第三章血液第二節(jié)血細(xì)胞生理巨幼細(xì)胞貧血的治療邁諾特(Minot,GeorgeRichards)美國醫(yī)生。1885年12月2日生于馬薩諸塞州波士頓；1950年2月25日卒于馬薩諸塞州布魯邁諾特是哈佛大學(xué)的學(xué)生和研究生，1912年取得醫(yī)學(xué)學(xué)位。一度在約翰斯?霍普金斯大學(xué)工作，后于1915年又回到波士頓。象他父親、叔叔和祖父一樣在馬薩諸塞州總醫(yī)院和彼得?本特-布里格姆醫(yī)院工作。邁諾特對血液病特別是惡性貧血有興趣?；即思膊r紅血球數(shù)目進(jìn)行性下降，常能危及生命。早在二十年代初期惠普爾曾報道過食物中的肝臟可以顯著提高貧血病人紅細(xì)胞數(shù)量的許多試驗(盡管未涉及到惡性貧血)。這些報道對邁諾特有很大啟發(fā)。邁諾特已確定惡性貧血是由于缺乏維生素引起的營養(yǎng)缺乏病，因為這種病常伴有胃液中缺少鹽酸。由于消化功能減退，導(dǎo)致某種維生素的吸收量低于正常。這并不影響貧血病人的食譜中試用肝臟，因為已經(jīng)了解肝臟內(nèi)含有豐富的維生素。1924年邁諾特與其助手墨菲開始對惡性貧血病人用進(jìn)食肝療法。到1926年共觀察了45例，取得了驚人的療效。自此以后，惡性貧血病就已成為了一種眾人皆知的可治之病。在某種意義上邁諾特是對醫(yī)學(xué)上還了一筆債，因為他自己患糖尿病，若不是班廷分離出胰島素及時的挽救了他的生命，他肯定會早死。1928年邁諾特任哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授。1934年與惠普爾，墨菲三人共獲諾貝爾醫(yī)學(xué)及生理學(xué)獎。邁諾特關(guān)于惡性貧血的病因是某種維生素缺乏的設(shè)想是十分正確的，在其后二十年已被?？怂沟热怂C實。病因.葉酸缺乏的病因(1)攝入不足葉酸每天的需要量為200?400%。人體內(nèi)葉酸的儲存量僅夠4個月之需。食物中缺少新鮮蔬菜、過度烹煮或腌制均可使葉酸丟失。乙醇可干擾葉酸的代謝，酗酒者常會有葉酸缺乏。小腸(特別是空腸段)炎癥、腫瘤、手術(shù)切除及熱帶性口炎性腹瀉均可導(dǎo)致葉酸的吸收不足。(2)需要增加 妊娠期婦女每天葉酸的需要量為400?600%。生長發(fā)育的兒童及青少年以及慢性反復(fù)溶血、白血病、腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)及長期慢性腎功能衰竭用血液透析治療的患者，葉酸的需要都會增加，如補充不足就可發(fā)生葉酸缺乏。(3)藥物的影響如甲氨蝶吟、氨苯蝶咤、乙胺嗑咤能抑制二氫葉酸還原酶的作用，影響四氫葉酸的生成。苯妥英鈉、苯巴比妥對葉酸的影響機(jī)制不明，可能是增加葉酸的分解或抑制DNA合成。約67%口服柳氮磺胺哦咤的患者葉酸在腸內(nèi)的吸收受抑制。(4)其他 先天性缺乏5,10-甲?；臍淙~酸還原酶的患者，常在10歲左右才被診斷。有些加強護(hù)理病房(ICU)的患者常可出現(xiàn)急性葉酸缺乏。.維生素B12缺乏的病因(1)攝入減少人體內(nèi)維生素B12的儲存量約為2?5mg,每天的需要量僅為0.5-mgo正常時，每天有5?10場的維生素B12隨膽汁進(jìn)入腸腔，胃壁分泌的內(nèi)因子可足夠地幫助重吸收膽汁中的維生素B12o故素食者一般約需10?15年才會發(fā)展為維生素B12缺乏。老年人和胃切除患者胃酸分泌減少，常會有維生素B12缺乏。由于有膽汁中的維生素B12的再吸收(腸肝循環(huán))，這類患者也和素食者一樣，需經(jīng)過10?15年才出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。故一般由于膳食中維生素B12攝入不足而致巨幼細(xì)胞貧血者較為少見。(2)內(nèi)因子缺乏主要見于萎縮性胃炎、全胃切除術(shù)后和惡性貧血患者。發(fā)生惡性貧血的機(jī)制目前還不清楚。患者常有特發(fā)的胃黏膜完全萎縮和內(nèi)因子的抗體存在，故有人認(rèn)為惡性貧血屬免疫性疾患。這類患者由于缺乏內(nèi)因子，食物中維生素B12的吸收和膽汁中維生素B12的重吸收均有障礙。(3)嚴(yán)重的胰腺外分泌不足這類患者容易導(dǎo)致維生素B12的吸收不良，這是因為在空腸內(nèi)維生素B12-R蛋白復(fù)合體需經(jīng)胰蛋白酶降解，維生素B12才能釋放出來，與內(nèi)因子相結(jié)合。這類患者一般在3?5年后會出現(xiàn)維生素B12缺乏的臨床表現(xiàn)。由于慢性胰腺炎患者通常會及時補充胰蛋白酶，故在臨床上合并維生素B12缺乏的并不多見(4)細(xì)菌和寄生蟲小腸內(nèi)存在異常高濃度的細(xì)菌和寄生蟲也可影響維生素B12的吸收，因為這些有機(jī)物可大量攝取和截留維生素B12。小腸憩室或手術(shù)后的盲端襟中常會有細(xì)菌滋生以及腸內(nèi)產(chǎn)生的魚絳蟲，都會與人體競爭維生素B12,從而引起維生素B12缺乏。（5）先天性轉(zhuǎn)鉆蛋白H（TCII）缺乏及接觸氧化亞氮（麻醉劑） 可影響維生素B12的血漿轉(zhuǎn)運和細(xì)胞內(nèi)的利用，亦可造成維生素B12缺乏。臨床表現(xiàn).一般臨床表現(xiàn)（1）貧血貧血起病隱匿，特別是維生素B12缺乏者常需數(shù)月。而葉酸由于體內(nèi)儲存量少，可較快出現(xiàn)缺乏。某些接觸氧化亞氮者、ICU病房或血液透析的患者，以及妊娠婦女可在短期內(nèi)出現(xiàn)缺乏，臨床上一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，除貧血的癥狀如乏力、頭暈、活動后氣短心悸外，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸，可同時有白細(xì)胞數(shù)和血小板減少，患者偶有感染及出血傾向（2）胃腸道癥狀 胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑、乳突及味覺消失、食欲不振。腹脹、腹瀉及便秘偶見。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀維生素B12缺乏特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要是由于脊髓后、側(cè)索和周圍神經(jīng)受損所致。表現(xiàn)為乏力、手足對稱性麻木、感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯亂。部分巨幼細(xì)胞貧血患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可發(fā)生于貧血之前。上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時存在也可單獨發(fā)生，同時存在時其嚴(yán)重程度也可不一致。.特殊類型臨床表現(xiàn)（1）麥膠腸病及乳糜瀉（非熱帶性口炎性腹瀉或特發(fā)性脂肪下痢）麥膠腸病在兒童患者中稱為乳糜瀉，常見于溫帶地區(qū)，發(fā)病與進(jìn)食某些谷類物質(zhì)中的麥膠有關(guān)，患者同時對多種營養(yǎng)物質(zhì)，如脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素以及礦物質(zhì)的吸收均有障礙。臨床表現(xiàn)為乏力、間斷腹瀉、體重減輕、消化不良、腹脹、舌炎和貧血。大便呈水樣或糊狀，量多、泡沫多、很臭、有多量脂肪。血象和骨髓象為典型的巨幼細(xì)胞貧血，血清和紅細(xì)胞葉酸水平降低。治療主要是對癥及補充葉酸，可以取得較好的效果，貧血糾正后宜用小劑量葉酸維持治療，不進(jìn)食含麥膠的食物亦很重要。（2）熱帶口炎性腹瀉（熱帶營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血） 本病病因不清楚。多見于印度、東南亞、中美洲以及中東等熱帶地區(qū)的居民和旅游者。臨床癥狀與麥膠腸病相似。血清葉酸及紅細(xì)胞葉酸水平降低、用葉酸治療加廣譜抗生素能使癥狀緩解及貧血糾正。緩解后應(yīng)用小劑量葉酸維持治療以防止復(fù)發(fā)。（3）乳清酸尿癥乳清酸尿癥是一種遺傳性喀咤代謝異常的疾病。除有巨幼細(xì)胞貧血外，尚有精神發(fā)育遲緩及尿中出現(xiàn)乳清酸結(jié)晶。患者的血清葉酸或維生素B12的濃度并不低，用葉酸或維生素B12治療無效,用尿嚏咤治療可糾正貧血。（4）惡性貧血惡性貧血是由于胃黏膜萎縮、胃液中缺乏內(nèi)因子，因而不能吸收維生素B12而發(fā)生的巨幼細(xì)胞貧血。發(fā)病機(jī)制尚不清楚，似與種族和遺傳有關(guān)。我國罕見。檢查.血象大細(xì)胞正色素性貧血（MCV>100fl）,血象往往呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞及血小板計數(shù)均可減少，但比貧血的程度為輕。血涂片中可見多數(shù)大卵圓形的紅細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分葉過多，可有5葉或6葉以上的分葉。偶可見到巨大血小板。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)正?；蜉p度增高。.骨髓象骨髓呈增生活躍，紅系細(xì)胞增生明顯，各系細(xì)胞均有巨幼變，以紅系細(xì)胞最為顯著。紅系各階段細(xì)胞均較正常大，胞質(zhì)比胞核發(fā)育成熟（核質(zhì)發(fā)育不平衡），核染色質(zhì)呈分散的顆粒狀濃縮。類似的形態(tài)改變亦可見于粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系，以晚幼和桿狀核粒細(xì)胞更為明顯。.生化檢查血清葉酸和/或維生素B12水平低于正常，但因為這兩類維生素的作用均在細(xì)胞內(nèi)，而非血漿中，故可進(jìn)一步測定紅細(xì)胞葉酸水平、血清高半胱氨酸和甲基丙二酸水平。.內(nèi)因子抗體測定在惡性貧血患者的血清中，內(nèi)因子阻斷抗體（I型抗體）的檢出率在50%以上，故內(nèi)因子阻斷抗體測定為惡性貧血的篩選方法之一。如陽性，應(yīng)做維生素B12吸收試驗.維生素B12吸收試驗主要用來判斷維生素B12缺乏的病因。診斷.有葉酸、維生素B12缺乏的病因及臨床表現(xiàn)。.外周血呈大細(xì)胞性貧血(MCV＞100fl),中性粒細(xì)胞核分葉過多，5葉者＞5%或有6葉者出現(xiàn)。.骨髓呈現(xiàn)典型的巨幼型改變，，無其他病態(tài)造血表現(xiàn)。.血清葉酸水平降低＜6.81nmol/L、紅細(xì)胞葉酸水平＜227nmol/L、維生素B12水平降低＜75pmol/L。.試驗性治療有效。治療.一般治療治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。加強營養(yǎng)知識教育糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。.補充葉酸或維生素B12(1)葉酸缺乏 口服葉酸。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。一般不需維持治療。(2)維生素B12缺乏肌肉注射維生素B12,直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終生采用維持治療。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對治療的反應(yīng)不一，有時需大劑量、長時間(半年以上)的治療。對于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療否則會加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。(3)嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補充治療后要警惕低血鉀癥的發(fā)生。因為在貧血恢復(fù)的過程中，大量血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會突然出現(xiàn)低鉀血癥，對老年患者和有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時補充鉀鹽?！怂夭墓?jié)選改編自/item/%E8%BF%88%E8%AF%BA%E7%89%B9/