醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)療糾紛防范..第一頁，共27頁。追求廣大人群的健康而不只是減少病人的痛苦追求生理心理社會全方位的良好狀態(tài)而不只是沒有病痛追求延長期望壽命的同時，重視生活質(zhì)量承認(rèn)死亡是人類生活的組成部分，提供安樂而舒適的死亡也是醫(yī)學(xué)目的之一不謀求消滅疾病，而是盡量減少疾病醫(yī)學(xué)目的（中華醫(yī)學(xué)會倫理學(xué)會1995）第二頁，共27頁。臨床醫(yī)療：救死扶傷——繼承臨床研究：探索奧秘——創(chuàng)新均以人為對象，道德約束格外重要衛(wèi)生部倫理審查1998年12月1日起實施道德：通過社會輿論，人們內(nèi)心信念，傳統(tǒng)習(xí)慣的力量來調(diào)整人與人、人與社會之間關(guān)系的行為規(guī)范。臨床醫(yī)學(xué)——醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要部分發(fā)展第三頁，共27頁。每個醫(yī)學(xué)行動始終涉及兩類當(dāng)事人：醫(yī)師和病員，或更廣泛地說醫(yī)學(xué)團(tuán)體和社會，醫(yī)學(xué)無非是這兩群人之間的多方面的關(guān)系?！t(yī)學(xué)史專家。西格里斯醫(yī)患關(guān)系三種模式：主動—被動型：引導(dǎo)—合作型：共同參與型：患者的權(quán)利與義務(wù)權(quán)利：科學(xué)診治；平等醫(yī)療；了解病情、診治措施和轉(zhuǎn)歸醫(yī)患關(guān)系第四頁，共27頁。義務(wù)：正確敘述病情、醫(yī)療順應(yīng)、尊重醫(yī)務(wù)人員文明就醫(yī)，遵守院規(guī)，不提不合理要求。兩個獨立人格的陌生人關(guān)系：契約性。反面義務(wù)為主傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)——具有家長主義(paternalism)傾向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)——強(qiáng)調(diào)自己決定的權(quán)利，知情同意、保密隱私權(quán)、基本醫(yī)療權(quán)信托關(guān)系(fiduciaryrelationship)：利他性。正面義務(wù)為主相關(guān)知識缺乏依賴（信任為基礎(chǔ)）健康生命威脅相關(guān)利益者：家屬、單位、保險公司以及醫(yī)院第五頁，共27頁。定義：因患方對醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)不滿意，而與醫(yī)方發(fā)生的爭執(zhí)，是民事法律關(guān)系基礎(chǔ)上，醫(yī)療活動中的特殊的民事糾紛。分類與原因：

事故分級：醫(yī)療缺陷（過失）責(zé)任程度：

醫(yī)療糾紛第六頁，共27頁。

意外非醫(yī)療缺陷（過失）并發(fā)癥自然轉(zhuǎn)歸處理：自行協(xié)商；行政調(diào)解；司法訴訟防范：提高醫(yī)療技術(shù)水平優(yōu)化設(shè)備、環(huán)境、管理恪守醫(yī)學(xué)倫理原則第七頁，共27頁。

研究生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中人類行為的道德可允許度（原則）的科學(xué)。生命倫理學(xué)

第八頁，共27頁。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

研究醫(yī)學(xué)活動中的道德關(guān)系和道德現(xiàn)象一門科學(xué)。具體內(nèi)容由醫(yī)學(xué)科技與倫理道德共同作用形成。第九頁，共27頁。道德(morality)和倫理(ethics)都是人類行動的社會規(guī)范。區(qū)別：倫理學(xué)是道德的哲學(xué)研究，又稱道德哲學(xué)(moralphilosophy)。道德作為一種傳統(tǒng)或文化的一部分留傳下來，體現(xiàn)在習(xí)俗、慣例、公約、規(guī)定之中，往往未經(jīng)論證（argument)。倫理學(xué)則要對現(xiàn)存的或建議的行動規(guī)范進(jìn)行分析、論證和批判。論證是哲學(xué)學(xué)科的特點?！暗赖隆比菀妆焕斫鉃槿绾巍白鋈恕薄皞惱怼眲t更重視行動及其后果的探討。醫(yī)德（medicalmorality)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)(medicalethics)的異同亦然。道德與倫理的異同第十頁，共27頁。人類行動的三個要素：行動者/動因（agent)、行動(action)、后果(consequence)。行動者：德性論(virtueethics)－做人、品格、美德行動：道義論(deontologisttheory)－行動是否符合倫理原則為準(zhǔn)。后果：后果論(consequentialisttheory)－行動后果的評估(符合最大多數(shù)的最大幸福)。這些規(guī)范可以在個人和結(jié)構(gòu)層次（國家、國際）。倫理學(xué)是人類行動的社會規(guī)范第十一頁，共27頁。以問題為取向(problemoriented)鑒定倫理問題：技術(shù)發(fā)展引起新的倫理問題（應(yīng)該告知少男少女有致癌基因嗎？）,或重新提出應(yīng)該問題（應(yīng)該搶救腦死病人嗎？）。探索解決倫理問題的辦法。提供倫理辯護(hù)：理由、推理、論證、反論證。倫理論證v.非倫理論證：克隆人是為了家庭幸福，為了科技進(jìn)步，因為禁不住……醫(yī)學(xué)倫理學(xué)專業(yè)的特點第十二頁，共27頁。內(nèi)容上：穩(wěn)定、延續(xù)形式上：具體、生動發(fā)展上：繼承性、普遍性第十三頁，共27頁。是否該做Oughttobedone是否能做Whatcanbedone倫理是法律政策的基礎(chǔ)，司法監(jiān)督強(qiáng)制執(zhí)行（他律）倫理是自覺行動的準(zhǔn)則，輿論譴責(zé)良心責(zé)備（自律）“人而無仁，如禮乎”（孔子）醫(yī)療行為需法律、倫理雙重制約

醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)學(xué)科技醫(yī)學(xué)倫理與法律第十四頁，共27頁。儒家思想影響深遠(yuǎn)多為科舉失敗，官場失意的讀書人（濟(jì)世救民的第二選擇）,“不為良相，便為良醫(yī)”“醫(yī)本仁術(shù)”、“仁者愛人”“良醫(yī)當(dāng)勤其行學(xué)，忠其行事，出其熱忱，修其儀表”第十五頁，共27頁。理論層面臨床層面研究層面（人、動物）政策層面文化層面醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要內(nèi)容第十六頁，共27頁。

醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是怎樣的人克己利人同情正直合理的自我利益

應(yīng)當(dāng)做什么和怎樣做醫(yī)生：言行、技能政策：法規(guī)、政策第十七頁，共27頁。割股之心“回扣、紅包公益為上懸壺濟(jì)世走穴、吃請”誠實守法恥言金錢醫(yī)者貪婪平等競爭植杏為酬患者抱怨利人利已義務(wù)性(泛道德化)(非道德化)公益性+雙利性社會要求（平民義務(wù)）市場價值取向包容運用利已之心人們期望（生命神圣）醫(yī)者厭倦清高協(xié)調(diào)形成利人之舉醫(yī)者自許（救人濟(jì)世）患者堅持傳統(tǒng)競爭規(guī)范公益之業(yè)第十八頁，共27頁。有利(beneficence)原則應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生的結(jié)果不傷害(nonmaleficence)義務(wù)，不該做的事醫(yī)療行為的雙重效應(yīng)(doubleeffect）為保生命而截肢為保母親而流產(chǎn)胎兒尊重（respect）原則自主(autonomy）權(quán)：有行為能力且時間允許，家屬、病人醫(yī)生協(xié)商決策知情同意(informedconsent）權(quán)：1946年審判納粹醫(yī)生后發(fā)布的《紐倫堡法則》的基本原則：1、必須有利于社會；2、符合倫理道德與法律。知情同意知情選擇信息告知理解自愿表示同意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則第十九頁，共27頁。公平(justice）原則享受基本醫(yī)療的權(quán)力，“人類生來平等”互助（solidarity）原則有限衛(wèi)生資源及眾多病人救治時輕重緩急，適當(dāng)調(diào)節(jié)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則第二十頁，共27頁。1、病人利益高于醫(yī)學(xué)目的2、醫(yī)學(xué)目的原則3、知情同意原則4、利益補(bǔ)償原則臨床科研中的倫理學(xué)原則第二十一頁，共27頁。附1：

案例：一位婦女T度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負(fù)有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進(jìn)精神病院，但沒有成功。T被該男子殺害。

問題：（1）這位醫(yī)生做得對不對？

（2）如果你是這位醫(yī)生，

你會如何處理？為什么？第二十二頁，共27頁。案例:

一中美合作研究項目在中國A省某山區(qū)農(nóng)村收集DNA樣本研究疾病與基因的關(guān)系。在征求知情同意的過程中，樣本提供者同意通過采血獲取DNA樣本，但后來由于某種原因改為采集尿樣獲取DNA，但沒有再向樣本提供者獲得知情同意。過幾年后，對此項目進(jìn)行檢查時，該樣本提供者否認(rèn)曾獲知此事，經(jīng)查閱檔案，該樣本提供者確實在知情同意書簽了字。后找他核對時，他表示他已忘記此事。

問題：

（1）在主要是文盲的人群中進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查或人體研究，知情同意是必須進(jìn)行的嗎？

（2）如果像上面案例提示的那樣，僅僅改變?nèi)臃绞剑?/p>

也必須重新獲得知情同意嗎？

（3）后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，樣本提供者先是否認(rèn)、后又表示忘記，是否說明該項研究中研究人員的知情同意工作有問題？

如果有問題，是什么問題?第二十三頁，共27頁。案例：兩個病人需要肝移植。病人Z，45歲，男性，因多年酗酒患嚴(yán)重肝硬化。另一病人L，25歲，男性，待業(yè)青年，在購物時因協(xié)助捉拿歹徒刺傷，肝臟破裂，危在旦夕。正好醫(yī)院有一個可供移植的肝臟。因檢查兩者的組織配型均符合。Z有錢，能付全部費用，但L付不起移植費用。

問題（1）應(yīng)該移植給誰？（2）為什么？第二十四頁，共27頁?！都~倫堡法典》的全文如下:

1、受試者的自愿同意絕對必要。這意味著接受試驗的人有同意的合法權(quán)力；應(yīng)該處于有選擇自由的地位，不受任何勢力的干涉、欺瞞、蒙蔽、挾持，哄騙或者其他某種隱蔽形式的壓制或強(qiáng)迫；對于試驗的項目有充分的知識和理解，足以做出肯定決定之前，必須讓他知道試驗的性質(zhì)、期限和目的;試驗方法及采取的手段；可以預(yù)料得到的不便和危險，對其健康或可能參與實驗的人的影響。確保同意的質(zhì)量的義務(wù)和責(zé)任，落在每個發(fā)起、指導(dǎo)和從事這個實驗的個人身上。這只是一種個人的義務(wù)和責(zé)任，并不是代表別人，自己卻可以逍遙法外。2.NUREMBERGCODE(1946)

第二十五頁，共27頁。2、實驗應(yīng)該收到對社會有利的富有成效的結(jié)果，用其他研究方法或手段是無法達(dá)到的，在性質(zhì)上不是輕率和不必