重癥肺炎診治進(jìn)展-非抗生素策略雙肺彌漫性病變可由感染性或非感染性疾病引起，感染性疾病有：新冠、PJP（肺泡子菌肺炎）、CMV（巨細(xì)胞病毒）、EBV（EB病毒）、甲流、H1N1等；非感染性疾病有：肺出血、肺水腫、ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體）血管炎、AEIPF（特發(fā)性肺纖維化）、GVHD（移植物抗宿主病）、NISP抗磷脂酶抗體綜合癥等。一、危險(xiǎn)因素及mNGS（宏基因組二代測序）臨床研究，通過血液NGS檢測的患者，平均存活率高于未進(jìn)行NGS檢測的一組，原因是進(jìn)行NGS檢測的患者，有30%改變了抗生素使用策略，這個(gè)可能是提高存活率的主要原因。目前NGS主要用于L感染性疾病常規(guī)檢測陰性；.重癥肺炎；.免疫抑制宿主肺炎；4、可以作為排除性診斷后，使用皮質(zhì)激素的依據(jù)。二、重癥肺炎的抗凝治療重癥肺炎時(shí)，一方面肺泡里出現(xiàn)透明膜，血管內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，加之重癥患者臥床，肢體缺乏運(yùn)動(dòng)，容易形成下肢靜脈的血栓，血栓脫落以后導(dǎo)致肺栓塞；另一方面炎癥因子的大量釋放，激活組織因子引起一系列反應(yīng)，導(dǎo)致肺內(nèi)微血管里出現(xiàn)微小血栓。非重癥感染時(shí)，微血管里面是有微小血栓變化，出現(xiàn)低氧血癥，感染的時(shí)候有病原微生物毒素引起的炎癥反應(yīng)，但同時(shí)還有高凝的傾向，凝血酶原抑制劑增高、愈后不好，死亡率高，APC（活化蛋白C）降低患者愈后也都不好。輕中度新冠肺炎使用低分子肝素可以降低病死率。重癥患者或膿毒癥發(fā)展成DIC后，再去抗凝治療，病死率得不到明顯的改善，原因可能有，一是病情嚴(yán)重，單靠一個(gè)抗凝治療不可能完全逆轉(zhuǎn)整個(gè)病理生理變化；二是感染早期的高凝，有利于限制感染的播散，積極抗凝治療反而會導(dǎo)致病情的加重?？鼓龑Ω腥九c非感染性疾病，輕度與重度的效果都不一樣。其他抗凝治療.APC,膿毒癥合并DIC的時(shí)候可能有效；.抗凝血酶（AT）,DIC早期和AT水平低于70%的時(shí)候使用；.血栓調(diào)節(jié)素（TM）,膿毒癥引起的DIC時(shí)候可以降低病死率；.組織因子通路抑制劑（TFPI）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果，臨床沒有發(fā)現(xiàn)可以降低病死率；.肝素：包括普通肝素、低分子肝素、霧化肝素等，系統(tǒng)綜述提示肝素可以降低膿毒癥導(dǎo)致的病死率，最近的綜述說還未確定，低分子肝素在系統(tǒng)綜述中治療新冠的地位是已經(jīng)確定了；.未來NETs（中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)）也可能是潛在治療膿毒癥的耙點(diǎn)。三、激素的抗炎治療對新冠肺炎出現(xiàn)ARDS后使用皮質(zhì)激素的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，使用皮質(zhì)激素一到兩天以后，C反應(yīng)蛋白下降，炎癥下降，淋巴細(xì)胞上升，對皮質(zhì)激素有正反應(yīng)的患者基本上都存活，反之患者基本上都是死亡，說明皮質(zhì)激素的使用效果主要看患者對皮質(zhì)激素的反應(yīng)。有綜述和META分析提示使用糖皮質(zhì)激素，可以增加病死率與院內(nèi)感染。也有綜述說明使用糖皮質(zhì)激素治療嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎，存在嚴(yán)重系統(tǒng)反應(yīng)的時(shí)候，可以使臨床獲益，流感導(dǎo)致的重癥肺炎，可能會增加病死率。群體的研究結(jié)果不等于個(gè)體的治療方案，抗凝和抗炎治療是需要進(jìn)行個(gè)體化的治療。有研究，將患者分成三組，A組：使用地塞米松和根據(jù)D-二聚體水平抗凝治療；B組：使用高甲強(qiáng)龍/強(qiáng)的松和抗凝治療，C組：使用甲強(qiáng)龍/強(qiáng)的松和抗凝治療（方案靈活），最后是C組臨床獲益最大，因此重癥肺炎的抗凝、抗炎治療需要看患者的治療反應(yīng)。四、重癥肺炎/ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）治療的策略重癥肺炎的多靶點(diǎn)治療措施有：.MDT（多學(xué)科討論）；.抗病毒藥物；.針對病源微生物釋放毒素；.針對凝血纖溶紊亂（中西醫(yī)結(jié)合）；.針對免疫抑制（合理使用胸腺肽）；.針對耐藥菌感染：PK/PD的優(yōu)化，中西醫(yī)結(jié)合；.俯臥位通氣；.干細(xì)胞的治療；.抗生素治療除常見的呼吸頻率、順應(yīng)性、氣道阻力監(jiān)測外，還就關(guān)注肺泡的滲出液的粘滯度，粘滯度越高的病人愈后越差。ARDS治療策略有：.氧療；.補(bǔ)液；.營養(yǎng)；.血糖；.鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛；.激素的使用；.靜脈血栓；.胃腸道潰瘍；.抗生素使用。對ARDS的治療應(yīng)對每個(gè)患者的危險(xiǎn)因素、血栓復(fù)合量、炎癥程度等進(jìn)行分析，做到個(gè)體化的抗凝、抗炎、氧療，以及保護(hù)性通氣等治療。重癥肺炎輔助通氣將應(yīng)先無創(chuàng)、再有創(chuàng)，可將俯臥位通氣放到最前面，限制補(bǔ)液、利尿，再去用神經(jīng)肌接頭阻滯劑，最后可以使用ECMO（體外膜肺氧合）。重癥肺炎患者使用ECMO有明顯改善