危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故(shìgù)案例2021年10月第一頁，共31頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)化學(xué)品典型事故案例一1中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故第二頁，共31頁。中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃(bàorán)事故一、事故情況2021年6月29日16時(shí)20分左右，中石油遼陽(liáoyánɡ)石化分公司煉油廠原油輸轉(zhuǎn)站1個(gè)3萬立方米的原油罐在清罐作業(yè)過程中，發(fā)生可燃?xì)怏w爆燃事故，致使罐內(nèi)作業(yè)人員3人死亡，7人受傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失150萬元。第三頁，共31頁。中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故二、事故原因(yuányīn)分析1、直接(zhíjiē)原因分析(1)在清罐過程中，由于渣油被作業(yè)工具翻動(dòng)，夏季氣溫高，油氣揮發(fā)快，加上采用自然通風(fēng)，罐內(nèi)通風(fēng)不良。另據(jù)受傷人員介紹，在清罐作業(yè)時(shí)罐的主閥門發(fā)生三次漏油事故，廠方分別進(jìn)行了處理。以上兩點(diǎn)，造成了罐內(nèi)積聚了大量的油氣。第四頁，共31頁。中石油遼陽(liáoyánɡ)石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故(2)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了作業(yè)人員使用的鐵鍬等鐵質(zhì)清罐工具。另外，清罐作業(yè)使用了12只照明燈具，其中10只為普通燈具。據(jù)受傷人員介紹，在事故發(fā)生前幾分鐘，照明燈出現(xiàn)(chūxiàn)了不正常的閃滅現(xiàn)象，說明接線不良，有打火可能。現(xiàn)場清罐作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的油氣與空氣混合，形成了爆炸性氣體環(huán)境，遇到普通照明燈具出現(xiàn)(chūxiàn)閃滅打火，或鐵質(zhì)清罐工具作業(yè)時(shí)撞擊罐底產(chǎn)生的火花，導(dǎo)致發(fā)生爆燃事故。油氣、空氣、使用的普通燈具及鐵質(zhì)工具是發(fā)生爆燃事故的直接原因。第五頁，共31頁。中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故2、間接原因分析(fēnxī)（1)遼陽電線化工廠違規(guī)作業(yè)，安全管理不到位。在清罐前，未制定“清罐作業(yè)施工方案”。作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在沒有原油輸轉(zhuǎn)車間監(jiān)護(hù)人員在場的情況下，帶領(lǐng)未經(jīng)安全教育的作業(yè)人員進(jìn)入(jìnrù)作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)，同時(shí)，違反遼陽電線化工廠安全管理規(guī)定，將非防爆照明燈具接入罐內(nèi)；在沒有確認(rèn)罐內(nèi)安全條件是否適合作業(yè)的情況下，就指揮作業(yè)人員進(jìn)罐作業(yè)；遼陽石化“有限空間作業(yè)票”和“進(jìn)入(jìnrù)有限空間作業(yè)安全監(jiān)督卡”上的安全措施未落實(shí)，就簽字確認(rèn)，使工人在存在較大事故隱患的環(huán)境里作業(yè)。第六頁，共31頁。中石油遼陽(liáoyánɡ)石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故(2)遼陽市宏偉區(qū)天緣服務(wù)中心違規(guī)轉(zhuǎn)包清罐作業(yè)施工項(xiàng)目。(3)遼陽石化煉油廠沒有認(rèn)真落實(shí)安全管理規(guī)章制度，管理不到位。遼陽電線化工廠不是中標(biāo)單位，也沒有與遼陽石化簽訂安全合同，煉油廠就允許其進(jìn)入原油輸轉(zhuǎn)車間作業(yè)；對作業(yè)人員是否經(jīng)過安全教育和安全培訓(xùn)不進(jìn)行檢查；沒有要求施工單位制定清罐作業(yè)方案；違規(guī)未依據(jù)氣樣分析結(jié)果(jiēguǒ)填寫作業(yè)票或把報(bào)告單粘貼在作業(yè)票上；沒有在與罐體連接的管道閥門處加盲板；沒有按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行采樣分析；對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督檢查不認(rèn)真，對作業(yè)人員在罐內(nèi)使用非防爆照明設(shè)備沒有進(jìn)行監(jiān)督和制止，違反了遼陽石化“有限空間作業(yè)安全管理辦法”的有關(guān)規(guī)定。第七頁，共31頁。中石油遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃(bàorán)事故三、反思(fǎnsī)與建議本次事故是一起典型的承包商安全事故。相對而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。應(yīng)對承包商的作業(yè)活動(dòng)(huódòng)進(jìn)行有效控制，最大限度減少事故風(fēng)險(xiǎn)。（一）承包商的資質(zhì)審查嚴(yán)格審查承包商是否具備相關(guān)資質(zhì)，是否具有作業(yè)的安全生產(chǎn)條件，嚴(yán)禁將作業(yè)施工項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全作業(yè)條件的單位。第八頁，共31頁。中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故（二）承包商的培訓(xùn)(péixùn)要建立一套承包商培訓(xùn)(péixùn)和再培訓(xùn)(péixùn)的管理辦法，以確保所有進(jìn)入工廠工藝區(qū)域作業(yè)的承包商員工（包括分包商的員工）在正式工作之前，都接受過必要的安全培訓(xùn)(péixùn)，并通過相關(guān)的考核，這是承包商管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。（三）承包商現(xiàn)場作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理1、作業(yè)危害分析在承包商開展某項(xiàng)現(xiàn)場作業(yè)之前，要求承包商對作業(yè)本身進(jìn)行必要的作業(yè)危害分析。針對每一個(gè)步驟(bùzhòu)，找出潛在的危害，確認(rèn)當(dāng)前已有的危害控制措施；第九頁，共31頁。中石油遼陽(liáoyánɡ)石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故2、作業(yè)許可證制度所在單位需要對動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)、帶電作業(yè)等執(zhí)行嚴(yán)格的作業(yè)許可證制度；承包商需要接受有關(guān)的培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守這些制度。在簽發(fā)作業(yè)許可證之前(zhīqián)，企業(yè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人需要證實(shí)作業(yè)現(xiàn)場已經(jīng)具備安全作業(yè)的條件，而且承包商需要針對潛在的作業(yè)危害，采取必要的控制措施；3、作業(yè)工具和設(shè)備承包商需要向其員工提供必要的、安全可用的工具和設(shè)備，并且在其員工作業(yè)之前給予他們必要的培訓(xùn)，使員工掌握這些工具和設(shè)備的正確使用方法。承包商應(yīng)該有證據(jù)表明，他們對自己現(xiàn)場使用的工具和設(shè)備進(jìn)行了必要的維護(hù)或檢驗(yàn)，確保它們處于安全和可以使用的狀態(tài)(zhuàngtài)；對于特殊設(shè)備，需要有相關(guān)的檢驗(yàn)證明。不使用的設(shè)備和工具要妥善保管或從現(xiàn)場移走。第十頁，共31頁。中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.29”原油罐爆燃事故4、個(gè)體防護(hù)器材承包商自己準(zhǔn)備常規(guī)的個(gè)人防護(hù)用品，例如安全帽、安全工作服、安全眼鏡和安全鞋等。如果現(xiàn)場存在特殊的危害，需向承包商提供一些專門的防護(hù)設(shè)備，如在氫氣區(qū)域作業(yè)時(shí)所需的防火服、在受限空間內(nèi)作業(yè)需要使用的空氣檢測儀等等。在某些對個(gè)人安全防護(hù)用品有特殊要求的區(qū)域，應(yīng)該在進(jìn)入這些工藝(gōngyì)區(qū)域的地方安裝明顯標(biāo)志，說明所要求的個(gè)人防護(hù)用品；5、現(xiàn)場監(jiān)督承包商的現(xiàn)場管理人員負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其員工在現(xiàn)場的作業(yè)，企業(yè)的任何員工（包括管理人員和一般員工）都應(yīng)該主動(dòng)監(jiān)督承包商的現(xiàn)場作業(yè)，及時(shí)(jíshí)報(bào)告發(fā)現(xiàn)的不安全狀況或行為。第十一頁，共31頁。2大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故危險(xiǎn)(wēixiǎn)化學(xué)品典型事故案例二第十二頁，共31頁。大連中石油國際(guójì)儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故一、事故情況2021年10月24日16時(shí)10分左右，位于大連保稅區(qū)新港街道的大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)T103號油罐在拆除過程中發(fā)生火災(zāi)，事故沒有造成人員傷亡。事故現(xiàn)場圖片(túpiàn)第十三頁，共31頁。二、事故原因(yuányīn)分析1、初步勘驗(yàn)浮盤可分為5個(gè)環(huán)，從外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為一至五環(huán)。浮盤上二環(huán)區(qū)域進(jìn)行過拆除施工，除北側(cè)外，其余都已開始進(jìn)行施工，進(jìn)度不一，西側(cè)和南側(cè)進(jìn)度較快，有多段浮盤項(xiàng)板和桁架已經(jīng)拆除完畢。三環(huán)、四環(huán)及五環(huán)區(qū)域共有4處進(jìn)行過拆除施工。東北角罐壁因變形(biànxíng)嚴(yán)重，施工進(jìn)度較其他罐壁慢，外側(cè)仍可見腳手架。已拆除的面積總計(jì)720m2。所有各環(huán)之間的立板均完好。從右圖中可以看出施工情況及進(jìn)度。拆除(chāichú)施工情況及進(jìn)度大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十四頁，共31頁。浮盤外緣(wàiyuán)與罐壁局部大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十五頁，共31頁。油罐正西側(cè)罐外壁有兩臺(tái)電動(dòng)閥，閥桿及閥體的浮盤以上部位有濃密煙熏痕跡，以此(yǐcǐ)為中心向北12.3m至向南62.8m范圍內(nèi)的浮盤與罐壁縫隙煙熏痕跡較重。下圖為以電動(dòng)閥為中心區(qū)域的過火情況。以電動(dòng)閥為中心區(qū)域(qūyù)過火情況大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十六頁，共31頁。2、細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)(kānyàn)將浮盤按照東西南北分劃為四個(gè)區(qū)域，對西南角四分之一扇形區(qū)域進(jìn)行細(xì)項(xiàng)勘驗(yàn)(kānyàn)，此區(qū)域第二環(huán)內(nèi)浮盤上頂板及部分桁架已經(jīng)切除，形成一個(gè)深70cm的槽，見下圖。浮盤西南角第二(dìèr)環(huán)形成的槽大連中石油國際(guójì)儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十七頁，共31頁。在油罐西側(cè)二環(huán)槽內(nèi)，浮盤底板可見一條貫穿的氣焊(qìhàn)切割縫，東西走向，長6lcm，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板1.33m，西距外側(cè)立4.47m，見下圖。浮盤西側(cè)底板的氣焊(qìhàn)切割縫大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十八頁，共31頁。在切割縫北側(cè)，另見一個(gè)直徑1.8cm氣焊貫穿(guànchuān)孔洞，東距浮盤第二環(huán)內(nèi)側(cè)立板2.37m，孔洞距切割縫西端1.44m，距切割縫東端1.63m。浮盤西側(cè)底板的氣焊(qìhàn)貫穿孔洞大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第十九頁，共31頁。三、反思(fǎnsī)與建議（一）“三違”（違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律）是導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的主要(zhǔyào)原因，本次事故再次證明了這一點(diǎn)。各類施工單位要采取各種措施，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。要嚴(yán)把進(jìn)人、用人關(guān)口，不得使用安全意識(shí)差、素質(zhì)低、文化程度低的人員從事危險(xiǎn)程度高的作業(yè)。要高度重視并切實(shí)加強(qiáng)對施工人員的安全教育和安全培訓(xùn)工作，堅(jiān)決防止安全教育和安全培訓(xùn)敷衍了事、走過場現(xiàn)象，使教育和培訓(xùn)真正起到作用、收到效果，切實(shí)提高員工遵章守紀(jì)的自覺性，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)和工作責(zé)任心。要建立健全“三違”責(zé)任追究制度，加大對“三違”行為的處罰力度，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象。大連中石油國際儲(chǔ)運(yùn)(chǔyùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第二十頁，共31頁。（二）施工單位在制訂施工方案、進(jìn)行工作危險(xiǎn)性分析、辦理動(dòng)火票時(shí)，要認(rèn)真、全面、科學(xué)地分析作業(yè)現(xiàn)場存在的各種危險(xiǎn)有害因素(yīnsù)，尤其是火災(zāi)、爆炸等危險(xiǎn)因素(yīnsù)，要制訂安全可靠的施工方案，采取切實(shí)有效的安全措施，堅(jiān)決杜絕因風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面、不到位、不科學(xué)而留下隱患，堅(jiān)決杜絕為搶工期、省費(fèi)用、圖方便而冒險(xiǎn)作業(yè)。（三）施工單位要切實(shí)保證對作業(yè)現(xiàn)場的管理和監(jiān)護(hù)，在施工作業(yè)期間，管理人員、監(jiān)護(hù)人員要堅(jiān)守作業(yè)現(xiàn)場，絕對不允許離開工作崗位。要加強(qiáng)對作業(yè)現(xiàn)場的巡視檢查，發(fā)現(xiàn)隱患和問題及時(shí)處理，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場人員有“三違”行為及時(shí)制止并堅(jiān)決處罰。大連中石油(shíyóu)國際儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第二十一頁，共31頁。（四）在施工過程中發(fā)現(xiàn)新的隱患和問題后，施工單位及有關(guān)各方要認(rèn)真進(jìn)行分析研究，及時(shí)調(diào)整施工方案，采取切實(shí)有效的措施(cuòshī)消除隱患、解決問題。在隱患未消除、問題未解決之前，不得繼續(xù)施工作業(yè)。（五）監(jiān)理方、總承包方、業(yè)主等有關(guān)方面要認(rèn)真履行各自職責(zé)，切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用，嚴(yán)格遵照有關(guān)規(guī)定或約定對施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對于發(fā)現(xiàn)的隱患和問題要及時(shí)向施工單位指出，并提出整改要求；對于存在重大隱患和問題的，要堅(jiān)決責(zé)令停工整改，施工單位不整改或整改不徹底、不合格的，堅(jiān)決不允許恢復(fù)施工。大連中石油國際(guójì)儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第二十二頁，共31頁。（六）施工單位要按要求對參加施工的全體人員進(jìn)行安全交底和技術(shù)交底，安全教育、安全培訓(xùn)要到位。（七）要對施工過程進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，完善并在遇到問題時(shí)及時(shí)調(diào)整(tiáozhěng)施工方案。（八）施工單位、監(jiān)理單位應(yīng)對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行專人看護(hù)、專人旁站監(jiān)督，及時(shí)制止違章行為。（九）施工單位應(yīng)全面、有效落實(shí)監(jiān)理工作要求。大連中石油(shíyóu)國際儲(chǔ)運(yùn)公司“10.24”油罐火災(zāi)事故第二十三頁，共31頁。3齊魯石化承包商“9.15”物體打擊(dǎjī)事故危險(xiǎn)化學(xué)品典型(diǎnxíng)事故案例三第二十四頁，共31頁。齊魯石化承包商“9.15”物體(wùtǐ)打擊事故一、事故情況2021年9月15日，山東齊魯石化建設(shè)在齊魯石化塑料廠高密度聚乙烯裝置進(jìn)行冷卻器充氮保護(hù)作業(yè)時(shí)，由于活套法蘭和管箱整體飛出，滾落出25.73米，擊中正在(zhèngzài)施工的作業(yè)人員，導(dǎo)致2人當(dāng)場死亡，3人送醫(yī)院搶救無效死亡、1人受傷。管箱盲法蘭泄露(xièlòu)位置第二十五頁，共31頁。2、間接原因分析(fēnxī)危險(xiǎn)(wēixiǎn)化學(xué)品典型事故案例一以上兩點(diǎn)，造成了罐內(nèi)積聚了大量的油氣。（二）加強(qiáng)檢修施工現(xiàn)場的專業(yè)(zhuānyè)管理力度，全面做好作業(yè)過程質(zhì)量、安全監(jiān)管。相對而言，承包商作業(yè)過程中存在較高的事故率。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及過程監(jiān)控制度；在隱患未消除、問題未解決之前，不得繼續(xù)施工作業(yè)。危險(xiǎn)化學(xué)品典型(diǎnxíng)事故案例三中石油(shíyóu)遼陽石化分公司“6.37m，孔洞距切割縫西端1.二、事故原因(yuányīn)分析在進(jìn)行換熱器拆裝等一至四類一般作業(yè)活動(dòng)時(shí)，管轄基層單位的車間領(lǐng)導(dǎo)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和監(jiān)護(hù)人，必須(bìxū)在作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行全程監(jiān)控。承包商需要接受有關(guān)的培訓(xùn)并嚴(yán)格遵守這些制度。37m，孔洞距切割縫西端1.第二十四頁，共31頁。15”物體打擊(dǎjī)事故齊魯石化承包商“9.15”物體打擊(dǎjī)事故二、事故原因(yuányīn)分析1、直接(zhíjiē)原因分析①出口管箱墊片壓偏、擋環(huán)未卡緊、管箱螺栓未上齊把緊，留下事故隱患。②施工人員在緊固出口管箱管口盲法蘭時(shí)，因氣動(dòng)扳手振動(dòng)，導(dǎo)致活套法蘭進(jìn)一步松動(dòng)，擋環(huán)失效，致使活套法蘭和管箱整體飛出，擊中正在作業(yè)的施工人員。第二十六頁，共31頁。齊魯石化承包商“9.15”物體打擊(dǎjī)事故①人員技術(shù)素質(zhì)差。承包商施工人員缺乏質(zhì)量安全意識(shí)，技術(shù)素質(zhì)不能滿足施工質(zhì)量安全要求。②技術(shù)交底不到位。生產(chǎn)車間設(shè)備管理人員對冷卻器活套法蘭、卡環(huán)結(jié)構(gòu)及安裝出現(xiàn)偏差所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足(bùzú)，技術(shù)交底深度不夠。2、間接原因分析(fēnxī)第二十七頁，共31頁。齊魯石化承包商“9.15”物體(wùtǐ)打擊事故③作業(yè)過程施工質(zhì)量監(jiān)管不到位。施工過程中，活套法蘭與管箱連接螺栓沒有上齊把緊，沒有進(jìn)行檢查確認(rèn)，就開始充壓作業(yè)，造成存在嚴(yán)重施工質(zhì)量缺陷的冷卻器帶病進(jìn)入充氮保護(hù)狀態(tài)，現(xiàn)場(xiànchǎng)協(xié)調(diào)、監(jiān)護(hù)人員沒有對施工人員的違章作業(yè)進(jìn)行制止和糾