總論

整形外科學

第一節(jié)整形外科的定義、命名、治療范圍及簡史一、定義、命名

(一)

定義整形外科(plasticsurgery)是用外科手術(shù)方法和組織移植的手段，對人體組織、器官缺損、畸形，進行修復和再造，以及對正常人形體的再塑造，達到形態(tài)的改善和美化及功能的重建。

(二)

命名

整形外科又名整形再造外科或整復外科(plasticandreconstructivesurgery)、修復重建外科(reparativeandreconstructivesurgery)、成形外科(plasticsurgery)。近年來尚有稱作整形美容外科(plasticandaestheticsurgery)或美容外科(cosmeticsurgery，aestheticsurgery)。根據(jù)臨床工作的性質(zhì)、內(nèi)容，以及學科發(fā)展趨勢，本學科仍以整形外科來命名較為簡潔明了。二、治療范圍

整形外科是以組織、器官的移植、修復，或代用品移植為手段，醫(yī)療范圍涉及從頭頂?shù)阶愕祝瑥捏w表到內(nèi)臟的某些器官的修復和再造。在治療方法上有自體組織移植、異體組織移植及組織器官代用品移植等。整形外科幾乎與所有外科學科均有聯(lián)系，它是在各外科?？瓢l(fā)展的基礎(chǔ)上分化和發(fā)展起來的一門邊緣學科。整形外科的治療范圍廣泛，凡是在治療各種外科疾患過程中，應用組織移植方法進行修復或再造的手術(shù)，往往都與整形外科發(fā)生一定的聯(lián)系。

(一)

創(chuàng)傷性缺損和畸形的修復由于機械、化學、溫度、放射等因素，損害了人體組織器官的形態(tài)和功能，如燒傷、電擊傷、凍傷、火器傷、切割傷、撕脫傷、擠壓傷、放射性損傷等造成的面部、軀干及四肢組織或器官的缺損和畸形，對于這類缺損和畸形，不僅可用組織移植的方法進行后期整復，而且在創(chuàng)傷早期，如能運用整形外科的方法及時修復，則能促進創(chuàng)面早日愈合，縮短療程，預防或減少后期畸形的發(fā)生。

(二)

先天性缺損和畸形的整形先天性缺損和畸形是指身體的組織、器官在胎兒發(fā)育過程中，或者在成長中發(fā)生的形態(tài)或(和)功能缺陷。整形外科醫(yī)治的主要是影響機體外形及功能的體表畸形，如顱面畸形、唇裂、腭裂、胸腹壁畸形、泌尿生殖器官缺損或畸形，以及上、下肢畸形等。這類患者約占本學科住院人數(shù)的1/4-1/3。

(三)

感染性缺損和畸形的整形細菌、病毒等微生物感染，可造成組織壞死、遺留缺損和畸形。其內(nèi)容包括壞疽性口炎的整形，皮膚和皮下組織嚴重感染的后遺癥的整形，天花、梅毒后遺癥的整形，感染性瘺管及壞疽性潰瘍的整形，麻風病引起的面、手、足部畸形的整形，以及下肢、陰莖、陰囊象皮腫的治療等。

(四)

各類良性及惡性腫瘤切除后缺損的修復大片黑色素痣、淋巴管瘤、血管瘤、血管或淋巴管畸形、神經(jīng)纖維瘤、黑色素瘤、皮膚癌腫、肉瘤、骨肉瘤及乳房腫瘤等切除后的整形。特別是對發(fā)生在顏面部、胸腹部、生殖器的腫瘤，切除后更需要用整形外科的方法來進行功能和外形的修復或再造。

(五)

某些疾病引起的人體組織器官畸形、缺損或功能障礙的整形如類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的四肢畸形的整形、面神經(jīng)癱瘓的整形，以及上瞼下垂、掌腱膜攣縮、半面萎縮癥的整形等。

(六)

人體各部位形態(tài)的再塑造

正常人體可經(jīng)過整形外科技術(shù)和藝術(shù)化的雕塑，使之更加英俊、美麗，或能符合特殊工作的需要，或提高生活、生存質(zhì)量，從而改善人們的生活、生存價值。在正常人體中，從發(fā)、額、顳、顴、耳、頜、頦的外觀，到眼、鼻、唇、腮的神態(tài)；從胸、腹壁、乳房、臀、腿的線條，到泌尿、生殖器的結(jié)構(gòu)，以及四肢的長短、粗細等，在一定范圍內(nèi)，均可用整形技術(shù)使其符合人們的期望，從而達到給人以視覺上的健康、和諧、勻稱感。整形外科是一個醫(yī)學?？?，也是一門藝術(shù)。它既能解除患者傷痛，使人體喪失或缺損的組織器官恢復外形及功能，同時又可通過醫(yī)學藝術(shù)的手段雕塑出人們所企盼的藝術(shù)形體。三、整形外科簡史(一)起始階段整形外科技術(shù)的起始可追溯到遠古時期，公元前6世紀，印度即有鼻再造的記載。我國在漢代之前(約公元前2世紀)就有穿耳戴環(huán)的裝飾。公元3世紀，我國晉書中有唇裂修復的敘述。在歐洲文化中，有關(guān)整形手術(shù)的記載最早見于7世紀古羅馬，15世紀意大利西西里Branca家族及后來的AntonioBranca在鼻再造中，曾應用上臂皮瓣移植，這些都是整形外科的萌芽及起始階段。(二)成立專科整形外科作為一個?？瞥闪⒂诤螘r，尚難考證。從法國(1834)編寫了整形外科的論著，德國Zeis的《整形外科手冊》在1838年出版，法國Jobert的《整形外科治療》于1849年出版，可以推測本學科成為一門獨立的?？疲赡苁加?9世紀初的中歐。(三)近代整形外科近代整形外科是從20世紀初開始發(fā)展起來的。19世紀發(fā)展的皮膚移植，(1920)在不同國家里同時發(fā)明了皮管移植修復缺損，這是近代整形外科發(fā)展的基礎(chǔ)，第一次世界大戰(zhàn)及第二次世界大戰(zhàn)中，頜面部創(chuàng)傷的整形修復、手及四肢創(chuàng)傷的整形修復的技術(shù)得到了發(fā)展。20世紀60年代顯微外科、顱頜面外科的誕生與發(fā)展，使整形外科發(fā)生了劃時代的變化，這種進展一自持續(xù)至今。激光技術(shù)、超聲波技術(shù)、光學放大技術(shù)等在整形外科的應用，醫(yī)學工程學如贗復體工程、種植體工程及各種組織代用品的研究和發(fā)展，康復醫(yī)學的發(fā)展，以及20世紀80年代末期的組織工程學和遺傳工程學，均使整形外科發(fā)展到前所未有的水平，并使本學科繼續(xù)迅速地向前邁進。(四)我國的近代整形外科上海第二醫(yī)科大學的倪葆春，曾于1936年，以長海醫(yī)院整形外科主任的名義，在《中華醫(yī)學雜志》英文版上發(fā)表了有關(guān)整形外科的論文，并在50年代的《沈克非外科學》中編著“整形外科”這一章節(jié)，或許這是中國近代整形外科發(fā)展史中有記錄的第一代人。上海第二醫(yī)科大學張滌生早在1941年向眼科專家李泰鈞學習并開展雙眼皮成形手術(shù)，1946年去美國師從R.H.Ivy，在50年代編著了《唇裂與腭裂修復術(shù)》，70年代后編著了《整復外科學》、《顯微修復外科學》、《顱面外科學》以及《實用美容外科學》，并成為中國整形外科學界的一名工程院院士。北京醫(yī)科大學的朱洪蔭，在50年代曾作為建國后中國第一個整形外科代表去歐洲參加國際會議，60年代初，主編《成形外科學概要》一書，這是中國近代整形外科的第一本專著。北京協(xié)和醫(yī)科大學的宋儒耀于50年代后期，在北京成為中國第一所整形形外科?？漆t(yī)院的院長，著作有《唇裂及腭裂的修復》、《手部創(chuàng)傷的整形外科治療》等。

近幾十年來，北京整形外科醫(yī)院、上海第二醫(yī)科大學上海市整復外科研究所、北京醫(yī)科大學、西安第四軍醫(yī)大學及上海第二軍醫(yī)大學等，為中國整形外科學界培養(yǎng)了數(shù)千多名?？漆t(yī)師，分布于大江南北。如今各個省市都建立了整形外科，1988年成立的中國修復重建外科專業(yè)委員會，至今已召開了幾十次全國性學術(shù)交流會，90年代又成立了中華醫(yī)學美容外科學會等專業(yè)團體?！吨腥A整形外科雜》、《中國修復重建外科雜志》、《實用美容整形外科雜志》及《中華醫(yī)學美容雜志》等是本學科的?？齐s忐，對整形外科事業(yè)的發(fā)展起著推動作用。第二節(jié)整形外科的特點(一)功能與形態(tài)的統(tǒng)一在組織器官缺損、畸形修復重建過程中，只有良好的外形上的重建，才是獲得正常功能的最佳解剖學恢復的基礎(chǔ)。整形外科以體表器官損害的修復為主要內(nèi)容。畸形外表的修復和重建，不僅是患者的要求，而且是醫(yī)師們?yōu)榛颊咧圃煨碌纳顧C遇，提高患者生活質(zhì)量，醫(yī)治其心理創(chuàng)傷的重要手段。整形外科醫(yī)師均應盡可能使體表外形及功能上都達到最佳恢復。只注重功能障礙的修復，輕視外形丑陋的矯正，這不符合整形外科學的宗旨。整形外科學是美學外科學、藝術(shù)外科學，它用外科學成果及人體形體美學的豐富內(nèi)涵，對正常人體進行再塑造，從而使形體達到近乎理想的境地。(二)治療時間與療效的最佳選擇整形外科治療中，許多是要擇期治療的，治療時機的選擇直接影響到患者功能康復及身心健康的治療效果。例如對于手部深度燒傷手畸形的治療，宜在瘢痕攣縮造成手部關(guān)節(jié)繼發(fā)畸形發(fā)生之前進行，即使創(chuàng)口尚未全部愈合，或身體其他部位亦有創(chuàng)口，也可以進行治療，而不必等到創(chuàng)口愈合，瘢痕“成熟”后再進行治療。先天性唇裂、眾多類型的狹顱癥、面裂畸形及某些上瞼下垂的病例等，最好在嬰兒時期就能矯正其最嚴重的缺陷，這對兒童的身心發(fā)育、視力的保護及家長心理負擔的解除都有好處。對于多種類型的先天性手、足、上下肢畸形的病例，也宜在嬰兒時期開始或完成其治療，以利于畸形的矯正、功能和相關(guān)結(jié)構(gòu)的發(fā)育及心理的正常發(fā)育。(三)計劃性與療效的關(guān)系外傷或燒傷畸形患者往往有多部位創(chuàng)傷、多器官功能及外形的損害，整形外科醫(yī)師應根據(jù)病情狀況決定治療的先后，制訂最優(yōu)的手術(shù)治療及康復治療的整體規(guī)劃。沒有良好的治療規(guī)劃，可能會使患者失去治療的良機，失去功能和外形修復的可能性。在整個上肢多處燒傷瘢痕攣縮的治療中，往往將腋窩、臂胸瘢痕粘連及肘關(guān)節(jié)攣縮的矯正，放在先進行矯正的計劃之中，以利于后期手部等其他部位手術(shù)的進行。在復合性創(chuàng)傷、燒傷畸形的矯正，或某些復雜的先天性畸形的治療中，無論對患者還是醫(yī)師都是一個系統(tǒng)工程。手術(shù)的計劃性安排、麻醉選擇及康復治療的規(guī)劃等，在治療一開始，就應有所確定。整形外科計劃性的安排。(四)康復治療與外科治療的協(xié)同康復治療包括物理治療、靜力或動力性支架及夾板的應用、醫(yī)療體育訓練、職業(yè)性訓練、語言訓練、表情肌訓練，以及心理治療等。其目的是使組織、器官的畸形、缺損在手術(shù)修復或重建后，再達到功能上的康復。(五)整形外科醫(yī)師的職業(yè)修養(yǎng)整形外科醫(yī)師需具備一般專業(yè)外科醫(yī)師所具有的愛心、知識及技能，還需具備整形外科專業(yè)所特有的修養(yǎng)。1．具有博愛之心這是整形外科醫(yī)師最基本的素質(zhì)。要仔細聽取就診者的期望、建議；愛還表現(xiàn)在應保護就診者的隱私，保護就診者的人身權(quán)益。2．努力學習，循序漸進整形外科專業(yè)要求醫(yī)師具有淵博的知識與熟練的技能，不但要掌握本專業(yè)的基本知識及操作本領(lǐng)，而且應熟悉和掌握與整形外科相關(guān)專業(yè)及基礎(chǔ)學科的知識及技能。3．豐富的美學知識及心理素質(zhì)的平衡

整形醫(yī)師除了掌握醫(yī)學知識及技能之外，對美學應有深刻的認識，而這些認識不僅來自于臨床醫(yī)學及基礎(chǔ)醫(yī)學，還來自于音樂、美術(shù)、雕塑、文學和社會學等。只有具備豐富醫(yī)學知識及技能，又具有廣博和深刻美學修養(yǎng)的人，才是一名較為全面的整形外科醫(yī)師。第三節(jié)整形外科學展望(一)修復與重建的原則指導整形外科前進外科學領(lǐng)域里，一個令人矚目的變化就是在切除病變組織、器官的同時，又進行著組織、器官的形態(tài)及功能的修復與重建。從外科學中派生出來的整形外科更是如此。修復重建的原則指導著外科學，也指導著整形外科學的發(fā)展方向。修復與重建的原則包括：①探索、研究新的外科技術(shù)，進行組織、器官缺損、畸形的修復與重建；②用最新的科技成果制造相關(guān)設(shè)備，使組織、器官缺損的修復與重建達到新的領(lǐng)地；③應用仿生學的成果，智能化的診斷、治療及康復治療的手段，促進組織和器官缺損、畸形修復與重建的發(fā)展；④應用組織工程學及遺傳基因工程學，開辟組織和器官缺損、畸形修復與重建的新途徑；⑤研究被診治者相關(guān)心理學問題的康復治療的途徑。(二)新穎外科技術(shù)促進整形外科的發(fā)展在20世紀60年代，顯微外科及顱面外科的誕生及發(fā)展，使整形外科、美容外科組織和器官的移植，畸形、缺損修復與重建的手段更新，從而跨人了一個劃時代的發(fā)展階段。(三)新穎設(shè)備外科技術(shù)推動整形外科的發(fā)展激光技術(shù)、超聲波技術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、微小骨固定術(shù)、骨延長技術(shù)、軟組織擴張技術(shù)、機械縫合技術(shù)、組織粘合技術(shù)、電腦“三維”診斷、手術(shù)設(shè)計、模型設(shè)計及制造技術(shù)等，這些技術(shù)使整形外科從純手工操作，向設(shè)備外科技術(shù)發(fā)展。整形外科的臨床醫(yī)師、基礎(chǔ)研究的科技人員，應走出手術(shù)室、走出研究室，與物理學、化學、智能研究的科學家們攜起手來。(四)仿生學技術(shù)在整形外科的應用種植體技術(shù)、贗復體技術(shù)及各類組織代用品的應用，是一種少創(chuàng)傷的組織、器官形態(tài)或功能再造的方法。使用這種技術(shù)，患者的痛苦較少，效果好。(五)組織工程學、基因工程學使整形外科飛躍發(fā)展如果說顱面外科、顯微外科技術(shù)在20世紀60～70年代出現(xiàn)之后，使整形外科發(fā)生了第一次劃時代的變化，那么組織工程、基因工程及胎兒外科學，將會使整形外科再次發(fā)生劃時代的飛躍。(六)信息科學發(fā)展使國際整形外科醫(yī)師如同生活在一個家庭里21世紀里，國際整形外科學界將會借助信息高速公路，建立密切的國際整形外科的網(wǎng)絡系統(tǒng)，友誼聯(lián)系，也有技術(shù)交流，從而使整形外科學界生活在村莊中的一個家庭。這個家庭里的人們通過電腦，探訪到世界各國任何角落里的整形外科“家人”。

第四節(jié)整形外科操作的基本原則、

基本原則(一)嚴格無菌操作整形手術(shù)往往有兩處以上手術(shù)野，操作程序多，手術(shù)時間較長，體表創(chuàng)面暴露機會多，術(shù)中患者體位變換較多，因此招致感染的機會增多，嚴格無菌操作就顯得尤為重要。手術(shù)野嚴密消毒，范圍要大，鋪巾后不致因手術(shù)體位改變而遭受污染；作好口鼻附近的皮膚粘膜消毒；術(shù)中要用紗布遮蓋清醒患者的口鼻，以防飛沫污染；燒傷瘢痕凹陷處的積垢不僅要在術(shù)前預尢清除，而且在手術(shù)過程中還需進一步清洗。整形手術(shù)中組織移植占很大比例，游離移植的組織在未重新建血供之前，抗感染力低，帶蒂組織移植的血供往往比正常組織者降低，一旦感染可致手術(shù)失敗，硅膠假體、擴張囊埋植術(shù)后的感染，因不易逆轉(zhuǎn)，往往會以失敗告終。(二)減少組織損傷任何外科手術(shù)對組織都有一定的損傷。整形、美容手術(shù)應把這種損傷減少到最低程度。愛護組織，貫徹于作切口、止血結(jié)扎、剝離、鉤拉組織及縫合等每一操作中。過度夾持、擠壓、摩擦、牽拉、扭轉(zhuǎn)，以及用干燥或過熱的紗布濕敷等，均可造成細胞組織的損傷，血管痙攣，內(nèi)膜損傷，使相關(guān)組織缺血、腫脹以致發(fā)生血供障礙。術(shù)中禁忌粗暴操作，準確地使用精巧、鋒利的器械，以減少手術(shù)損傷。(三)消滅死腔，防止血腫死腔是造成血腫、感染的禍根，可通過轉(zhuǎn)移組織瓣充填及放負壓引流管，以消滅死腔。小的死腔可借縫合及加壓包扎去處理。血腫是因為止血不徹底所致，也可由于局部浸潤麻醉藥液中加腎上腺素后繼發(fā)性出血引起。血腫影響手術(shù)創(chuàng)面的愈合，造成瘢痕及畸形愈合。(四)適度張力縫合過度的張力縫合易引起組織器官移位、縫合邊緣皮膚切割傷及瘢痕過寬。有時因張力大可導致組織壞死、創(chuàng)口裂開等。(五)無創(chuàng)面遺留在器官再造及組織缺損修復時應盡可能不要遺留創(chuàng)面，否則易招致感染，形成肉芽，愈合延期，瘢痕較多，影響修復效果。

第五節(jié)

減少整形外科手術(shù)并發(fā)癥整形外科手術(shù)并發(fā)癥使手術(shù)的目的不能完全或完全不能達到，或造成外形丑陋、功能上的缺失，嚴重者可危及受術(shù)者的生命。整形外科手術(shù)并發(fā)癥的后果嚴重，國內(nèi)因脂肪抽吸美容手術(shù)造成死亡的病例已有多起，因隆胸術(shù)造成血氣胸及膿胸的病例，因除皺及面部輪廓整形手術(shù)，造成面神經(jīng)癱瘓，面部大片皮膚壞死，甚至死亡的報道，亦多次見于報紙及雜志中。國內(nèi)外因為眼瞼美容整形手術(shù)造成失明的已超過100例，隆鼻術(shù)造成鼻背潰爛、穿孔、等病變的也數(shù)以百計。至于因上肢止血帶應用不當造成肢體癱瘓，顱頜面手術(shù)、頸部手術(shù)、血管瘤手術(shù)，及食管、氣管整形危及患者生命的事例，亦有多次發(fā)生。另外，因為手術(shù)并發(fā)癥造成受術(shù)者精神失常、自殺身亡、肢體殘缺，甚至生命垂危，或造成整形醫(yī)師、麻醉醫(yī)師遺憾終身、精神失常、傾家蕩產(chǎn)、家破人亡的事件，在國內(nèi)外均有發(fā)生。預防、減少整形美容手術(shù)并發(fā)癥是整形外科醫(yī)師的畢生責任，在產(chǎn)生并發(fā)癥后有效地處理，化險為夷，而不造成嚴重的后果。為了盡可能減少整形美容手術(shù)的并發(fā)癥，要求整