口腔黏膜病例分析第七節(jié)、病例分析【病案1】患者，女．1歲半。主訴：(母親代訴)患兒啼哭，拒食，發(fā)熱2d?，F(xiàn)病史：2d前患兒發(fā)熱，煩躁不安，夜間啼哭。昨天拒食．流涎增多。今晨發(fā)現(xiàn)患兒口內(nèi)黏膜及口唇部有小水皰。檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。體溫38.2℃?？诖金つ?、舌、牙齦廣泛充血水腫，有成簇透明的小水皰．部分水皰破潰形成淺表小潰瘍；直徑1—2mm，部分潰瘍?nèi)诤铣奢^大表淺形態(tài)不規(guī)則的淺表潰瘍。上唇腫脹明顯，在唇紅與口周皮膚可見成簇小水皰，井可見皰破滲出液形成黃色痂皮。頜下淋巴結(jié)腫大，有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：取皰疹基底物直接涂片可見病毒損傷細(xì)胞(氣球狀變性、細(xì)胞水腫、多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體)。病毒分離和培養(yǎng)，確診為單純疹皰。血清學(xué)試驗(yàn)，抗單純皰疹病毒的抗體效價(jià)明顯增高。l診斷：皰疹性齦口炎(原發(fā)性皰疹性口炎)。2診斷依據(jù)：(1)發(fā)病常見于6歲以下兒童．6個(gè)月至2歲兒童更多見。(2)急性發(fā)作．全身反應(yīng)重。(3)病損表現(xiàn)為口腔黏膜廣泛充血水腫．充血黏膜上出現(xiàn)成簇小皰疹，不久破潰形成小的淺表潰瘍，小潰瘍?nèi)诤闲纬纱蠖灰?guī)則潰瘍。(4)疼痛明顯，尤其進(jìn)食時(shí)，表現(xiàn)為患兒拒食，同時(shí)流涎增多。區(qū)域淋巴結(jié)腫大、壓痛。(5)同時(shí)伴有口周皮膚損害：成簇小水皰、滲出、結(jié)痂。3鑒別診斷：(1)口炎型口瘡(皰疹樣口瘡)①發(fā)病多見于成人。②病程反復(fù)．不經(jīng)過皰疹期．全身反應(yīng)輕。③損害僅限于口腔內(nèi)角化程度輕差的粘膜，無皮膚損害。④病損表現(xiàn)為口內(nèi)粘膜散在分布多個(gè)小潰瘍，有自限性。（2）三叉神經(jīng)帶狀皰疹①任何年齡均可發(fā)病．中年以后較多見。②口腔黏膜任何部位，頜面、胸'腰、腰背皮膚均可發(fā)病。③水皰較大，皰疹聚集成簇，沿三叉神經(jīng)分支排列成帶狀，損害不超過中線。④皰疹和皰破后形成的潰瘍疼痛劇烈，老人更明顯，有時(shí)病愈后，有頑固的皰疹后神經(jīng)痛。⑤病程一般為2—3周，愈后很少復(fù)發(fā)．甚至可終生免疫。(3)手一足一口?、侔l(fā)病者多為3歲以下兒童。⑦夏秋季節(jié)發(fā)病多見，有疾病流行史。③有前驅(qū)癥狀：低熱、困倦和局部淋巴結(jié)腫大。④皮損為手掌、足底、手背、足背、踝關(guān)節(jié)及臀部皮膚出現(xiàn)散在的針尖至粟粒大小的斑疹、丘疹和小水皰，數(shù)量不等。斑疹周圍有紅暈，中央為小水皰，皮膚水皰數(shù)日后干燥結(jié)痂。⑤口腔黏膜均可發(fā)生皰損．皰粟粒大小．聚集或散在分布，迅速破潰形成潰瘍。⑥全口牙齦無紅腫。⑦病程一般5～10d。(4)皰疹性咽喉炎①兒童以l～4歲發(fā)病者居多，夏末秋初流行．．②患兒突然高燒38～400c，持續(xù)2—4d，伴食欲不振、咽痛及吞咽困難。③病損分布只限于口腔后面如軟腭、懸雍垂、扁桃體處。④表現(xiàn)為叢集成簇的小皰疹，很快破潰形成小潰瘍。整個(gè)口咽黏膜呈充血狀，唇部不受累。⑤病程約7d．痊愈后幾乎不復(fù)發(fā)。(5)多形滲出性紅斑①可發(fā)生于任何年齡，青少年多見。②多急性發(fā)作．春秋季多見。③常見誘發(fā)困素：感染、藥物、食物、日光等。④口腔黏膜損害：口唇為其好發(fā)部位．表現(xiàn)為糜爛伴大量血痂．頰、舌、腭等處也可累及．表現(xiàn)為充血水腫、紅斑、水皰、大面積糜爛?？诔裘黠@，流涎．局部淋巴結(jié)腫大，疼痛劇烈。③皮損呈多形性。主要分布于顏面和四肢，呈對(duì)稱性，損害有紅斑、水皰、丘疹、糜爛和結(jié)痂。典型損害為靶形紅斑(虹膜狀紅斑)。4、治療（1）全身支持療法及抗病毒治療，使用干擾素、聚肌胞、無環(huán)鳥甙、病毒唑等藥物。（2）口腔局部使用消炎、止痛、促進(jìn)愈合的藥物：1％普魯卡因含漱．2％四環(huán)素液或3％硼砂液含漱，錫類散、養(yǎng)陰生肌散外用。（3）唇紅及唇周皮損可用激光局部照射，外涂皰疹凈或金霉素軟膏。（4）中醫(yī)中藥，使用口炎沖劑和清熱解毒液口服等?！静“?】患者，男，3個(gè)月。主訴(母親代訴)患兒口內(nèi)起白點(diǎn)、斑片3d。現(xiàn)病史l周前患兒感冒、發(fā)熱、哭鬧不安。服抗感冒藥后，癥狀有所好轉(zhuǎn)。3d前．發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)有散在白色小點(diǎn)，漸增多呈片狀?；純簾┰辏苁?。檢查口內(nèi)雙側(cè)頰黏膜，舌腹充血，上有凝乳狀白色斑點(diǎn)，針尖大小。同時(shí)頰、唇區(qū)域呈形狀不規(guī)則的白色斑片，用棉簽用力拭擦，白色斑片可脫落，遺留溢血的剖面。實(shí)驗(yàn)室檢查取白色斑片涂片鏡檢可見大量假菌絲、芽孢。培養(yǎng)：培養(yǎng)基上形成厚壁孢子。l診斷急性假膜型念珠菌性口炎(雪口病)。2診斷依據(jù)(1)發(fā)病多見于嬰幼兒。(2)起病急，充血的口腔黏膜上出現(xiàn)色白如雪、針尖大小的斑點(diǎn)，融合成塊如奶酪的白色斑片，蔓延可遍及整個(gè)口腔，狀如鋪雪，故名雪口病。(3)斑片與其下面黏膜附著較緊．用力可擦掉．露出其下濫血?jiǎng)?chuàng)面。(4)患兒哭鬧不食。(5)假膜涂片可見假菌絲或芽孢，培養(yǎng)可確診。(1)口腔長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)生潰瘍。(2)潰瘍位置不定。(3)潰瘍深大，愈合后遺留組織缺損、瘢痕。3鑒別診斷(1)癌性潰瘍①發(fā)病多見于老年人。②潰瘍呈“火山口”狀．邊緣隆起，基底硬結(jié)、增生。③早期無痛，后期疼痛漸加重。④無復(fù)發(fā)史，病程無自限性。⑤組織活檢可見癌細(xì)胞。(2)結(jié)核性潰瘍①任何年齡均可發(fā)病，中青年多見。②常伴有肺結(jié)核體征，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱、盜汗、乏力消瘦等。③潰瘍較淺，邊緣有側(cè)凹，呈鼠嚙狀，底部有肉芽組織及壞死物質(zhì)。④潰瘍?cè)缙诩从忻黠@自發(fā)痛。⑤活檢可見結(jié)核性肉芽腫、缺血性壞死、郎罕細(xì)胞。(3)壞死性涎腺化生①發(fā)病部位主要見于硬腭或軟硬腭交界處．其他有黏液腺或漿液腺的部位也可發(fā)生。②好發(fā)于男性。③初起時(shí)為一隆起的腫塊．以后形成潰瘍。④潰瘍較大，深及骨面．圓形或不規(guī)則，界清，表面有肉芽組織，邊緣充血。⑤組織活檢可見鄰近梗死區(qū)的小涎腺導(dǎo)管和腺泡廣泛的鱗狀化生。4進(jìn)一步檢查組織病理檢查非特異性炎癥。5治療治療原則同口炎型口瘡。若潰瘍大而深，長(zhǎng)期不愈合，疼痛明顯。用皮質(zhì)激素局部封閉；2．5％醋酸潑尼松龍混懸液0.5-1.0ml，加1％普魯卡因0.5-1.0ml，以浸潤(rùn)方式注射于潰瘍下方，可促進(jìn)潰瘍愈合。根據(jù)免疫功能測(cè)定情況酌情選擇免疫增強(qiáng)劑或抑制劑。【病案5】患者，女，16歲。舌背水皰破裂后疼痛3天。一年前有類似發(fā)作史，發(fā)病部位固定于舌背。兩次發(fā)病前均因感冒而口服復(fù)方SMZ。檢查見舌背2×2.5cm2糜爛面界清，周緣見白色殘留皰壁。.診斷：藥物過敏性口炎診斷依據(jù)：1）發(fā)病急，發(fā)病前有用藥史，服用藥物與發(fā)病時(shí)間有因果關(guān)系，符合藥物過敏性口炎的特點(diǎn)。2）病損演變過程由水皰－皰破－糜爛，符合符合藥物過敏性口炎的臨床表現(xiàn)。3）先后兩次發(fā)病，損害固定于舌背，符合藥物過敏性口炎中的特殊類型—固定型藥疹。鑒別診斷：1）接觸性口炎：與藥物直接相接觸