關于意識障礙與抽搐第1頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導致大腦抑制狀態(tài)，而出現突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復暈厥恢復后定向力和行為隨即也恢復正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時間很少超過20～30秒，少數可持續(xù)2～3分鐘概述第2頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（1）暈厥分類神經介導的反射性暈厥綜合征直立性暈厥（體位性低血壓）心律失常性暈厥器質性心肺疾病暈厥的病因分類第3頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的分類和可能引起暈厥的原因（2）暈厥分類腦源性暈厥血源性暈厥藥源性暈厥暈厥病因分類第4頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月神經介導的反射性暈厥包括以下幾方面

①血管迷走神經性：恐懼暈血②頸動脈竇性:衣領過緊，腫瘤③情景性:咳嗽，噴嚏，排尿后④非典型暈厥:原因不明不典型

第5頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月直立性低血壓暈厥的病因包括藥物和酒精:血管擴張劑，利尿繼發(fā)性自主神經調節(jié)紊亂綜合征低血容量:大汗出血，嘔吐腹瀉原發(fā)性自主神經調節(jié)紊亂綜合征直立性低血壓暈厥

腦萎縮，帕金森，癡呆癥，單純性自主神經調節(jié)紊亂等糖尿病，淀粉樣變性，尿毒癥，脊髓損傷第6頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月心源性暈厥的病因包括快速房顫、心房撲動心臟傳導系統(tǒng)病變器質性心肺病:瓣膜病，心肌病，主動脈夾層，肺栓塞，氣胸等陣發(fā)性室性、室上性室性心動過速、室顫Q-T延長綜合征藥物致心律失常:洋地黃，β阻受體滯劑，抗抑郁心源性暈厥病態(tài)竇房結綜合征二度或三度房室阻滯束支阻滯等第7頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦源性暈厥的病因包括一過性腦供血不足鎖骨下動脈竊血綜合征癲癇偏頭痛腦外傷癔癥腦源性暈厥第8頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月血源性暈厥的病因包括低血糖

嚴重貧血過度換氣綜合征

低氧血癥血源性暈厥第9頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月藥源性暈厥的病因包括β受體阻滯劑洋地黃酚噻嗪類三環(huán)類抗抑郁藥奎尼丁普魯卡因胺藥源性暈厥第10頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月突然出現意識喪失。偶可出現四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等大多定向力和行為正常。老年人可意識渾濁、健忘，甚至嘔吐和大小便失禁二、暈厥的臨床表現及診斷前驅期發(fā)作期恢復期

臨床特點第11頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的病史特點4.伴隨癥狀1.發(fā)作前體位5.發(fā)作結束時情況3.發(fā)作頻率發(fā)作間隔2.發(fā)作狀態(tài)6.相關病史病史特點第12頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月查體的內容心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理雜音有無病理反射神經系統(tǒng)異常第13頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的輔助檢查（1）心電圖／24小時動態(tài)心電監(jiān)測1超聲心動圖2

腦電圖、頭部CT3血糖和血紅蛋白測定4第14頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查（2）電生理檢查，冠脈造影5

運動試驗6

頸動脈竇按摩誘發(fā)試驗與傾斜試驗7第15頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的診斷評估暈厥發(fā)作史有2次或2次以上病史和體檢排除心臟和神經系統(tǒng)異常ECG、24小時動態(tài)心電圖、腦電圖、頭部CT掃描不能提示暈厥原因心臟電生理檢查無異常原因不明暈厥的診斷評估第16頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的鑒別診斷意識喪失疾病

低血糖、低氧血癥、過度通氣導致的低碳酸血癥等代謝性疾病等鑒別診斷非意識喪失疾病猝倒、跌倒發(fā)作、心理性暈厥、軀體化疾病以及頸動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作流程圖第17頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（1）

暈厥眩暈癲癇小發(fā)作癲癇大發(fā)作昏迷發(fā)病誘因體虛、自主神經功能紊亂與頭部運動位置有關無無引起昏迷的基礎病發(fā)病先兆頭暈、目眩、心悸、惡心、出汗等無無短暫胸悶、氣促無明顯預兆意識狀態(tài)喪失，持續(xù)時間短清楚喪失喪失，持續(xù)時間長喪失第18頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月癥狀與體征突然倒下，面色蒼白、無抽搐、四肢涼,無咬舌或尿失禁自身或視物有旋轉或搖晃感，伴惡心嘔吐、耳鳴突然中止行進的活動，面色泛白，雙眼凝視發(fā)呆強直-陣攣性抽搐，面色蒼白→青紫→轉紅，可咬舌、尿失禁、瞳孔擴大，對光反射消失，病理征陽性逐漸意識喪失，由淺入深,病理反射陽性，大小便失禁，瞳孔反射消失，神志障礙，持續(xù)時間長發(fā)作血壓降低不變不變不變或升高不定發(fā)作后表現乏力、頭昏、肢體涼、惡心、排便感乏力、頭昏、站立不穩(wěn)短暫刻板、無意義動作頭痛、周身酸痛，乏力，朦朧狀態(tài)，嗜睡主要為原來疾病的癥狀與體征暈厥與眩暈、癲癇和昏迷的鑒別（2）

第19頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月常見暈厥神經反射性暈厥心源性暈厥：心率<40>130突然意識喪失，心音消失，抽搐，面色蒼白或青紫直立性低血壓暈厥：臥位起立試驗陽性常見以下3類常見暈厥第20頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥的急診處理現場處理急診處理病因治療第21頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月現場處理（1）平臥位，雙足稍抬高保持呼吸道通暢、吸氧心律失常與低血壓：阿托品腎上腺素如呼吸心跳停，立即復蘇藥物引起：停藥，給予拮抗劑現場處理第22頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血容量：立即擴容補液低血糖：靜脈注射葡萄糖心理原因：心理治療，給予鎮(zhèn)靜劑現場處理重度貧血：輸注血液制品現場處理（2）第23頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月預防本病反復發(fā)作，降低死亡的危險性準確診斷療效則取決于暈厥的病因暈厥的病因治療

關鍵目標病因治療第24頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

昏迷第25頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月概述昏迷(coma)

意識障礙的嚴重階段，表現為意識持續(xù)的中斷或完全喪失，對內外環(huán)境不能夠認識，由于腦功能受到高度抑制而產生意識喪失和隨意運動消失，并對刺激反應異?；蚍瓷浠顒赢惓５囊环N病理狀態(tài)第26頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月主要教學內容昏迷原因1臨床表現2診斷與鑒別診斷3急診處理4第27頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷原因腦功能失調

昏迷全身性疾病腦局灶病變第28頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月引起腦功能失調的病因（1）P161缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經損傷2內源性中樞神經毒物3外源性中樞神經毒物第29頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦功能失調(2)4內分泌障礙5中樞神經系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調節(jié)障礙第30頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦功能失調(3)7顱內高壓8中樞神經系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤9原發(fā)性神經或膠質疾病第31頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4第32頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、臨床表現

嗜睡

昏睡

淺昏迷

深昏迷

意識障礙第33頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月覺醒程度的分類及其臨床表現(1)

第34頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月覺醒程度的分類及其臨床表現(2)第35頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

1

首先應注意生命體征，如意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓等

2

采取緊急措施清除氣道分泌物或異物，保持呼吸道通暢，進行有效通氣和維持循環(huán)

3

迅速作做出病因診斷三、昏迷的診斷與鑒別診斷

第36頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷依據（1）p17正確診斷

病史及癥狀

輔助檢查

生命體征檢查

體格檢查

第37頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷患者的一般檢查皮膚黏膜

觀察皮膚顏色、出汗?jié)穸?、皮疹、出血點及外傷等體格檢查全身檢查有無皮膚外傷、浣熊眼、耳鼻漏等第38頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

1

血、尿常規(guī)、血氣分析、血氨、血糖、電解質，肝功，腎功等

2

腦脊液檢查:顱內壓，感染，出血

3

根據病史及病情行相關檢查:頭CT昏迷患者的輔助檢查第39頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的診斷流程

無神經系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷有神經系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷

有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷第40頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月有神經系統(tǒng)癥狀，結合病史判斷有腦膜刺激癥狀、顱壓升高，結合腦脊液判斷無神經系統(tǒng)癥狀與體征，結合血糖及生化判斷流程圖流程圖流程圖第41頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月木僵閉鎖綜合征有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動各種刺激均無反應。不吃喝說動。常見于精神分裂昏迷的鑒別診斷（1）第42頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月暈厥精神抑制狀態(tài)突然而短暫的意識喪失伴有身體姿勢不能保持，并能很快恢復的一類臨床綜合征常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統(tǒng)檢查正常鑒別診斷（2）第43頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理.P20其他治療病因治療并發(fā)癥治療急救處理昏迷的診斷治療流程圖第44頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月附錄1：格拉斯哥昏迷量表

第45頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月正常:15分輕度昏迷:14-12分中度昏迷:11-9分重度昏迷:8分以下小于等于3分多不能生存臨床常用判定昏迷的方法第46頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦出血第47頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內和腦室內出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血第48頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月1起病急、病情重、病死率高多在慢性動脈病變的基礎上發(fā)生23多數發(fā)生在大腦半球內4腦出血的概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動脈第49頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月出血的原發(fā)動脈血腫擴展的方向腦實質破壞的程度是否破入腦室

出血量臨床表現的輕與重

第50頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（1）前驅期一般病前無預感，少數患者在出血前數小時可有頭暈、頭痛、意識模糊，嗜睡，運動和感覺異常，言語不清等發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關。起病急驟，常在數分鐘或數小時內病情即可發(fā)展到高峰，也可在數分鐘內陷入昏迷。病程中可有:頭暈頭痛，血壓高，嘔吐，意識障礙，瞳孔改變等臨床表現第51頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（2）腦室出血

殼核-內囊出血:臨床最常見

原發(fā)性腦干出血小腦出血丘腦出血腦葉出血出血部位第52頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（3）1.殼核-內囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側常出現偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”第53頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內側或下部出血，出現雙眼內收下視鼻尖，上視障礙的典型體征第54頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現意識障礙少而輕第55頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側小腦半球齒狀核部位多表現為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調及眼球震顫等第56頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數發(fā)生在中腦

第57頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現為腦膜刺激征和顱內壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發(fā)性出血灶導致的神經功能障礙第58頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血診斷要點（1）1患者年齡多在50歲以上，既往有高血壓動脈硬化史2多在情緒激動或體力勞動中發(fā)病3起病突然，發(fā)病后出現頭痛、惡心、嘔吐，半數患者有意識障礙或出現抽搐、尿失禁第59頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血診斷要點（2）4可有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征5發(fā)病后血壓明顯升高6CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性第60頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月應用CT檢查可直接明確有無腦出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、有明顯的腦膜刺激征，很少出現局限性神經系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性病程長，增強的頭顱CT和MRI對腫瘤出血具有診斷價值腦出血鑒別診斷腦梗死

蛛網膜下腔出血

顱內腫瘤出血第61頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血的鑒別診斷

第62頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血輔助檢查輔助檢查顱腦

MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影第63頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

急救處理

及時清除口腔呼吸道分泌物

必要時氣管切開人工通氣

腦出血急救處理第64頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月內科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預防和治療各種并發(fā)癥4第65頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊治療急性期血壓的處理：維持在160/100控制腦水腫、降低顱內壓：甘露醇，甘油果糖止血藥物的應用：多數不必應用腦保護劑與低溫療法：尼莫地平，vc,ve。低溫可降低細胞代謝，保護腦組織特殊治療第66頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月急診手術相關因素

出血量：殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml，應行手術治療出血量、部位、手術距離出血的時間、患者年齡和全身情況術者的經驗第67頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月神經內鏡第68頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)置管引流術第69頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月開顱血腫清除術第70頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血并發(fā)癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥瘡腎功能衰竭

常見并發(fā)癥第71頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦梗死第72頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化第73頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動脈粥樣硬化導致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應中斷，致缺血缺氧性壞死，出現局灶性神經系統(tǒng)癥狀和體征第74頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死第75頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血栓臨床特點起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時或1~2日達高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險因素臨床特點第76頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血栓臨床表現病灶對側出現偏癱、同向偏盲偏身包括面部痛覺減退言語不清，嗆咳，吞咽困難，失語，昏迷等雙眼向病灶側凝視頸內動脈系統(tǒng)第77頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血栓臨床表現椎-基底動脈系統(tǒng)延髓背外側綜合征基底動脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱的特殊類型第78頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統(tǒng)及影像檢查發(fā)病1小時后可發(fā)現新發(fā)病灶神經系統(tǒng)查體局灶性神經受損體征：如偏盲偏癱，偏側感覺障礙，失語等發(fā)病24小時內不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內腫瘤查體MRICT第79頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血栓鑒別診斷鑒別診斷

腦出血

有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶

低血糖癥

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現，血糖濃度＜2.8mmol/L，經高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉

占位病變

如顱內腫瘤，硬膜下血腫等經CT或MRI檢查可以確診第80頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月P27.腦血栓治療抗凝治療

抗血小板治療早期溶栓

中藥治療

降纖治療神經保護治療

急性期血壓的控制

第81頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%第82頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明第83頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現

起病急驟，在數秒鐘內癥狀達高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數患者起病時可伴有一過性意識障礙，當頸內動脈系統(tǒng)主干或椎—基底動脈栓塞時可發(fā)生昏迷第84頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦栓塞診斷表現為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成第85頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月腦栓塞治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源第86頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病酮癥酸中毒第87頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月病因高血糖高酮血癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，由于體內胰島素缺乏，升血糖激素增加等多種原因，引起糖和脂肪代謝紊亂。重者腦細胞脫水而昏迷嚴重脫水酮尿水電解質紊亂代謝性酸中毒臨床特征第88頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月痛癥酸中毒臨床特點神志狀態(tài)早期感頭暈、頭痛、精神萎靡。漸出現嗜睡、煩躁、反應遲鈍、腱反射消失，直至昏迷DM癥狀加重煩渴，尿量增多，疲倦乏力等

消化系統(tǒng)食欲不振，惡心、嘔吐，飲水后也可出現嘔吐第89頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒臨床特點呼吸系統(tǒng)酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有爛蘋果味

腹痛不典型者可出現廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥第90頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒臨床體征表現為皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等出現循環(huán)衰竭，表現為心率加快、四肢濕冷、血壓下降，甚至休克因腦細胞脫水出現意識障礙甚至昏迷，各種反射遲鈍或消失輕癥嚴重加重第91頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒輔助檢查血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出現蛋白及管型尿酮體陽性血酮體﹥5mmol／L

血氣分析:ph二氧化碳分壓剩余堿下降，陰離子電解質:鉀鈉腎前性氮質血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔助檢查第92頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

臨床凡疑為糖尿病酮癥酸中毒的患者，應立即查尿糖和酮體，如尿糖和酮體陽性，同時血糖增高，血pH降低者，無論有無糖尿病史均可診斷DKA

第93頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月DKA的診斷標準

第94頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月與糖尿病昏迷有關的幾種急癥的鑒別診斷

疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒1～24h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高滲性高血糖狀態(tài)1～14d多為老年，有缺水和感染史，40％可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血滲透壓＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發(fā)熱血乳酸＞5mmol/L陰離子間隙＞18mmol/L第95頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒并發(fā)癥吸入性肺炎，靜脈血栓形成，DIC,橫紋肌溶解癥低血糖，低血鉀，堿中毒心梗，心衰第96頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒治療原則提高循環(huán)血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩(wěn)速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質紊亂治療發(fā)病誘因治療原則第97頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月酮癥酸中毒急診處理.p36胰島素應用糾正電解質紊亂糾正酸中毒誘因和并發(fā)癥防治急診處理補液流程圖第98頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)第99頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病急性失代償的嚴重的并發(fā)癥1特征:嚴重高血糖，嚴重脫水，血漿高滲，進行性意識障礙2男女發(fā)病率大致相同34死亡率高達40％5高滲性高血糖狀態(tài)概述約半數患者發(fā)病前未診斷糖尿病第100頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)臨床特點

典型期

前驅期起病隱匿，在出現神經系統(tǒng)癥狀和進入昏迷前多有前驅癥狀，如:多飲多尿乏力，遲鈍，淡漠等此期主要表現為嚴重的脫水和神經系統(tǒng)兩組癥狀和體征。如發(fā)熱，口干眼窩凹陷，尿少，休克?；糜X，吞咽困難，昏迷等第101頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)實驗室檢查實室血糖＞33.3mmol／L，尿糖強陽性尿酮體陰性/弱陽性尿蛋白陽性血漿滲透壓＞340mmol／L血鈉＞155mmol/L血常規(guī)血液濃縮血紅蛋白增高白細胞計數＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均為393μmol／L和18mmol／L，pH正?；蜉p度下降實驗室檢查第102頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)的診斷1.血糖＞33.3mmol／L2.血鈉＞155mmol／L3.血漿滲透壓＞340mmol／L4.尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5.血肌酐和尿素氮增高第103頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕本病可能鑒別診斷各種原因引起的昏迷第104頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)的鑒別

第105頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)的危重程度評估血漿高滲透狀態(tài)于48小時內未能糾正昏迷持續(xù)48小時尚未恢復出現橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續(xù)增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性預后不良第106頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性高血糖狀態(tài)的急診處理.p39一般處理：吸氧，建2-3條通道補液。完善化驗急診處理補液、糾正電解質紊亂第107頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月

低血糖癥第108頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述低血糖癥（hypoglycemia)是指血漿葡萄糖濃度降低至＜2.8mmol/L，中樞神經系統(tǒng)因葡萄糖缺乏所致的臨床綜合征低血糖昏迷首先出現自主神經興奮的癥狀，持續(xù)嚴重的低血糖將導致昏迷，稱為低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性腦損傷，甚至死亡

第109頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類第110頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的臨床表現自主神經和交感神經興奮過度癥狀如饑餓感、乏力、出汗、面色蒼白、皮膚濕冷、心動過速等

臨床表現

中樞神經系統(tǒng)癥狀表現為大汗、頭痛、頭暈、視力模糊、瞳孔散大、精細動作障礙等第111頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的實驗室檢查血糖輕度低血糖癥血糖＜2.8mmol/L中度低血糖癥血糖＜2.2mmol/L重度低血糖癥血糖＜1.11mmol/LC肽C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致C肽低于正常，則為其他原因所致實驗室檢查鑒別低血糖的原因，對診斷胰島細胞瘤很有臨床價值第112頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月Whipple三聯(lián)征低血糖癥狀發(fā)作時血糖＜2.8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解低血糖的診斷第113頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析鑒別診斷

低血糖昏迷應與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)鑒別第114頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月低血糖的急診處理補充葡萄糖測血糖和血胰島素病因治療，消除誘因靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.25~0.5mg、胰高血糖素0.5~1mg低血糖后昏迷的治療:甘露醇，地塞米松定時監(jiān)測血糖急診處理第115頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月常見抽搐急癥抽搐:骨骼肌痙攣性癇性發(fā)作及其它不自主的骨骼肌發(fā)作性痙攣第116頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月假性抽搐（眩暈，癔癥，神經癥）真性抽搐:包括原發(fā)性和繼發(fā)性抽搐的病因分類抽搐第117頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月抽搐發(fā)作后狀態(tài):除部分性發(fā)作和失神性發(fā)作，幾乎均有意識狀態(tài)改變抽搐發(fā)作的特征突然發(fā)作，持續(xù)短暫

意識改變，不能被喚醒

無目的性的運動第118頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月抽搐臨床表現臨床表現伴隨癥狀及體征1.強直-陣攣性抽搐：突然意識喪失，眼球向上或一側，四肢強直，隨后陣攣抽搐。持續(xù)1-2分鐘，發(fā)作后昏迷2.局限陣攣性抽搐：一般無意識障礙，短暫，手足口3.抽搐持續(xù)狀態(tài)：以上連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間隙越來越短第119頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理（1）強直陣攣:地西泮或苯巴比妥。長期口服卡馬西平，丙戊酸鈉抽搐的處理

局限陣攣:同左抽搐持續(xù)狀態(tài):地西泮，異戊巴比妥鈉，苯巴比妥鈉，甘露醇，維持水電解質平衡第120頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月急診處理（2）吸氧，定時霧化吸痰血氧飽和度持續(xù)低于80%，考慮氣管插管頭側臥，解衣扣化痰解痙保持氣道通暢第121頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月常見抽搐急癥1.高熱抽搐:多見于4月至4歲。伴隨呼吸或消化道感染，體溫>38，全身抽搐數分鐘，發(fā)作后無神經系統(tǒng)癥狀和體征，排除CNS病變的綜合征。無明顯中毒癥狀，多有抽搐史或家族史。處理：降溫，止抽，抗生素，降顱壓等。2.低鈣抽搐：血鈣降低至神經肌肉興奮性升高，肢體抽搐。表現：手口麻木，肌肉痙攣，精神行為異常。3個陽性體征chvostek征、trousseau征、助產士手。治療:補鈣。3.癲癇:大腦神經元過度同步放電所致的短暫性腦功能障礙，反復發(fā)作。常見:強直陣攣發(fā)作，失神發(fā)作，單純部分發(fā)作，復雜部分性發(fā)作。第122頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月病例分析糖尿病酮癥酸中毒患者高*，女，25歲，既往I型糖尿病史7年。因惡心、嘔吐、腹痛2天，于當地門診診斷為“急性胃腸炎”，給予抗感染、保護胃黏膜、止吐藥物治療，效果差，患者仍頻繁的惡心、嘔吐，并漸出現意識不清，收我院急診ICU病房。查體：Bp130/78mmHg意識模糊，被動體位，查體無法合作。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。口唇紫紺，呼吸深快，雙肺呼吸音清晰，未聞及啰音。心率138次/分，律齊，心音有力。腹部柔軟，壓痛、反跳痛查體不配合。雙下肢無浮腫。四肢肌力查體無法配合，肌張力正常，雙側Babinski征陰性。第123頁，課件共127頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查：血常規(guī)：44.74×10^9/L、中性粒細胞比率--，淋巴細胞比率--，血紅蛋白149g/L，血小板492×10^9/L。血氣分析：PH6.89