深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

杭州醫(yī)保還能做什么

徐瑋第一頁，共六十頁。新華社在2009年4月6日全文刊登了《中共中央、國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），《意見》包括五方面的內(nèi)容，一是關(guān)于對深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要性、緊迫性和艱巨性的認識，二是關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標，三是關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的四大體系建設(shè)，四是關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運行、投入、價格、監(jiān)管體制機制，五是關(guān)于2009－2011年著力要抓好的五項重點改革。第二頁，共六十頁。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革的基本背景（一）上世紀８０年代，我國曾一度對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行放權(quán)、讓利、搞活，實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策，以增加醫(yī)療服務供給，緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨之出現(xiàn)的是，政府投入不足，醫(yī)療機構(gòu)趨利明顯，醫(yī)藥費用迅速上漲，老百姓負擔加重。據(jù)了解，我國衛(wèi)生總費用由１９８０年的１４３．２億元猛增到２００６年的９８４３．３億元，增長了６８倍，同期政府和社會投入由７８．８％下降到５０．７％，個人支出由２１．２％增加到４９．３％。第三頁，共六十頁。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革的基本背景（二）醫(yī)療資源分布的不平衡。導致“看病難”突出。據(jù)了解，全國８０％的醫(yī)療資源集中在大城市，其中３０％又集中在大醫(yī)院。農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有真正改變，不少群眾長途跋涉，異地就醫(yī)，增加了就醫(yī)困難，也加大了經(jīng)濟負擔。第四頁，共六十頁。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革的基本背景（三）醫(yī)療保障覆蓋面不廣。我國４４．８％的城鎮(zhèn)人口和７９．１％的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，絕大多數(shù)居民靠自費看病，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重負擔。２００３年，中國農(nóng)民的年人均收入為２６２２元，而平均一次住院要花去２２３６元。因沒有醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)低收入人群常常會因為經(jīng)濟負擔過重而放棄住院。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)低收入人群應住院而未住院的比例達到４１％。第五頁，共六十頁。深化醫(yī)療衛(wèi)生體制

改革的基本背景（四）公共衛(wèi)生體系建設(shè)“重醫(yī)輕防”、“重城輕鄉(xiāng)”。我國基層公共衛(wèi)生機構(gòu)功能弱化，縣級以下公共衛(wèi)生機構(gòu)只有三分之一能夠維持正常運轉(zhuǎn)，另有三分之一甚至癱瘓。２００３年的“非典”暴露出我國公共衛(wèi)生體系存在的嚴重缺陷。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構(gòu)的主體，但面臨著經(jīng)費不足、自謀生路的壓力。目前政府每年投入約占公立醫(yī)院經(jīng)費的１５％，其余部分都得靠掙錢自籌。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然出現(xiàn)一些“趨利”行為，“公益性”弱化。一些公立醫(yī)院中，藥品收入占到了總收入的半壁江山。大處方、大檢查等現(xiàn)象屢見不鮮。而且醫(yī)院的趨利動機也在一定程度上導致了醫(yī)患關(guān)系的緊張。成本只有幾十元錢的藥品，經(jīng)過定價、銷售等環(huán)節(jié)后，到患者手里可以高達幾百元。近年來，藥價虛高成為群眾反映最強烈的問題之一。盡管多次降價，但老百姓感覺并不明顯。另據(jù)了解，２００７年，在醫(yī)藥糾風專項治理工作中全國分３批降低了７２６個品種藥品價格，降價金額達１００億元。第六頁，共六十頁。1、一個目標、四大體系、八項支撐一個目標是，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。四大體系是，建設(shè)公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應保障體系。八項支撐是，完善醫(yī)藥衛(wèi)生管理、運行、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才體制機制、信息、法律的建設(shè)。第七頁，共六十頁。2、七大創(chuàng)新提出公共產(chǎn)品、醫(yī)保全覆蓋、均等化、基本藥物制度、醫(yī)藥分開、公益性、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等新的理念。第八頁，共六十頁。3、五大特點一是在改革的理念上，首次提出“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。這一重大創(chuàng)新，明確了改革的方向，確立了改革的思路，既借鑒了國際普遍經(jīng)驗，又立足中國基本國情，對于促進我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，保障廣大人民群眾健康具有重大而深遠的意義。二是在改革的原則上，明確堅持公平與效率的統(tǒng)一。一方面強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任和在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，在改革初期著力結(jié)局公平問題，另一方面，強調(diào)注重發(fā)揮市場機制的作用，統(tǒng)籌利用全社會的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高服務質(zhì)量和效率。三是在近期改革的重點上，突出基本、基礎(chǔ)和基層。從國情和初級階段的特點出發(fā)，提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。包括：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，也就是全民醫(yī)保；提出逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的目標，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務的差距；提出初步建立國家基本藥物制度，努力降低藥品價格和患者醫(yī)藥費用負擔；提出健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，使廣大城鄉(xiāng)居民不出鄉(xiāng)村、社區(qū)就能得到比較好的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。四是在改革的基本思路上，把完善制度體系與結(jié)局當前突出問題結(jié)合起來。第一次突出了對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革藍圖的整體設(shè)計，同時，提出近期從改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和群眾最為關(guān)切的問題著手，著力抓好五項重點改革。五是在改革的方法步驟上，強調(diào)由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及面廣，情況復雜，政策性強，方案中一些重大改革，先行試點，逐步推廣。中央明確目標取向和基本原則，鼓勵地方積極試點。第九頁，共六十頁。4、五大難點公立醫(yī)院的兩難：維護公益性于調(diào)動積極性；醫(yī)保投入的功效：較低的籌資水平與醫(yī)藥費“水漲船高”；公共衛(wèi)生的轉(zhuǎn)變：長期見實效與短期湊熱鬧；人才困境：大醫(yī)院“一號難求”與基層冷冷清清；基本藥物的招標：以藥養(yǎng)醫(yī)機制與物美價廉藥品。第十頁，共六十頁。關(guān)于2009－2011年著力要抓好的五項重點改革一、要加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保(合)率均達到90%以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。以提高住院和門診大病保障為重點，逐步提高籌資和保障水平，2010年各級財政對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補助標準提高到每人每年120元。做好醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務。完善醫(yī)療保障管理體制機制。有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔。第十一頁，共六十頁。二、初步建立國家基本藥物制度建立比較完整的基本藥物遴選、生產(chǎn)供應、使用和醫(yī)療保險報銷的體系。2009年，公布國家基本藥物目錄；規(guī)范基本藥物采購和配送；合理確定基本藥物的價格。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物，所有零售藥店均應配備和銷售基本藥物；完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策。保證群眾基本用藥的可及性、安全性和有效性，減輕群眾基本用藥費用負擔。第十二頁，共六十頁。三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系加快農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，用3年時間建成比較完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務水平和質(zhì)量。轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制和服務模式，完善補償機制。逐步建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，為群眾提供便捷、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。第十三頁，共六十頁。四、促進基本公共

衛(wèi)生服務逐步均等化國家制定基本公共衛(wèi)生服務項目，從2009年起，逐步向城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。實施國家重大公共衛(wèi)生服務項目，有效預防控制重大疾病及其危險因素，進一步提高突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件處置能力。健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。加強績效考核，提高服務效率和質(zhì)量。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，力爭讓群眾少生病。第十四頁，共六十頁。五、推進公立醫(yī)院改革試點改革公立醫(yī)院管理體制、運行機制和監(jiān)管機制，積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。推進公立醫(yī)院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償政策，逐步解決“以藥補醫(yī)”問題。加快形成多元化辦醫(yī)格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院。大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，提高服務質(zhì)量和效率，明顯縮短病人等候時間，實現(xiàn)同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認，努力讓群眾看好病。第十五頁，共六十頁。杭州醫(yī)保現(xiàn)狀杭州市于2001年4月啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，2003開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，2007年實施城鎮(zhèn)居民大病住院醫(yī)療保險辦法。2007年12月4日，為適應城鄉(xiāng)一體化，構(gòu)建和諧、公平、有效的醫(yī)療保障制度體系的發(fā)展要求，按照“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的原則，杭州市委、市政府出臺了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，將前期單獨運行的各項醫(yī)療保障制度進行有效整合，同時，統(tǒng)一管理經(jīng)辦資源，加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，從而在杭州市初步建立了政策能銜接，待遇較均衡，風險可調(diào)控，管理更高效的醫(yī)療保障政策和管理服務平臺。第十六頁，共六十頁。杭州市基本醫(yī)療保障制度

基本特點目標任務

人人享有醫(yī)療保障制度設(shè)計

建立健全多層次醫(yī)療保障體系政策傾斜

弱勢群體（包括退休人員）實施進程

穩(wěn)步推進，逐步提高第十七頁，共六十頁。杭州市基本醫(yī)療保障制度建設(shè)回顧2001年杭州市實施了基本醫(yī)療保險制度的改革，并以原市、區(qū)公費醫(yī)療辦公室為基礎(chǔ)成立了市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。當年實施的《杭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，將原公費醫(yī)療、大病住院醫(yī)療保險保障人群納入?yún)⒈７秶?003年實施《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》，將靈活就業(yè)人員納入了參保范圍；2004年實施《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》，開始建立退休人員門診醫(yī)療保障制度和醫(yī)療困難互助救濟制度，從而開始建立一個多層次的醫(yī)療保障體系；2005年實施《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》進一步完善了退休人員門診醫(yī)療保障制度和醫(yī)療困難互助救濟制度。2006年調(diào)整基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的住院起付標準、門診住院起付標準以上個人負擔比例以及退休人員門診起付標準等政策，扶持社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，進一步減輕參保人員特別是退休人員的疾病經(jīng)濟負擔。2007年出臺《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》及相關(guān)配套措施，整合了管理體制和政策體系，進一步擴大了參保范圍，提高保障水平。第十八頁，共六十頁。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展整合制度體系歸并管理職能加強機構(gòu)建設(shè)第十九頁，共六十頁。整合制度體系新的杭州市基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障體系（即3+1醫(yī)療保障體系）。制度之間有層次，能選擇，能銜接，能轉(zhuǎn)換。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇相對較高，主要覆蓋本市所有用人單位的在職職工和退休人員，以及有一定繳費能力的法定勞動年齡內(nèi)的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇次之，主要覆蓋本市城鎮(zhèn)老年居民、少年兒童以及繳費能力相對較弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇較低，主要覆蓋農(nóng)村居民以及繳費能力更弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。醫(yī)療救助主要針對困難家庭或醫(yī)療費負擔過重的參保職工。第二十頁，共六十頁。歸并管理職能市勞動保障行政部門主管全市的基本醫(yī)療保障工作，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責具體實施工作。根據(jù)這個要求，原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合、民政部門管理的醫(yī)療救助工作將統(tǒng)一調(diào)整到勞動保障部門，從而有利于政事分開，管辦分離，便于政策的銜接和各項具體制度之間的選擇和轉(zhuǎn)換，同時也可降低管理成本，防止財政資金的重復投入。第二十一頁，共六十頁。具體做法1、擴大政策覆蓋2、體現(xiàn)政府責任3、打通制度通道4、均衡待遇水平5、統(tǒng)一管理標準6、轉(zhuǎn)變服務理念7、完善配套辦法8、調(diào)整基金結(jié)構(gòu)第二十二頁，共六十頁。擴大政策覆蓋一是允許本市農(nóng)民參加職工醫(yī)保。已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險的本市農(nóng)村居民也可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。二是降低農(nóng)民工參?！伴T檻”。在職工醫(yī)保的框架內(nèi)，按照“低繳費、保當期、保大病”的原則，建立農(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險。農(nóng)民工醫(yī)保費由用人單位以參加農(nóng)民工醫(yī)保的全部農(nóng)民工工資總額為基數(shù)，按月繳納3%。農(nóng)民工個人不繳費，不建立個人帳戶，普通門診不納入保障范圍，住院和規(guī)定病種門診的保障待遇與職工醫(yī)?；疽恢?，統(tǒng)籌基金最高限額與農(nóng)民工參保年限掛鉤。三是允許外地戶籍人員以個人身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。非杭州市區(qū)戶籍人員，與原單位終止解除勞動關(guān)系后，若已參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險并累計繳費滿10年，允許其以靈活就業(yè)人員的身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保。四是降低老年居民參保戶籍遷入準入門檻。對于2007年1月1日以后戶籍關(guān)系新遷入本統(tǒng)籌地區(qū)的老人，具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計滿5年的即可參加居民醫(yī)療保險。五是擴大少年兒童的參保范圍。原政策允許在中小學校就讀的外來務工人員子女參加少兒醫(yī)療保險，新政策進一步擴大到“父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費年限滿5年的外來務工人員子女中的學齡前兒童”。通過上述政策調(diào)整，將真正實現(xiàn)在杭工作、學習、生活的人“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。第二十三頁，共六十頁。體現(xiàn)政府責任困難家庭成員以及重癥殘疾人將由各級財政全額補貼，免費參加基本醫(yī)療保險并享受醫(yī)療救助。同時，進一步加大了對居民醫(yī)保的補貼，政府補貼不低于人均籌資標準的二分之一，其中對少年兒童每人每年補貼250元（個人交150元），對老年居民每人每年補貼500元（個人交400元），對農(nóng)村居民每人每年補貼260元（個人交100元）。第二十四頁，共六十頁。打通制度通道符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)可參加一種基本醫(yī)療保險，其中非從業(yè)人員可以按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險險種。即參加職工醫(yī)保的非從業(yè)人員也可轉(zhuǎn)為參加城居醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合；參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員也可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保或新農(nóng)合；參加新農(nóng)合的法定年齡內(nèi)的農(nóng)民也可轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保；農(nóng)民工可參加職工醫(yī)保也可選擇按照農(nóng)民工辦法參加醫(yī)保。為避免逆向選擇的道德風險，《辦法》規(guī)定，參保險種選擇由低到高的，有6個月的待遇等待期，等待期內(nèi)享受原醫(yī)保待遇。第二十五頁，共六十頁。均衡待遇水平為均衡參保人員待遇，擴大醫(yī)療保險受益面，提高參保的積極性，從而吸引更多的城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險，對城鎮(zhèn)居民增加門診醫(yī)療保障，起付標準為300元，起付標準以上部分醫(yī)療費個人負擔約為50%。第二十六頁，共六十頁。統(tǒng)一管理標準加強醫(yī)療保障信息化建設(shè)，規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理，以職工基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)為基本架構(gòu)，在此基礎(chǔ)上加載新增人群的參保信息，統(tǒng)一技術(shù)標準。第二十七頁，共六十頁。轉(zhuǎn)變服務理念轉(zhuǎn)變服務理念，注重服務延伸和服務下沉，充分利用街道社區(qū)的勞動保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務平臺，方便居民參保。第二十八頁，共六十頁。完善配套辦法為加強醫(yī)療保險監(jiān)管工作，與《辦法》同步實施的包括實施意見、違規(guī)行為處理辦法、檢查考核辦法等。為落實責任，加強管理，杭州市政府將出臺社會保障責任目標考核辦法，以進一步明確各級黨委政府的責任。第二十九頁，共六十頁。調(diào)整基金結(jié)構(gòu)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費基數(shù)的0.2%充實重大疾病醫(yī)療補助資金。同時，建立基本醫(yī)療保險調(diào)劑制度，從每年基本醫(yī)療保險費的總籌資額中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險基金之間的調(diào)劑，以防范基金風險。第三十頁，共六十頁。

根據(jù)《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號，以下簡稱《意見》)，2009－2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，四是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，五是推進公立醫(yī)院改革試點。結(jié)合杭州實際，需要認真思考一下杭州醫(yī)保還可以做什么？第三十一頁，共六十頁。（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三年內(nèi)覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到90%以上。[杭州現(xiàn)狀]2007年，按照“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的原則，杭州市出臺實施《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，在杭州市區(qū)范圍內(nèi)建立了政策能銜接，待遇較均衡，風險可調(diào)控，管理更高效的醫(yī)療保障政策和管理服務體系。新的杭州市基本醫(yī)療保障制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障體系（即3+1醫(yī)療保障體系）。其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇相對較高，主要覆蓋本市所有用人單位的在職職工和退休人員，以及有一定繳費能力的法定勞動年齡內(nèi)的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員和農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇次之，主要覆蓋本市城鎮(zhèn)老年居民、少年兒童以及繳費能力相對較弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇較低，主要覆蓋農(nóng)村居民以及繳費能力更弱的本市城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。醫(yī)療救助主要針對困難家庭或醫(yī)療費負擔過重的參保職工。應該說，杭州市已率先在制度上實現(xiàn)了“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標，下一步需要做的是如何吸引更多的人來參加基本醫(yī)療保障。第三十二頁，共六十頁。（二）用兩年左右時間，將關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，確有困難的，經(jīng)省級人民政府批準后，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員實現(xiàn)醫(yī)療保險待遇與企業(yè)繳費脫鉤。中央財政對困難地區(qū)的國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員參保給予適當補助。

[杭州現(xiàn)狀]杭州市在2001年啟動職工醫(yī)保改革的時候，通過一次性提留破產(chǎn)、歇業(yè)、改轉(zhuǎn)制企業(yè)退休人員醫(yī)療費，解決了這些人員的基本醫(yī)保問題，目前所有退休人員的基本醫(yī)療都實行社會化管理。第三十三頁，共六十頁。（三）2009年全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍。[杭州現(xiàn)狀]根據(jù)國務院和省政府要求，杭州市將在今年推出在杭大學生大病住院醫(yī)療保險辦法，從而填補這部分人群的醫(yī)療保障制度空白。第三十四頁，共六十頁。（四）積極推進城鎮(zhèn)非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。政府對符合就業(yè)促進法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費用給予補貼。靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保。

[杭州現(xiàn)狀]杭州市在2001年職工醫(yī)保啟動時，就不分企業(yè)屬性，將在杭的所有企業(yè)納入?yún)⒈７秶?，同時不分戶籍性質(zhì)，將所有在杭州單位務工的人員（包括農(nóng)民工）納入職工醫(yī)保參保范圍；2003年出臺的《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，本市城鎮(zhèn)戶籍的靈活就業(yè)人員應以個人參加職工醫(yī)保，對于生活困難家庭（指持有《杭州市困難家庭救助證》的）和就業(yè)困難人員（指持有《杭州市就業(yè)援助證》的），可按正常繳費標準的60%繳納職工醫(yī)保，市政府同時對符合就業(yè)促進法規(guī)定的就業(yè)困難人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保費用給予補貼；2007年出臺的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》規(guī)定，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合，對于生活困難家庭成員（指持有《杭州市困難家庭救助證》的）和重癥殘疾人（指持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的），政府全額補助其參加基本醫(yī)保。第三十五頁，共六十頁。（五）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；驊艏诘氐男罗r(nóng)合。[杭州現(xiàn)狀]杭州市在2001年職工醫(yī)保啟動時，就不分企業(yè)屬性，將在杭的所有企業(yè)納入?yún)⒈７秶?，同時不分戶籍性質(zhì)，將所有在杭州單位務工的人員（包括農(nóng)民工）納入職工醫(yī)保參保范圍；2007年出臺的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》規(guī)定，農(nóng)民工可根據(jù)本人意愿自愿選擇參加職工醫(yī)?；蜣r(nóng)民工大病住院基本醫(yī)療保險。第三十六頁，共六十頁。（六）逐步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。[杭州現(xiàn)狀]杭州市各級財政補助遠高于國家和省標準。其中居民醫(yī)保中的老人，一年總籌資為900元，財政補助500元，個人繳納400元；少年兒童，一年總籌資為400元，財政補助250元，個人繳納150元；新農(nóng)合一年總籌資為360元，財政補助260元，個人繳納100元。生活困難家庭成員（指持有《杭州市困難家庭救助證》的）和重癥殘疾人（指持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的），政府全額補助其參加基本醫(yī)保。第三十七頁，共六十頁。（七）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合對政策范圍內(nèi)的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額提高到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。

[杭州現(xiàn)狀]城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合保障范圍一致，服務標準統(tǒng)一，保障水平與繳費標準相對應。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障范圍包括普通門診、住院和規(guī)定病種門診。所有費用實行通道保障，門診醫(yī)療保障上不封頂，住院個人負擔比例（以二級醫(yī)院住院為例）分別為：職工醫(yī)保20%，少兒30%，老年居民50%，新農(nóng)合60%。職工醫(yī)保住院費用最高封頂為15萬元，重大疾病醫(yī)療補助上不封頂，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合最高封頂為10萬元，均超過了職工年平均工資和城鄉(xiāng)居民可支配收入的6倍。第三十八頁，共六十頁。（八）規(guī)范基本醫(yī)療保障基金管理。各類醫(yī)?；鹨獔猿忠允斩ㄖ?、收支平衡、略有結(jié)余的原則。合理控制城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬哪甓冉Y(jié)余和累計結(jié)余，結(jié)余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結(jié)余逐步降到合理水平。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率原則上控制在15%以內(nèi)，累計結(jié)余不超過當年統(tǒng)籌基金的25%。

[杭州現(xiàn)狀]這幾年，通過制度的不斷完善，杭州市的醫(yī)療保障范圍不斷擴大，保障水平不斷提高，基金年結(jié)余率在10%左右。第三十九頁，共六十頁。（九）建立基本醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑金制度，基金收支情況要定期向社會公布。[杭州現(xiàn)狀]2007年出臺的《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》明確要建立基本醫(yī)療保險調(diào)劑基金。每年從基本醫(yī)療保險的總籌資中提取5%作為調(diào)劑基金，用于各類基本醫(yī)療保險基金之間的調(diào)劑，以防范基金風險。第四十頁，共六十頁。（十）提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)市(地)級統(tǒng)籌。[杭州現(xiàn)狀]考慮到各地經(jīng)濟社會發(fā)展不平衡，《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保障制度應因地制宜，實行屬地管理。上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）和杭州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、西湖風景名勝區(qū)（以下簡稱杭州市區(qū)），蕭山區(qū)、余杭區(qū)和各縣（市）分別作為獨立的統(tǒng)籌地區(qū)，負責基本醫(yī)療保障基金的籌集、使用和管理。下一步將認真研究做好國家和省關(guān)于提高基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次的工作。第四十一頁，共六十頁。（十一）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。有效使用救助資金，簡化救助資金審批發(fā)放程序，資助城鄉(xiāng)低保家庭成員、五保戶參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合，逐步提高對經(jīng)濟困難家庭成員自負醫(yī)療費用的補助標準。[杭州現(xiàn)狀]杭州市在2003年就建立了醫(yī)療救助制度，2008年起，按照“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的原則，杭州市出臺實施《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，建立了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及醫(yī)療困難救助等多層次的醫(yī)療保障體系（即3+1醫(yī)療保障體系）。對于困難家庭成員、重癥殘疾人、孤兒、“三無”人員、五保戶等，政府全額資助其參保，在公平享受基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，困難群眾還可以享受醫(yī)療困難救助，當前醫(yī)療救助政策明確、流程清晰、服務便捷，較好地緩解了參保人員的醫(yī)療困難問題。第四十二頁，共六十頁。（十二）提高基本醫(yī)療保障管理服務水平。鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務和醫(yī)用材料支付標準，控制成本費用。[杭州現(xiàn)狀]杭州市一直在努力規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務行為，所有定點醫(yī)院均按照“寬進嚴管”的要求進行協(xié)議管理，積極探索以項目付費為基礎(chǔ)的其他科學合理的費用結(jié)算辦法。2005年出臺了透析治療費用單病種結(jié)算辦法，打大減輕了患者的疾病經(jīng)濟負擔，規(guī)范了醫(yī)療機構(gòu)的服務行為，減少了基金的支付，取得了三贏的效果。今年，將進一步積極進行結(jié)算辦法方面的研究探索。第四十三頁，共六十頁。（十三）改進醫(yī)療保障服務，推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。允許參加新農(nóng)合的農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，簡化到縣域外就醫(yī)的轉(zhuǎn)診手續(xù)。建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫(yī)、就地結(jié)算辦法。制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決農(nóng)民工等流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。[杭州現(xiàn)狀]杭州市職工醫(yī)保制度建立以來，一直非常重視信息化建設(shè)工作，所有的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店都實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。為積極破解異地看病難題，定點醫(yī)療機構(gòu)范圍已擴大到市轄區(qū)（縣）主要醫(yī)療機構(gòu)和周邊的湖州地區(qū)，同時加強與周邊醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的合作，2008年與上海醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正式開展互為報銷參保人員醫(yī)療費的工作并取得較好社會效應和經(jīng)濟效應。第四十四頁，共六十頁。（十四）做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助之間的銜接。探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度，并逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源。[杭州現(xiàn)狀]2007年12月4日，為適應城鄉(xiāng)一體化，構(gòu)建和諧、公平、有效的醫(yī)療保障制度體系的發(fā)展要求，按照“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、一視同仁、分類享受”的原則，杭州市委、市政府出臺了《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，將前期單獨運行的各項醫(yī)療保障制度進行有效整合，同時，統(tǒng)一管理經(jīng)辦資源，加強經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)，從而在杭州市初步建立了政策能銜接，待遇較均衡，風險可調(diào)控，管理更高效的醫(yī)療保障政策和管理服務平臺。第四十五頁，共六十頁。（十五）在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務。[杭州現(xiàn)狀]杭州市的社會醫(yī)療保險制度較為健全，覆蓋范圍較為廣泛，保障水平相對較高，社會氛圍比較好，居民參保較為踴躍，目前職工醫(yī)保參保人數(shù)突破170萬，居民醫(yī)保突破23萬，新農(nóng)合13.8萬，今年將出臺大學生大病住院基本醫(yī)療保險辦法已解決35萬在杭高校學生的基本醫(yī)療保障問題，我市將率先在制度上實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保險”的目標。我市也在認真學習商業(yè)保險公司的經(jīng)辦理念，加強內(nèi)部控制，我市居民醫(yī)保的市場營銷理念被評為“2008年全國醫(yī)保十大新聞”。但由于社會醫(yī)保制度的保障范圍和保障水平與參保人員的保障需求還存在一定的差距，在今后的工作中，我們認為，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作需要進一步拓展，社會保險與商業(yè)保險還有廣闊的合作空間。第四十六頁，共六十頁。商業(yè)保險與醫(yī)改2009年04月30日，保監(jiān)會新聞發(fā)言人袁力表示，保監(jiān)會正在研究商業(yè)保險參與醫(yī)改的相關(guān)政策規(guī)范。一、商業(yè)保險參與醫(yī)改的可行性分析商業(yè)保險是社會保險的重要組成部分，商業(yè)保險應可以積極參與醫(yī)療保險的管理和服務工作，在完善社會醫(yī)療保障體系建設(shè)中發(fā)揮積極的作用。新醫(yī)改方案中也明確提出，（要）積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務的方式。第四十七頁，共六十頁。二、要解決的幾個問題（一）公平與效率問題中央要求，基本醫(yī)療服務要體現(xiàn)公平，但這與商業(yè)保險追求利益最大化存在矛盾，當前，為化解自身風險，追求利益最大化，商業(yè)保險提供的保險產(chǎn)品存在免責條款多，理賠時間長，經(jīng)?？丝蹍⒈Ｈ藛T利益等情況，這已在社會上造成一定負面影響。第四十八頁，共六十頁。（二）服務與管理問題參保人員需要的是高效、便捷、低價的服務。當前，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的定點服務范圍較廣，參保人員可持相關(guān)的就醫(yī)憑證直接到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)配藥，醫(yī)療費可在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，免去了醫(yī)療費墊付和事后報銷的麻煩。而商業(yè)保險公司一般采用的是參保者先墊資后結(jié)報的形式，一方面增加了參保者的醫(yī)療費墊付和事后報銷的麻煩，同時，由于對醫(yī)療機構(gòu)缺乏制約措施，會造成醫(yī)療資源的過度利用，導致醫(yī)療費用無法控制，另外，如審核過程中發(fā)現(xiàn)較多的不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的費用時，就需要由參保者來承擔，這將直接加重參保者的醫(yī)療負擔，并可能造成較多的保、患之間的矛盾。第四十九頁，共六十頁。（三）基金監(jiān)管問題社會保障基金監(jiān)管是各級黨委政府十分關(guān)注的一個熱點問題，如委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險工作，就涉及到基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的責任、主體和方法的問題。第五十頁，共六十頁。挑戰(zhàn)與商機社會保障制度越來越健全，政府投入越來越大，社會影響越來越大（挑戰(zhàn)）經(jīng)辦壓力越來越大，購買服務或許是個趨勢（商機）社會保障在意外傷害方面的制度缺失（商機）作為投資者參與醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)（商機）第五十一頁，共六十頁。三、商業(yè)保險如何參與醫(yī)改（