關(guān)于垂體瘤的診治指南第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月垂體的結(jié)構(gòu)第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月FSHLHGHPRLACTHMSHTSH下丘腦與垂體的激素對靶器官的作用垂體門脈系統(tǒng)GnRHTRHCRHPIFGHRH第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月GH瘤的流行病學資料在美國,其發(fā)病率為40/100萬～60/100萬,且每年新增病例3/100萬～4/100萬我國目前尚沒有準確的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)

北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計了1999—2001年各年的肢端肥大癥病例數(shù),分別占當年總病例數(shù)的6/100萬～18/100萬

第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月我國肢端肥大癥診治中的問題就診率低，就診不及時各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊治愈標準不統(tǒng)一未形成廣泛的多學科干預(yù)體系、缺乏診療規(guī)范隨訪率低第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草案參照“肢端肥大癥診治指南”。

2002年的TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism87(9):4054-4058。

從2005年初至2006年8月

內(nèi)分泌學神經(jīng)外科學腫瘤放療學影像學中國實用內(nèi)科雜志2006年11月第26卷第22標準與討論第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月概述肢端肥大癥是一種起病隱匿的慢性進展性疾病,就診時病程可能已達數(shù)年甚至10年以上。特征是產(chǎn)生過量生長激素。95%以上是垂體腺瘤所致。第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月肢大的診斷癥狀體征、病情是否具有活動性、合并代謝紊亂和并發(fā)癥垂體靶腺的功能狀態(tài)、有無導(dǎo)致肢大的垂體外病因等綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查,最終確定診斷。第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)肢端肥大癥有特征性外貌面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前突、有齒疏和反咬合枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月其他臨床表現(xiàn)有垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙,顱內(nèi)壓增高、腺垂體功能減低和垂體卒中

胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病及其慢性并發(fā)癥;

心腦血管系統(tǒng)受累:高血壓、心肌肥厚、心臟擴大、心律不齊、心功能減退、動脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等;

第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)受累:舌肥大、語音低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染;骨關(guān)節(jié)受累:滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生、肥大性骨關(guān)節(jié)病、髖和膝關(guān)節(jié)功能受損;催乳素分泌過多女性閉經(jīng)、泌乳、不育,男性性功能障礙。結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發(fā)生率增加第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺腫大（約1／4），基礎(chǔ)代謝率輕度升高，但甲狀腺功能正常。血漿泌乳素水平升高，約40％的女性和27％的男性呈現(xiàn)泌乳素濃度增高。ACTH分泌一般正常。促性腺激素分泌減少。性腺不能成熟常見于巨人癥，肢端肥大癥患者，男性可陽萎，女性可月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。

第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月病理診斷垂體性的GH過度分泌以腺瘤為主病理類型:

致密顆粒型稀疏顆粒型GH細胞腺瘤或增生

GH和催乳素(Prolactin,PRL)混合細胞腺瘤嗜酸干細胞腺瘤及多激素分泌細胞腺瘤第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查血清GH水平的測定血清GH的水平波動極大,在0.01～2.82nmol/L之間。正常人的血清GH水平可被高血糖抑制。病情活動期的肢大患者血清GH水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制。第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月OGTTGH抑制試驗

是肢端肥大癥的診斷依據(jù)和活動性判斷指標

GH水平測定采用口服糖耐量抑制試驗（OGTT），觀察GH谷值。選擇靈敏度<0.05ug/L(0.002nmol/L)的GH檢測方法。國際上診斷肢端肥大癥OGTTGH抑制試驗谷值的切點為1ug/L。目前我們?nèi)匝赜脗鹘y(tǒng)的生化診斷標準即口服75g葡萄糖后血清GH<1ug/L。第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖負荷試驗的方法體重≤80kg,75g(或100g)體重>80kg,按每千克體重給予葡萄糖1.25g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),0min、30min、60min、120min及180min分別取血測定血糖及GH水平糖尿病的患者可以用進餐代替葡萄糖.第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果判斷

正常：

血糖峰值超過空腹值的50%,GH水平≤0.05nmol/L

空腹或隨機GH或1天多次GH≤0.05nmol/L

異常：若>0.05nmol/L時須行葡萄糖負荷試驗確定診斷

建議選用靈敏度≤0.002nmol/L的GH檢測方法第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血清IGF-1水平是肢端肥大癥最敏感、最可信的診斷指標血清IGF-1水平高于同年齡、同性別的正常人均值2個標準差以上時,判斷為血清IGF-1水平升高。血清中99%的IGF-1與其結(jié)合蛋白(IGFBP)結(jié)合.血中IGFBP會干擾IGF-1的檢測,所以在進行血清IGF-1水平測定時,對血樣品的保存(應(yīng)該在取血后1h內(nèi)分離血清凍存或測定)。當血清GH水平和IGF-1水平不一致,其中1項正常時,要重復(fù)這2項指標的測定,并要密切隨診觀察,定期測定二者水平。第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月肢端肥大癥的生化診斷標準：GH：OGTT試驗中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月其他垂體功能的評估血PRL、卵泡刺激素、黃體生成激素(FSH、LH)促甲狀腺激素(TSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平及其相應(yīng)靶腺功能測定。第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學檢查MRI和CTMRI優(yōu)于CT第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月肢端肥大癥治療目標：將GH水平控制到隨機GH水平<2.5ug/L(0.112nmol/L),而在口服葡萄糖負荷后GH水平<1ug/L(0.05nmol/L)；

使IGF-Ⅰ水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍；消除或者縮小腫瘤并防止其復(fù)發(fā)；消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂；垂體功能的保留以及重建內(nèi)分泌平衡。第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法手術(shù)治療首選治療方法經(jīng)蝶竇手術(shù)切除開顱手術(shù)優(yōu)勢：50%～70%病例可一次性治愈立即降低血GH水平,緩解腫瘤壓迫。輔助放療、藥物治療或二者聯(lián)用以獲得最佳療效。獲得組織標本進行病理

第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療的適用人群有嚴重急性腫瘤壓迫癥狀(如視功能進行性障礙或復(fù)視)垂體功能減低的患者應(yīng)及早手術(shù)治療。凡確診患者原則上皆適于手術(shù)治療。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)禁忌癥周身情況較差,難以承受手術(shù)的風險;因氣道問題麻醉風險較高的患者;有嚴重的肢大全身表現(xiàn)(包括心肌病、重度高血壓和未能控制的糖尿病等)的患者。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療生長抑素（SST）類似物

奧曲肽長效制劑（善龍）蘭瑞肽多巴胺激動劑GH受體拮抗劑第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

生長抑素類似物——藥物治療的首選

優(yōu)點是療效確切，安全性、耐受性好。關(guān)于療效：

國內(nèi)：70%GH和IGF-1水平恢復(fù)至正常，

5%無效，

25%GH顯著降低，臨床癥狀和體征明顯改善。

國際：42%的患者腫瘤縮小。超過97%患者的腫瘤生長得到控制。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月生長抑素類似物人類生長抑素(SST)是由下丘腦分泌的14個氨基酸組成的環(huán)狀多肽。天然的SST其血漿半衰期不足3min,合成的SST類似物(奧曲肽,奧曲肽長效緩釋劑LAR,蘭瑞肽)可以模擬SST的生理作用、抑制GH過度分泌。奧曲肽LAR每28天肌肉注射1次(10～30mg),可以產(chǎn)生與每天3次皮下注射劑型相同的臨床效果。第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月SST在肢大治療中的作用一線治療（適用于出現(xiàn)并發(fā)癥,代謝紊亂嚴重,不適于手術(shù)以及恐懼手術(shù)治療的患者）

手術(shù)前治療

腫瘤切除后殘余腫瘤的輔助治療放療后的過渡治療并發(fā)癥治療

第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月生長抑素類似物的治療地位縮小腫瘤體積

42%的患者腫瘤縮小;

超過97%患者的腫瘤生長得到控制?？刂蒲錑H和IGF-1水平改善臨床癥狀第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月

GH受體拮抗劑GH受體拮抗劑：

培維索孟(pegvisomant)是相對較新的一類藥物,可與天然GH競爭性結(jié)合GH受體,直接阻斷GH的作用,導(dǎo)致IGF-1的合成減少。阻斷GH的作用和降低血清IGF-1水平的作用上有效率高、起效快。缺點是GH不降低并有升高,部分患者腫瘤增大及肝酶增高。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月多巴胺受體激動劑常用的多巴胺受體激動劑

麥角衍生物溴隱停、卡麥角林等非麥角衍生物如喹高利特等。這類藥物在GH水平輕中度升高的患者中,有10%～20%的患者GH和IGF-1水平降至滿意水平,其劑量是治療PRL瘤的2～4倍。第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月放射治療放療的地位放療通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療方案最常用于術(shù)后病情緩解不全以及殘留腫瘤的輔助治療。手術(shù)后仍存在GH高分泌狀態(tài)的患者可進行放療。不能手術(shù)的患者,放療也可作為選擇的治療方法。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月肢端肥大癥規(guī)范診療流程

OGTT+GH、IGF-I；評估垂體功能；頭顱攝片、垂體MRI；明確診斷后進行并發(fā)癥評估；組織相關(guān)科室討論會，全面評估決定治療方式并積極治療并發(fā)癥。第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月接受治療的患者都應(yīng)長期監(jiān)測隨訪：

2月復(fù)查OGTT＋GH釋放(75g葡萄糖)；半年復(fù)查垂體MRI、OGTT＋GH釋放(75g葡萄糖)；對于有并發(fā)癥的患者應(yīng)每年進行一次并發(fā)癥的評估；對于控制良好的患者，術(shù)后每年復(fù)查一次IGF-I以及OGTT＋GH釋放(75g葡萄糖)，術(shù)后第1、2、5、10年復(fù)查垂體MRI。第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月SEEYOUNEXTTIME謝謝第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月愛是什么？

一個精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽