外傷出血（肝、脾破裂出血）上消化道大出血產(chǎn)后大出血宮外孕破裂出血術(shù)中及術(shù)后大出血等臨床輸血安全第76頁考慮患者失血量

當(dāng)失血量＜15％（約750ml，成人）時(shí)，經(jīng)常不需要輸血當(dāng)失血量為15％～30％（約800～1500ml,成人）時(shí)，首先給患者輸注晶體或膠體液擴(kuò)容，假如患者已存在貧血且心肺貯備功效降低或有繼續(xù)失血，應(yīng)輸注紅細(xì)胞臨床輸血安全第77頁當(dāng)失血量為30％～40％（約1500～ml，成人）時(shí)，在輸注晶體液或膠體液快速擴(kuò)容同時(shí)，馬上輸注紅細(xì)胞當(dāng)失血量>40％（>ml，成人）時(shí)，在主動應(yīng)用晶體液或膠體液擴(kuò)容、輸注紅細(xì)胞同時(shí)，應(yīng)依據(jù)臨床詳細(xì)情況和相關(guān)試驗(yàn)室指標(biāo)，適量輸注血液成份臨床輸血安全第78頁大量輸血

定義：是指在12-24小時(shí)