關(guān)于失血性休克液體復(fù)蘇第1頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月一休克的本質(zhì)休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。它是一個由多病因引起的綜合征。為一個序慣性事件，是一個從亞臨床階段的組織灌注不足向MODS或MOF發(fā)展的連續(xù)過程。第2頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月維持有效循環(huán)的三個要素：

充足的血容量足夠的心排出量適宜的外周血管阻力第3頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月休克認(rèn)識的變化但在相當(dāng)長的一段時期里，提升血壓被作為休克治療的主要目標(biāo)，為此常常大量使用升壓藥物，第4頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月休克認(rèn)識的變化近年來，國際上創(chuàng)傷調(diào)查組基于多個系統(tǒng)回顧研究發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷失血性休克患者，手術(shù)止血前，大量補(bǔ)充膠體或晶體液維持血壓可能是有害的。這對原有提出的“以早期液體復(fù)蘇提升血壓、維持組織灌注、預(yù)防休克及其并發(fā)癥發(fā)生”的原則提出了挑戰(zhàn)。第5頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月休克認(rèn)識的變化隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，Bickell、Capone等通過大量的動物及臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克，快速、大量的補(bǔ)液可能會嚴(yán)重?cái)_亂機(jī)體對失血的代償機(jī)制，并加速機(jī)體內(nèi)環(huán)境的惡化。第6頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失稀釋性凝血功能障礙、減少組織氧供代謝性酸中毒大量快速補(bǔ)液影響血管收縮反應(yīng)，造成血栓移位于是就提出早期的限制性液體復(fù)蘇的概念，即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。第7頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月限制性液體復(fù)蘇概述

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克時，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持在一個較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血。第8頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月限制性液體復(fù)蘇概述其目的是尋求一個復(fù)蘇平衡點(diǎn)，在此既可通過液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境。第9頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

來自不同動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，有活動性出血的情況下，在徹底止血前快速大量的液體復(fù)蘇可造成失血加速、不易形成凝血塊或使已形成的凝血塊脫落、血液過度稀釋和加重酸中毒等不良后果；限制性液體復(fù)蘇概述第10頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月限制性液體復(fù)蘇概述而早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓，可減少出血量，維持低血壓在適當(dāng)?shù)乃角铱蓽p輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，從而改善預(yù)后，提高早期存活率。第11頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月輸液量與出血量、存活時間及對各器官功能的有什么關(guān)系？第12頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Sakies等在綿羊未控制的肺血管出血模型中，立即以乳酸林格氏液（30ml/kg）在10分鐘內(nèi)將血壓恢復(fù)至正常水平，如果血壓不恢復(fù)正常，重復(fù)此方案；另一組不補(bǔ)液。觀察結(jié)果如下：第13頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

此表說明出血后立即使血壓恢復(fù)至正常是不利的。分組出血量出血速度(20min)停止時間立即復(fù)蘇3494±1525ml90±33ml/min48±11min限制補(bǔ)液1594±689

ml46±22ml/min29±9min第14頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Abu-Hatoum等運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大鼠脾臟損傷未控制出血的失血性休克模型，研究輸液量與出血量、存活時間的關(guān)系

補(bǔ)液方式失血量存活時間

不補(bǔ)液27.0±6.7%160.7±29.7min

RL-35ml/kg.h29.0±4.1%233.5±6.5min

RL-70ml/kg.h50.2±3.1%207.6±17min

RL-105ml/kg.h62.7±7.1%158±26min第15頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月在這之后Capone等進(jìn)行了更深入的研究：Capone等采有活動性出血的大鼠失血性休克模型

存活時間

分組樣本量90min150min72h

未獲治療10600

院外未治療，院內(nèi)大量補(bǔ)液10511

院前開始，MAP50mmHg101086

院前開始，MAP80mmHg10220

第16頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月對腦組織的影響：

Carrillo等

通過有活動性出血的大鼠失血性休克模型發(fā)現(xiàn)：大鼠失血后通過限制性輸液維持MAP在6.7kpa水平60min并不會損害其認(rèn)知能力（與正常的大鼠相比）；觀察10d后，對這些大鼠大腦中5個最晚受損區(qū)域的病理檢查，未發(fā)現(xiàn)任何缺血性改變；這些資料說明適當(dāng)?shù)南拗菩砸后w復(fù)蘇并不會損害腦組織。第17頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Novak等通過有活動性出血和顱腦損傷的豬失血性休克模型，研究者隨機(jī)地將動物分成標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇組、延遲復(fù)蘇組，復(fù)蘇液體為乳酸林格氏液，70min后發(fā)現(xiàn)出血量、顱內(nèi)壓和腦組織病變范圍以標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇組為甚，因而，研究者認(rèn)為，手術(shù)前限制性液體復(fù)蘇與快速大量輸液相比，可減少繼發(fā)性的腦組織損害。第18頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月對肝腎功能的影響：

Haizlip等

創(chuàng)建了一個中度失血性休克的大鼠模型，限制性液體復(fù)蘇組、未復(fù)蘇組和快速在量液體復(fù)蘇組的存活大鼠，在7d后的血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐等水平測定及各臟器病理檢查中并無任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第19頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月對免疫系統(tǒng)的影響

Knoferl等根據(jù)創(chuàng)傷出血后不同的液體復(fù)蘇速度，將小鼠隨機(jī)地分成4組，即對照組（假手術(shù)組）、快速輸液組、中速輸液組和慢速輸液組，于傷后4h和4d時各處死一批小鼠，采集腹腔巨噬細(xì)胞、全血和脾臟標(biāo)本，通過測定血漿IL-6水平、腹腔和脾巨噬細(xì)胞培養(yǎng)上清液中的IL-1、IL-6水平來評價小鼠的免疫功能。第20頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果顯示：出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇，可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制；其準(zhǔn)確機(jī)理尚不清楚，可能由于創(chuàng)傷出血后慢性液體輸注能逐漸地建立循環(huán)，從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)和心血管系統(tǒng)功能。

第21頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月目前這方面的研究并不多見，尤其是缺乏對創(chuàng)傷病人的前瞻性臨床研究，因此，對限制性液體復(fù)蘇是否具有免疫調(diào)理作用尚需進(jìn)一步探討。第22頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月由上可見，對于有活動性出血的失血性休克病人，徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織臟器的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥；并可能具有一定的免疫調(diào)理作用，能促使受損的免疫功能有較快的恢復(fù)。第23頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月2006年9月—2010年10月年，貴陽某急診創(chuàng)傷外科收治的220例未控制出血的創(chuàng)傷失血性休克患者分為常規(guī)組收縮壓要求值90-135mmHg，限制組收縮壓要求值70-90mmHg。比較兩組患者低體溫發(fā)生率MODS發(fā)生率DIC發(fā)生率腎功能障礙發(fā)生率病死率影響。觀察結(jié)果如下：

第24頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月兩組患者低體溫發(fā)生率MODS發(fā)生率DIC發(fā)生率腎功能障礙發(fā)生率病死率的比較（%）組別低體溫發(fā)生率MODS發(fā)生率DIC發(fā)生率腎功能障礙發(fā)生率病死率常規(guī)組22.525.8310.839.78.33限制組11.010.005.008.04.00第25頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

液體復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)第26頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月收縮壓《低血容量休克復(fù)蘇指南》指出對出血未控制的出血性休克患者，應(yīng)早期采取控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80－90

mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血。第27頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月平均動脈壓(MAP)MAP50～60mmHg作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的標(biāo)準(zhǔn)，可能比較適宜于大多數(shù)較年輕的出血性休克病人，但不適宜于高血壓患者和老年患者。第28頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月乳酸

血清乳酸水平是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。第29頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Abramson等

分析了76例復(fù)蘇終點(diǎn)的病人資料，發(fā)現(xiàn)如以血清中乳酸≤2mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)，則血清乳酸含量在24小時內(nèi)恢復(fù)正常的病人全部存活；24~48小時內(nèi)恢復(fù)正常的病人中有78%存活；48小時后恢復(fù)正常的病人只有14%存活。第30頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Manikis等

認(rèn)為，糾正血清乳酸的時間對于病人的存活至關(guān)重要，24小時的乳酸水平與器官功能衰竭密切相關(guān)。血清乳酸水平，尤其是其恢復(fù)正常的時間，似乎是合適的復(fù)蘇終點(diǎn)。第31頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月堿缺失

堿缺失大致可反映全身組織的酸中毒情況。Davis

在豬失血性休克模型中證實(shí)，堿缺失不僅與休克時血流動力學(xué)和組織灌注的變化密切相關(guān)，還與復(fù)蘇時這些指標(biāo)的變化相關(guān)，堿缺失能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇的程度第32頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Davis等

分析了674例創(chuàng)傷休克病人的動脈血?dú)赓Y料，發(fā)現(xiàn)存活者與死亡者之間，堿缺失在各時相點(diǎn)均有顯著差別。復(fù)蘇后堿缺失仍≤6的病人，成人呼吸窘迫綜合征、多器官衰竭的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。說明堿缺失較pH更能反映休克后復(fù)蘇對酸中毒的堿輕程度，因此，許多研究者將正常的堿缺失作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。第33頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜內(nèi)pH

胃粘膜是休克時首先受影響、復(fù)蘇后最后恢復(fù)組織灌注的部位

。胃粘膜內(nèi)pH(pHi)可用來反映總的內(nèi)臟血管床的灌注情況。第34頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月Roumen等

發(fā)現(xiàn)，15例創(chuàng)傷病人中，8例在入院后48小時內(nèi)1次或多次出現(xiàn)pHi<7.32，其中3例有嚴(yán)重的并發(fā)癥，2例因此死亡。PHi正常的病人無并發(fā)癥。Chang等

比較了20例多發(fā)傷病人入院后24小時內(nèi)pHi、乳酸、堿缺失和全身氧運(yùn)輸指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)pHi與全身血流動力學(xué)、全身氧運(yùn)輸指標(biāo)以及與堿缺失、乳酸之間關(guān)系甚微，第35頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇時pHi隨時間的變化很重要，入院時pHi<7.32且24小時內(nèi)未糾正的病人，器官功能不全的發(fā)生率和死亡率比pHi已糾正的病人為高。由此認(rèn)為pHi作為一個局部組織灌注的指標(biāo)，是嚴(yán)重創(chuàng)傷后一個重要的復(fù)蘇終點(diǎn)，可用來發(fā)現(xiàn)全身氧供正常但仍需復(fù)蘇的病人。第36頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月

總結(jié)

限制性液體復(fù)蘇是“革命性”概念，但對它的研究和認(rèn)識仍比較膚淺。諸如對微循環(huán)灌注、臟器功能、體液內(nèi)穩(wěn)態(tài)、神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)、細(xì)胞和分子生物學(xué)、能量利用和代謝、免疫和細(xì)胞因子的激活，乃至細(xì)菌易位等方面均需進(jìn)行深入研究。

第37頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月無論在平時還是戰(zhàn)時,創(chuàng)傷失血性休克(英文全稱HTS)都是一種常見的臨床危急綜合征。全球每年的創(chuàng)傷約有20%因創(chuàng)傷未能得到及時的救治而死亡。傳統(tǒng)對創(chuàng)傷失血性休克的治療,多認(rèn)為應(yīng)該積極進(jìn)行快速、大量的液體復(fù)蘇,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量。第38頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月但該復(fù)蘇方案多以出血已控制的休克模型為基礎(chǔ),在院前出血未控制的情況下,早期大量輸液可以使凝血因子稀釋,破壞已經(jīng)形成的血栓,從而加重出血,甚至增加死亡率和并發(fā)癥。第39頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月因此近年來,國內(nèi)外對此開展了一系列研究,提出了限制性液體復(fù)蘇的新概念。限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇,是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時,通過控制液體輸注的速度,使機(jī)體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi),直至徹底止血。第40頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月目前關(guān)于限制性液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)研究比較深入,多項(xiàng)研究證實(shí):早期限制性液體復(fù)蘇使機(jī)體維持較低水平的血壓,可減少出血量,減輕酸中毒,避免過分?jǐn)_亂機(jī)體一系列的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境,改善預(yù)后,可減少創(chuàng)傷后各種并發(fā)癥的發(fā)生,從而減少了后期病死率。第41頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)蘇液體選擇復(fù)蘇治療時選擇晶體還是膠體之爭已持續(xù)30多年,但基本觀點(diǎn)沒有改變,主張晶體液復(fù)蘇的理由是費(fèi)用低,能糾正脫水和低鈉血癥,擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量,有良好的腎功能保護(hù)作用,一般無不良作用;第42頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月反對理由是晶體液擴(kuò)容效果差,半衰期短,需大量輸液,可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋,增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。第43頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月贊成膠體液的理由是膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng),停留時間長;反對理由是膠體液可降低腎小球?yàn)V過率,抑制凝血和免疫功能,有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。因此,目前主張聯(lián)合應(yīng)用,并根據(jù)病情調(diào)整比例。第44頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月限制性液體復(fù)蘇適當(dāng)?shù)囊后w種類目前臨床上常用于復(fù)蘇的液體主要有晶體液和膠體液兩大類,晶體液包括生理鹽水、林格液、乳酸林格液及高滲鹽液等;膠體液主要有右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白和血液制品等。第45頁，課件共53頁，創(chuàng)作于2023年2月7.5%高滲NaCl溶液7.5%氯化鈉高滲溶液可產(chǎn)生相當(dāng)于正常血漿滲透壓的8倍的壓力,輸入血管后產(chǎn)生的滲透壓梯度使組織間液、細(xì)胞內(nèi)液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致血容量擴(kuò)張有效循環(huán)血量迅,速增加高滲狀態(tài)還可使腫脹的血管內(nèi)皮細(xì)胞