淋巴造血系統(tǒng)腫瘤第二節(jié)淋巴細胞及淋巴細胞的轉化60年代以前曾誤認為，淋巴細胞是一種終細胞。隨免疫學發(fā)展，認識到淋巴細胞是免疫系統(tǒng)中最重要和最基本的成分，根據淋巴細胞的發(fā)生、來源及細胞表面標志的不同可分為T、B、K、N、NK和D淋巴細胞。T、B淋巴細胞還可進一步分為若干亞群。因此，淋巴細胞是體內執(zhí)行不同免疫功能的、非常復雜的細胞系。T、B淋巴細胞從形態(tài)學難以區(qū)分，用免疫學方法檢測，二者有一定差異。人類T、B淋巴細胞的CD抗原B淋巴細胞B淋巴細胞是體液免疫的主要細胞成分。在鳥類，來白骨髓的淋巴干細胞在腔上囊經前B細胞、幼B細胞分化為成熟B細胞；哺乳類動物和人，骨髓不僅是產生淋巴干細胞的器官，也是B淋巴細胞分化成熟的場所，故該細胞為囊依賴性淋巴細胞或骨髓依賴性淋巴細胞，簡稱B細胞。B0為B干細胞，B1為處女B細胞，B1細胞受抗原刺激后轉化為B2細胞。B1和B2細胞產生抗體時，B1為T細胞非依賴細胞，而B2則需要T細胞的輔助。B細胞產生的免疫球蛋白(Ig)，按其重鏈分子結構和抗原特異性的不同可分為IgG、IgA、IgM、IgD和IgE五類，它們的重鏈分別以小寫的希臘字母γ、α、μ、δ和ε表示。每一Ig的輕鏈均相同，即κ或λ型。骨髓中的前B細胞腦漿內出現(xiàn)μ鏈，但無輕鏈。隨細胞分化成熟漸出現(xiàn)細胞膜表面免疫球蛋白(SmIg)、Fc受體及C3受體。目前應用McAb在人B細胞表面測出多種CD分子抗原，如淋巴濾泡的套層淋巴細胞呈CD20(＋)、CD22(＋)和CD24(＋)。前B細胞的表面無SmIg，但CD19和CD20陽性。T淋巴細胞T細胞是胸腺依賴性淋巴細胞，簡稱T細胞，執(zhí)行細胞免疫功能。胸腺是T細胞分化成熟的場所，骨髓的淋巴干細胞經血流到達胸腺皮質，為早期胸腺細胞，在此微環(huán)境誘導下，轉變?yōu)榭焖僭鲋车拇罅馨蜆蛹毎?，之后逐漸移向皮質深層轉變?yōu)槠胀ㄐ叵偌毎２痪?，大多普通胸腺細胞發(fā)生凋亡消失，只有極少數遷入髓質，發(fā)育為成熟的胸腺細胞，這些細胞經血流進入外周免疫器官的胸腔依賴區(qū)定居。在T細胞分化過程中，CD抗原的表達見圖。骨髓內淋巴干細胞無CD抗原，但含有末端脫氧核苷酸轉移酶（TdT）。普通與晚期胸腺細胞為CD4和CD8雙陽性細胞。成熟胸腺細胞遷出胸腺為處女型T細胞，CD4(＋)者為輔助性T細胞(TH)或誘導性T細胞(TI)；CD8(＋)者為細胞毒性T細胞(Tc)或抑制性T細胞(TS)。在局部經約3-5天后，成為具有能識別抗原和轉化能力的成熟T細胞。T細胞抗原受體(T-cellantigenrecepor,TCR)：是T細胞的表面標志之一，大多數T細胞的TCR是由α和β兩條鏈組成異二聚體(TCR2)，少數T細胞的抗原受體由γ和δ鏈組成。淋巴細胞轉化處女型T、B細胞為處于靜息狀態(tài)、代謝率低的小淋巴細胞，在抗原的刺激下可轉變?yōu)榇x旺盛的分裂型細胞。Lukes和Collins認為，B小淋巴細胞從DRC接受抗原信息后在淋巴濾泡生發(fā)中心發(fā)生轉化，其轉化模式為生發(fā)中心先出現(xiàn)核形不規(guī)則，有核紋或核溝，核仁不明顯的小核裂細胞和大核裂細胞。之后，核變?yōu)閳A形或卵圓形，核溝消失呈空泡狀，核膜較厚，有1-2個小核仁，細胞質增多且呈嗜派洛寧性，稱小非核裂(小無裂)細胞和大非核裂(大無裂)細胞(非核裂細胞是增殖力很強的細胞)。上述四種細胞位于淋巴濾泡的生發(fā)中心，所以統(tǒng)稱為濾泡中心細胞（FCC）。大非核裂細胞在濾泡間轉化為B免疫母細胞，此細胞體積更大，直徑15-25cm，圓形或多邊形，境界清楚。核大，偏位，圓形或卵圓形，核膜厚。染色質粗，凝集在核膜下。B免疫母細胞進一步轉化為漿細胞及記憶B淋巴細胞。前者產生并分泌免疫球蛋白，參與體液免疫功能。后者若再次接受相同抗原的刺激，可很快進入轉化過程，迅速增殖，更多地產生免疫球蛋白。對T細胞的轉化過程及形態(tài)變化知道甚少。副皮質區(qū)為T小淋巴細胞轉化為T免疫母細胞和T記憶淋巴細胞的部位。德國學者Lennert認為，B小淋巴細胞受抗原刺激后在淋巴濾泡的生發(fā)中心發(fā)生轉化，但他不同意Lukes等關于核裂細胞是非核裂細胞前驅的觀點，認為B淋巴細胞轉化過程是B小淋巴細胞(B1)在抗原刺激下，經過增殖能力強的中心母細胞(相當于非核裂細胞)階段繼續(xù)轉化為B免疫母細胞，然后再轉化為漿細胞；或中心母細胞經過中心細胞(相當于核裂細胞)階段進而成為B2細胞?？傊?，Lennert與Lukes關于B細胞轉化概念的差別在于前者認為活化的B淋巴細胞是由中心母細胞轉化為中心細胞。由于觀點不同，對同是FCC發(fā)生的腫瘤，在不同的分類方案中命名則不相同。第三節(jié)惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤(malignantlymphoma)是免疫系統(tǒng)的原發(fā)性惡性腫瘤。主要發(fā)生于淋巴器官和淋巴組織。淋巴、造血組織的惡性腫瘤具有多中心性發(fā)生和在這一組織系統(tǒng)內擴散蔓延的特性，伴發(fā)或不伴發(fā)白血病血像。所謂白肉瘤癥就是指伴隨白血病血像的惡性淋巴痛(尤其是縱隔內淋巴瘤)而言。一、概述㈠發(fā)病率惡性淋巴瘤是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率各國報道不一，各類型淋巴瘤的發(fā)病比例亦有所不同。在我國，發(fā)病率占惡性腫瘤總數的3%-4%，居人體惡性腫瘤的第11位。國外報道占惡性腫瘤總數的2%-4.8%。但在沙特阿拉伯淋巴瘤的發(fā)生率僅次于胃癌占第2位，占男性惡性腫瘤的17.6%；在埃及占15.7%；在伊拉克占14%。㈡病因與發(fā)病機制⑴病毒：

①EB病毒

②人類T細胞淋巴瘤/白血病病毒（HTLV）⑵遺傳因素⑶免疫缺陷（先天性或后天性）⑷職業(yè)因素㈢淋巴結外科切除標本切片制作的注意事項外科醫(yī)師送活檢標本時，必須選擇一個有代表性的腫大淋巴結，完整地加以摘除。中性福爾馬林是最合適的固定液，用此液固定的活檢標本也適用于一些組織化學及免疫組化染色。標本脫水必須徹底，在脫水程序中應勤換酒精和二甲苯。石蠟包埋時溫度不宜過高，切片必須切薄，HE染色必須適中。病理工作者必須盡一切可能爭取得到新鮮淋巴結切除標本，最好先切取一片制作印片，用Giemsa液染色。用印片和血液染色涂片相比較進行觀察。有些組織化學染色也可利用印片施行。固定送檢淋巴結時，先將完整的淋巴結投入固定液固定1小時后，平行切成多片再進行固定，以使固定液容易滲入。如果不先行固定1小時就切成多片固定，則切面容易鼓出。多數病理工作者不贊成用冰凍切片和穿刺液涂片對淋巴結疾病進行病理診斷，因這樣觀察不到病變的全貌。組織切片的Giemsa染色，需要用Helly液(含有升汞)固定淋巴結，切片需要通過碘酒除去汞鹽沉淀，脫碘后用Giemsa液染色。㈣惡性淋巴瘤的肉眼所見淋巴結腫大、變硬、互相粘連為惡性淋巴瘤最突出的特點，但不能作為早期診斷的可靠根據，而唯一的確診方法為活體組織切片的病理檢驗?；顧z取材應挑選最大淋巴結連同包膜完整摘出。細胞極其豐富的淋巴瘤切面，濕潤均質、灰白、質較軟，魚肉樣。若伴發(fā)纖維性硬化則較硬。結節(jié)型非霍奇金惡性淋巴瘤的切面，可顯出或粗或細的結節(jié)樣構象。結節(jié)型的預后較彌漫型的為好，必須在病理報告上加以注明。在早期，腫大淋巴結并不粘連融合，等到瘤細胞已侵入被膜及其周圍軟組織，則腫大淋巴結?；ハ嗳诤隙纬刹灰?guī)則的腫塊。瘤組織內常出現(xiàn)大小不一的出血灶或壞死灶。㈤惡性淋巴瘤的組織學類型病變淋巴結切片上，原有淋巴結的正常結構部分或全部被破壞而代之以腫瘤組織，瘤組織可侵犯被膜或其周圍軟組織。若標本內有部分正常組織結構保留時，注意不要誤診為反應性增生性病變。惡性淋巴瘤可分為霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。根據我國統(tǒng)計HD占惡性淋巴瘤的10.9%-22.8%；NHL則占89.1%-77.1%。2001年WHO淋巴瘤分類特點⒈獨立疾?。簜鹘y(tǒng)上人們將淋巴瘤看作是一個或兩個疾病，即淋巴瘤或霍奇金和非霍奇金淋巴瘤。而WHO淋巴瘤分類將每一類型的淋巴瘤均定義為獨立疾病。這是此分類最主要的特點?，F(xiàn)在B細胞淋巴瘤包括13個疾病，NK/T細胞淋巴瘤包括15個疾病，霍奇金淋巴瘤包括2個疾病，總共30個疾病。每一個獨立的淋巴瘤都有其獨自的定義，具有獨特的病理、免疫、遺傳和臨床特征。⒉WHO淋巴瘤分類是建立在疾病病理特點、免疫表型、遺傳學特征、臨床特點的綜合資料基礎上：⑴病理形態(tài)是分類的基礎，大多數淋巴瘤僅靠病理形態(tài)就能做出明確診斷；⑵免疫表型和遺傳學特征是確定每一淋巴瘤的重要指標，是達成共識的客觀依據，有助于提高診斷的可重復性，具有鑒別診斷和預后判斷的輔助作用，但在淋巴瘤診斷中并非必不可少；⑶臨床特點，特別是腫瘤原發(fā)部位，如節(jié)內或節(jié)外（皮膚、中樞神經、胃腸、縱膈、鼻腔），是確定某些淋巴瘤的重要指標。雖然定義淋巴瘤是綜合考慮的結果，但在具體確定一種淋巴瘤時其側重點有所不同。⒊淋巴細胞性白血病和淋巴瘤為同一種疾?。簜鹘y(tǒng)上淋巴瘤和白血病是兩種不同的疾病，現(xiàn)在從形態(tài)、免疫和遺傳學來看，淋巴瘤和白血病是同一疾病的不同時相（瘤體期或彌散期/循環(huán)期），將它們分開純粹是人為的。⒋明確細胞起源:B細胞,T細胞和NK（自然殺傷）細胞。⒌分為兩個主要分化階段：發(fā)生于前驅細胞的淋巴瘤和發(fā)生于成熟(周圍)細胞的淋巴瘤。如：前驅B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤和母細胞性NK細胞淋巴瘤。⒍包含了淋巴瘤的發(fā)病機制及相關因素：如，成人T細胞白血病/淋巴瘤與HTLV-I感染有關、鼻型T/NK細胞淋巴瘤與EBV感染或遺傳易感性有關、間變型大細胞淋巴瘤與NPM/ALK基因異位融合有關、原發(fā)滲漏性淋巴瘤與HHV-8/KSHV感染有關、套細胞淋巴瘤常有Cyclin

D1過表達、胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌或遺傳因素有關、伯基特淋巴瘤與C-myc基因異位和EBV感染有關、濾泡性淋巴瘤與Bcl-2

異位有關。2001年WHO淋巴瘤分類B細胞淋巴瘤⒈前驅B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）⒉B-慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)⒊B-前淋巴細胞白血?。˙-PLL）⒋淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）⒌脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，+/-

絨毛狀淋巴細胞（SMZL）⒍毛細胞白血?。℉CL）⒎漿細胞骨髓瘤/漿細胞瘤（PCM/PCL）⒏MALT型節(jié)外邊緣區(qū)B

細胞淋巴瘤（MALT-MZL）⒐淋巴結邊緣區(qū)B

細胞淋巴瘤，+/-

單核細胞樣B

細胞（MZL）⒑濾泡性淋巴瘤（FL）⒒套細胞淋巴瘤（MCL）⒓彌漫性大細胞淋巴瘤（DLBCL）⒔伯基特淋巴瘤（BL）T/NK細胞淋巴瘤⒈前驅T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）⒉母細胞性NK細胞淋巴瘤⒊慢性前淋巴細胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）⒋顆粒淋巴細胞白血病（T-LGL）⒌侵襲性NK細胞白血?。ˋNKCL）⒍成人T細胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）⒎節(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）⒏腸病型T細胞淋巴瘤（ITCL）⒐肝脾γδT細胞淋巴瘤⒑皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤

⒒蕈樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(M