內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科，就學(xué)科特點(diǎn)而言，內(nèi)科醫(yī)師要有更好的臨床思維，因而在高

等醫(yī)學(xué)教育中，特別是長學(xué)制的醫(yī)學(xué)教育中（如七年制），教會(huì)學(xué)生掌握從疾病到癥狀的理

論知識(shí)僅僅是內(nèi)科學(xué)教學(xué)的開始，最終目標(biāo)是要讓學(xué)生學(xué)會(huì)從紛繁復(fù)雜的臨床癥狀中抽象、

歸納出有價(jià)值的診斷線索，進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查，完善診斷，最終制定正確的治療方案。H

前內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式的效果離其最終目標(biāo)還有一定的距離。為了提高醫(yī)學(xué)生臨床思維

能力，我們嘗試以個(gè)案病例為基礎(chǔ)，順應(yīng)臨床醫(yī)師診療疾病的思維過程，由具有豐富臨床經(jīng)

驗(yàn)的醫(yī)師逐一剖析臨床病例，從歸納臨床癥狀、分析體格檢查、篩選輔助檢查到提出初步診

斷、選擇治療方案，使臨床醫(yī)學(xué)生或醫(yī)師掌握疾病的診斷和治療過程，幫助他們把握臨床醫(yī)

學(xué)的靈魂，為進(jìn)一步提高診斷和治療水平搭建一個(gè)教高水平的平臺(tái)。本書由南京醫(yī)

科大學(xué)、西安交通大學(xué)、上海第二醫(yī)科大學(xué)、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院等單位合作編寫，旨在幫

助長學(xué)制高年級醫(yī)學(xué)生、研究生及住院醫(yī)師快速找到進(jìn)入醫(yī)學(xué)殿堂的金鑰匙。

目錄

第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病病例一充血性心力衰竭病例二急性左心衰

病例三舒張功能障礙性心力衰竭病例四勞力性心絞痛病例五變異型

心絞痛病例六心肌梗死病例七陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速病例八室

性心動(dòng)過速病例九心房顫動(dòng)病例十風(fēng)濕性瓣膜病病例十一

主動(dòng)脈瓣狹窄病例十二聯(lián)合瓣膜損害病例十三感染性心內(nèi)膜炎病例

十四急性心臟壓塞病例十五梗阻性肥厚型心肌病病例十六暈厥

病例十七急性病毒性心肌炎病例十八急性結(jié)核性心包炎病例十九

主動(dòng)脈夾層第二章呼吸系統(tǒng)疾病病例一慢性肺源性心臟病病例二

慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭病例三慢性阻塞性肺疾病并發(fā)氣胸病例四

支氣管哮喘病例五重癥哮喘病例六支氣管哮喘并發(fā)急性呼吸衰竭病

例七支氣管擴(kuò)張病例八真菌性肺炎病例九重癥肺炎病例十

繼發(fā)性肺結(jié)核病例十一血源性肺結(jié)核病例十二結(jié)核性胸膜炎病例十

三支氣管肺泡癌病例十四肺小細(xì)胞未分化癌病例十五肺癌病例

十六肺血栓栓塞癥第三章消化系統(tǒng)疾病病例一胃食管反流病病例二

食管癌病例三慢性胃炎病例四十二指腸潰瘍病例五胃癌病

例六功能性消化不良病例七酒精性肝病病例八肝炎后肝硬化病

例九原發(fā)性膽汁性肝硬化病例十原發(fā)性肝癌病例十一肝性腦病

病例十二急性胰腺炎病例十三重癥急性胰腺炎病例十四胰腺癌

病例十五克羅恩病病例十六腸結(jié)核病例十七潰瘍性結(jié)腸炎病例

+A結(jié)核性腹膜炎病例十九腸易激綜合征病例二十慢性腹瀉第四章

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病例一肢端肥大癥病例二腺垂體功能減退癥病例三

中樞性尿崩癥病例四甲狀腺功能亢進(jìn)癥病例五糖尿病病例六糖

尿病酮癥酸中毒病例七胰島素瘤病例八原發(fā)性醛固醇增多癥病例九

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病例卜皮質(zhì)醇增多癥病例十一

Kallmann綜合征病例十二21a-羥化酶缺陷癥第五章血液系統(tǒng)疾病第六章

神經(jīng)系統(tǒng)疾病第七章泌尿系統(tǒng)疾病第八章風(fēng)濕性及免疫系統(tǒng)疾病第九章老年

疾病第十章傳染性疾病第十一章理化因素疾病參考文獻(xiàn)中文索引英文索引第一章

循環(huán)系統(tǒng)疾病

病例一充血性心力衰竭

［病史］

1.病史概要?jiǎng)X,男，37歲，2年前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，休息可以緩解，未行診治。

1年半前于感冒后，心慌氣短再次發(fā)作，休息時(shí)不能緩解，夜間高枕臥位休息，輕度下肢水

腫，咳嗽，咯黃痰。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑診為“心肌病，肺部感染”，經(jīng)使用先鋒霉素、強(qiáng)心劑、

利尿劑等藥物治療1周癥狀緩解。此后，每次過度勞累或感冒皆可誘發(fā)。4天前，著涼后

上述癥狀再次發(fā)作，不能平臥；咳嗽、咯黃痰，偶有痰中帶血：雙下肢水腫，尿量減少：腹

脹，食欲不振；未測體溫。平時(shí)可以勝任輕體力活動(dòng)，無心前區(qū)疼痛，食欲一般，尿量偏少,

大便正常。近2周來持續(xù)口服地高辛，半片/日，雙氫氯唾嗦1片/日。既往否認(rèn)高血壓、

高脂血癥、糖尿病等疾病。生長在郊區(qū)，無煙酒嗜好；家族中無類似疾病。

2.病史分析

("對于慢性充血性心力衰竭病史應(yīng)該重點(diǎn)采集：①其發(fā)生、發(fā)展過程，即呼吸困難的特

點(diǎn)，發(fā)生、緩解過程，嚴(yán)重程度，伴隨癥狀；②誘發(fā)因素，即哪些因素誘發(fā)的心力衰竭；

③尋找可能的病因。經(jīng)過仔細(xì)詢問，大致可以明確常見心力衰竭的誘因、特點(diǎn)、病因，同

時(shí)還需要與其他心臟疾病導(dǎo)致的心力衰竭相鑒別。

(2)慢性充血性心力衰竭的主要早期癥狀是呼吸困難，包括肺源性呼吸困難、心源性呼吸

困難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)性呼吸困難等。心源性呼吸困難的特征是活動(dòng)時(shí)重，休息時(shí)輕;

臥位加重，坐(立)位減輕?？忍?、咯血是慢性心力衰竭的次要表現(xiàn)，常因肺淤血、毛細(xì)血

管破裂而引起。右心衰竭因體循環(huán)淤血表現(xiàn)為呼吸困難及水腫。水腫的特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身

體的低垂部位。能夠活動(dòng)的患者首先出現(xiàn)于下肢，逐漸向上擴(kuò)展，嚴(yán)重者除了下肢水腫外，

還出現(xiàn)胸腔積液、腹水；腎臟淤血可致少尿、腎前性腎功能不全；消化道淤血可引起食欲不

振、腹脹。肺源性呼吸困難包括吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難，有急

慢性氣管、支氣管和肺部疾病史。本患者的癥狀特點(diǎn)是呼吸困難、不能平臥；咳痰、咯血及

雙下肢水腫，此為慢性充血性心力衰竭(全心衰)的表現(xiàn)，結(jié)合病史可以排除肺源性呼吸困

難、中毒性呼吸困難、神經(jīng)性呼吸困難。每次心力衰竭發(fā)作與過度勞累和感冒有關(guān)，因而可

以確定過度勞累和感冒為發(fā)作誘因?？梢钥紤]的病因有冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、

風(fēng)心病、先心病、心肌病?；颊叩牟∈分袩o高血壓病史，無急、慢性肺部疾病史，并且以全

心衰為主要表現(xiàn)而不是右心衰。另外，患者僅37歲，無冠心病家族史、易患因素及心絞痛

的臨床癥狀，因而

2)腸床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊----------冠心病、肺心病、高血壓性心臟病的可能性

不大。在病史中始終沒有明確的病因線索，因此需要借助體格檢查和輔助檢查對上述疾病做

鑒別診斷。

(3)本病例的病史特點(diǎn)：①青年男性患者；②無高血壓、高血脂、糖尿病和呼吸系統(tǒng)病

史及嗜煙酒史；③明確的全心衰竭臨床表現(xiàn)，過度勞累和感冒為其誘因；④無明確的病因，

而當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾經(jīng)疑診“心肌病”，經(jīng)過糾正心力衰竭及抗生素治療可以緩解。3.主訴間斷

呼吸困難2年，加重伴下肢水腫4天。

［體格檢查】

1.結(jié)果T37.5℃,P108次/分，R23次/分，Bp106/70mmHg0

一般情況尚好，生長發(fā)育正常，面頰部無發(fā)組，半坐位，神志清楚，皮膚微濕，鞏膜無黃染,

口唇無發(fā)給，咽部無充血。頸靜脈怒張，雙肺叩診清音，呼吸音粗糙，可聞及少量干性鑼音,

雙側(cè)肺底可聞及濕性哆音。心尖搏動(dòng)位于第6肋間左鎖骨中線外2.scm,直徑3cm,無

震顫，叩診心界雙側(cè)擴(kuò)大，以左下方擴(kuò)大為主，心率108次/分，節(jié)律整齊，第一心音減

弱，P：增強(qiáng)，心前區(qū)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部1/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳

導(dǎo)，其他瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音，周圍血管征陰性。腹部平軟，肝臟肋下Zcm,

質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾臟肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙側(cè)下肢壓陷

性水腫，無柞狀指(趾)。神經(jīng)反射正常。

2.體檢分析

(1)體檢特點(diǎn)：①左心衰體征：半坐位，肺底可聞及濕性鑼音，心界以向左下方擴(kuò)大為

主，心率108次/分，第一心音減低，舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部局限的1/6級收縮期吹

風(fēng)樣雜音。②右心衰體征：頸靜脈怒張，肝臟腫大，雙側(cè)下肢壓陷性水腫。③肺部感染體

征：體溫37.5°C,呼吸音粗糙，可聞及少量干、濕性哆音。④無慢性阻塞性肺病體征。

⑤其他瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。

(2)特點(diǎn)分析

體檢特點(diǎn)可以確定該患者是以感冒、感染為誘因的充血性心力衰竭。從①、④來看，患者

沒有慢性肺病的基礎(chǔ)，而具有左心衰竭體征，因此可以排除肺心病。①、⑤可見，雖然心

尖部有局限的1/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，但很明顯是二尖瓣相對性關(guān)閉不全的雜音，其

他部位未聞及雜音、心包摩擦音，基本可以不考慮先心病、風(fēng)心病和心包疾病，但是還需要

輔助檢查加以證實(shí)，因?yàn)檫€需要排除某些特殊情況，如瓣膜的重度病變或房、室間隔巨大缺

損等也可以導(dǎo)致雜音不明顯、體征不典型。

由于本患者已經(jīng)將冠心病、風(fēng)心病、先心病、肺心病、高血壓性心臟病等引起心力衰竭的病

因排除，因此初步診斷為“①擴(kuò)張型心肌病，心臟功能W級；②肺部感染”?！据o助檢

查】

1.結(jié)果

("胸部X線：兩肺淤血改變。心胸比例0.67,左右心緣向兩側(cè)擴(kuò)大，呈“普大

型”，左前斜位心后緣與脊柱重疊；右前斜位食管輕度受壓，心前間隙消失。

(2)超聲心動(dòng)圖(UCG):為72mm、slmm,右室內(nèi)徑

全心擴(kuò)大，左房內(nèi)徑46mm,左室收縮、舒張內(nèi)徑分別26mm。各瓣膜形態(tài)、位置、啟閉正

常，呈“大腔小口”

一務(wù)章循環(huán)系統(tǒng)疾病3樣改變，室間隔與左室后壁厚度輕度減少，搏動(dòng)幅度減低，整體收

縮功能減低，EF值0.22o大血管內(nèi)徑正常。彩色多普勒：二、三尖瓣重度反流。

(3)心電圖：竇性心動(dòng)過速；肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；VI—V：導(dǎo)聯(lián)呈QS形，V3-V4導(dǎo)聯(lián)

可見異常Q波，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(4)血流動(dòng)力學(xué)(Swan-Ganz導(dǎo)管)檢查：右房壓(RAP)12mmHg，肺毛細(xì)血管楔嵌

壓(PCWP)1gmmHg，心臟指數(shù)(Cl)1.6IJ/min,m2。

(5)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.4只109/IJ,N0.78,I,0.22,血尿素氮8.Zmmol

/IJ,肌配(Cr)102拌mol/I,,K-3?32mmol/IJ,Na十130mmol/L,CI

一loZmmol/Ij,AIJT46U,AST50U,其他指標(biāo)以及大、小便常規(guī)，血糖、血脂均正

常。

2.輔助檢查分析

(1)胸部X線片強(qiáng)烈提示患者的心臟是整體擴(kuò)大伴心衰，主要表現(xiàn)在除心臟各腔室明顯

擴(kuò)大外，還有肺部淤血，因此支持“慢性充血性心力衰竭”的診斷，但病因尚難以確定，因

為冠心病、風(fēng)心病、某些先心病及心肌病的心臟也可以向兩側(cè)擴(kuò)大。(2)超聲心動(dòng)圖是慢

性充血性心力衰竭患者病因診斷和鑒別診斷的重要檢查手段，可以更準(zhǔn)確地提供心臟各腔室

大小變化、瓣膜結(jié)構(gòu)及心臟功能情況。-一般以收縮末和舒張末容積差計(jì)算射血分?jǐn)?shù)(EF值)，

正常應(yīng)＞0.5；還可以用來估計(jì)舒張功能。該患者的UCG結(jié)果已經(jīng)明確了各腔室擴(kuò)大，

各瓣膜正常，但心臟整體功能很差（EF值0.22）,結(jié)合臨床表現(xiàn)符合“慢性充血性心

力衰竭”的診斷，同時(shí)也比較肯定地排除了心包積液、風(fēng)心病和先心病。另外，無心壁節(jié)段

性運(yùn)動(dòng)障礙，因而不支持冠心病診斷。然而，“大腔小口”樣改變、收縮功能減低則更加強(qiáng)

烈地提示“擴(kuò)張型心肌病”的診斷。（3）心電圖對于診斷慢性充血性心力衰竭（Chronic

congestiveheartfailure）無特異性，即不能用心電圖評價(jià)心臟功能，但對病因診斷有

一定的幫助。從本患者的心電圖分析：①竇性心動(dòng)過速僅表明心率快，除見于心力衰竭者

外，還可見于正常人情緒緊張或運(yùn)動(dòng)時(shí)，也可見于其他疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)癥。②肢體

導(dǎo)聯(lián)低電壓可見于擴(kuò)張型心肌病、肺氣腫、心包積液等，結(jié)合本患者無慢性肺病病史、UCG示

左右心室明顯擴(kuò)大而無心包枳液，應(yīng)該考慮擴(kuò)張型心肌病的可能性。③胸前導(dǎo)聯(lián)的異常改

變首先應(yīng)該鑒別心肌梗死及其他以心肌病變?yōu)橹鞯募膊?，但它不能說明心功能狀態(tài)。

（4）血流動(dòng)力學(xué)檢查能夠直接而準(zhǔn)確地了解心臟功能的變化，常選用SwaoGanz導(dǎo)管（漂

浮導(dǎo)管）或右心導(dǎo)管。檢測指標(biāo)包括中心靜脈壓或右房壓（正常值0—smmHg）、肺動(dòng)脈

壓（正常值18—30mmHg/6-12mmHg）、肺毛細(xì)血管楔嵌壓（正常值6—12mmHg）、

動(dòng)脈壓、心臟排血量（常用心臟指數(shù)，正常值＞2.SIJ/min?mZ）o本例患者的右房

壓和肺毛細(xì)血管楔嵌壓升高而C1減低，因此符合充血性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)改變。

（5）實(shí)驗(yàn)室檢查示W(wǎng)BC14.4X10"/IJ,N0.78,I,0.22,說明患者合并

感染。血尿素氮8.Zmmol/IJ,肌配（Cr）102拌mol/L,K-3.22mmol/L,

Na+130mmol/L,CI-102mmol/I,,考慮是心力衰竭發(fā)作以來，腎臟血流減少及淤

血，同時(shí)飲食減少，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是存在影響腎臟血流的因素（如血容量減

少、心力衰竭等），血尿素氮升高而血肌醉正常。另外，平時(shí)口服利尿劑導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，

引起K十、Na+減低。A1汀、AST的輕度升高是肝臟淤血的結(jié)果。

4臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊

［診斷與鑒別診斷】

1.診斷原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病

心功能W級

肺部感染

2.診斷依據(jù)

（1）充血性心力衰竭（心功能IV級）

”具有典型的慢性心力衰竭的表現(xiàn)，即間斷出現(xiàn)的呼吸困難癥狀2年，每次發(fā)作與勞累和

感冒有關(guān)。1年半前出現(xiàn)不能平臥、腹脹、少尿、下肢水腫，偶然有咯血，經(jīng)過休息和抗感

染、強(qiáng)心、利尿治療可以緩解。當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院曾經(jīng)疑診“心肌病”。就診時(shí)仍然呼吸困難、不

能平臥，下肢水腫，因此診斷為心功能W級。

2）體檢發(fā)現(xiàn)有全心衰表現(xiàn)，即呼吸頻率快，半坐位，雙肺底有濕性哆音，心界明顯向兩側(cè)

擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，心率增快，第一心音低，有舒張?jiān)缙诒捡R律，心尖部1/6級

收縮期雜音等左心功能不全表現(xiàn)，以及頸靜脈怒張，肝臟腫大、壓痛，肝頸靜脈回流征陽性,

雙側(cè)下肢壓陷性水腫等右心功能不全表現(xiàn)。

3）影像檢查：胸部X線片提示兩肺淤血，心臟擴(kuò)大呈“普大型”。UCG示左心房及左右

心室皆明顯擴(kuò)大，搏動(dòng)幅度減弱，收縮功能減低，彩色多普勒顯示二、三尖瓣重度反流。

4）血流動(dòng)力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓或右房壓升高及PCWP升高，CI減低。（2）原發(fā)性

擴(kuò)張型心肌病

1）青年男性，2年來反復(fù)出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀。除了具有左、右心衰體征外，還具

有心界明顯向兩側(cè)擴(kuò)大，以左下為主的特點(diǎn)。

2)輔助檢查表明心臟明顯擴(kuò)大，尤其UCG結(jié)果提示各瓣膜形態(tài)、位置、啟閉正常，心室

呈“大腔小口”樣改變，室間隔與左室后壁厚度減少，搏動(dòng)幅度減低，二、三尖瓣重度反流。

3)根據(jù)病史、體征首先可以排除肺心病、高血壓性心臟病，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)心

臟瓣膜形態(tài)、位置異常、心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)異常以及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙，從而可以排除風(fēng)心病、

先心病，冠心病，同時(shí)患者并不存在其他系統(tǒng)疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕類疾病等)，

居住地為非地方病疫區(qū)，故診斷為''原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病”。(3)肺部感染

1)此次發(fā)病前有感冒病史，并且出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰。

2)體溫37.5°C,肺部聽診聞及干性鑼音和濕性哆音。

3)W13C14.4X109/L,N0.78,I,0.22。

3.鑒別診斷

(1)冠心?。簢?yán)重冠心病即缺血性心肌病患者的心臟各個(gè)腔室都擴(kuò)大，有時(shí)很難與擴(kuò)張型

心肌病鑒別，一般可以根據(jù)以卜幾點(diǎn)進(jìn)行鑒別：①冠心病患者多為中老年，有心絞痛或心

肌梗死病史；而擴(kuò)張型心肌病則無；②冠心病患者常有與異常Q波、ST一1改變相一致

的室壁運(yùn)動(dòng)障礙；擴(kuò)張型心肌病的S下T呈現(xiàn)廣泛改變，異常Q波多不典型，且與冠狀動(dòng)

脈分布區(qū)域無關(guān)；③冠心病以左心室受累為主，UCG可見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)

一務(wù)章循環(huán)系統(tǒng)疾病5障礙；擴(kuò)張型心肌病則表現(xiàn)為全心擴(kuò)大，無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，心肌

普遍運(yùn)動(dòng)減弱。本患者為青年男性，無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素，無冠心病的臨床表現(xiàn)，

心電圖呈不典型的異常深大Q波，廣泛S子T改變；UCG各個(gè)腔室明顯擴(kuò)大，無節(jié)段性運(yùn)

動(dòng)障礙，心肌普遍運(yùn)動(dòng)減弱，因而不支持冠心病診斷。冠狀動(dòng)脈造影和心肌核素檢查可以證

實(shí)或排除診斷。

(2)風(fēng)心?。罕静『冒l(fā)于青年女性，體征上常見二尖瓣及主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音，強(qiáng)度在3/6

級以上。連續(xù)聽診中，隨著心臟功能好轉(zhuǎn)，雜音逐漸增強(qiáng)。UCG可以清晰地顯示瓣膜改變，

有助于鑒別診斷。

本患者為青年男性，無風(fēng)濕病史，體征為全心擴(kuò)大，僅在二尖瓣區(qū)有收縮期雜音，強(qiáng)度在1

/6級。超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，各瓣膜形態(tài)、位置、啟閉正常，而心腔呈“大腔小口”樣

改變，室間隔與左室后壁厚度輕度降低，搏動(dòng)幅度和整體收縮功能減低，因而可以排除風(fēng)心

病。

(3)心包積液(大量)：大量心包積液可以出現(xiàn)類似心力衰竭的癥狀，體征上心臟呈“普

大型”，心臟搏動(dòng)消失，心音遙遠(yuǎn)，奇脈，UCG可以做出明確診斷。本患者體征與上述不符,

尤其是UCG結(jié)果可以明確地排除大量心包積液。

(4)其他類型的心肌?。焊鶕?jù)現(xiàn)病史和既往病史可以排除特異性心肌病(如酒精性心肌病、

藥物性心肌病)及克山病。

［治療】

1.治療原則本病的病因不明，尚無特殊的治療方法，患者常因心力衰竭或心律失常死亡。

治療原則是：①在去除誘因的前提下，糾正充血性心力衰竭的血流動(dòng)力學(xué)異常和心律失常;

②調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少代償?shù)呢?fù)面效應(yīng)，從而防止心肌進(jìn)一步損害，減低死亡率；

③針對病因治療，條件許可者可行心臟移植術(shù)。

2.治療方案

(1)病因治療

由于擴(kuò)張型心肌病的病因不明，故難以進(jìn)行該項(xiàng)治療。

(2)消除誘因

抗菌消炎：生理鹽水250ml+頭抱嘩吩4.09，靜脈滴注，1次/日；0.2%甲硝哇

25oml,靜脈滴注，2次/日。也可以選用其他抗生素。

糾正電解質(zhì)紊亂：5%葡萄糖500ml+10%氯化鉀10ml,靜脈滴注，1次/日；同時(shí)口

服10%氯化鉀10ml,2-?3次/日。

(3)減輕心臟負(fù)荷

”臥床休息，低鹽飲食。若患者有低氧血癥，則可以吸氧。

2)雙氫氯噬嗦25mg口服，2次/日；螺內(nèi)酷20mg口服，2次/日。

3)5%葡萄糖sooml+硝普鈉50mg靜脈滴注，1次/日，初始滴速25拌g/分，同時(shí)

監(jiān)測血壓，逐步增加滴速，直至血壓輕度下降時(shí)減速維持。

(4)增加心臟排血量

地高辛0.125mg口服，1次/日；必要時(shí)可以用50%葡萄糖20ml+毒毛花貳C(西地

蘭)0.Zmg靜脈推注。必須嚴(yán)密觀察有無洋地黃中毒表現(xiàn)。

6臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊

(5)拮抗腎素血管緊張素系統(tǒng)

最初，依那普利2.smg口服，1次/日。若無不良反應(yīng)，每3?7天劑量倍增1次，直

到20mg/d的靶劑量。也可以選用其他ACEI制劑，如西拉普利、福辛普利、貝那普利等。

如果有明顯的不良反應(yīng)，可以改用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(如氯沙坦、擷沙坦等)。

(6)降低已增強(qiáng)的交感神經(jīng)的興奮性

最初美托洛爾12.smg口服，1次/日(或6.25mg,2次/日)。如果可以耐受，每

2―4周后倍增1次，直到靶劑量。

(7)改善心肌代謝治療

輔酶Q1。I0mg,口服，3次/日；1,6一二磷酸果糖109,靜脈滴注，1次/日。(8)

如果藥物治療效果不佳，可以考慮植人DDI)型心臟起搏器或者心臟移植。3.治療分析

(1)充血性心力衰竭是嚴(yán)重心臟病的一組綜合征，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)。任何

病因所致的初始心肌損傷都可以引起心肌結(jié)構(gòu)、功能變化，最終導(dǎo)致泵血功能衰竭，并且呈

現(xiàn)進(jìn)行性自我發(fā)展。心力衰竭的基本機(jī)制是心室重塑(ventricularremod-eling)。在

心肌損傷后，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌因子和細(xì)胞因子被激活，并且處于慢性、長期激活狀態(tài),

從而促進(jìn)心室重塑，加重心肌損傷和心臟功能惡化，同時(shí)又進(jìn)一步激活這些因子，形成惡性

循環(huán)。擴(kuò)張型心肌病是一種不明原因的心肌彌漫性病變，引起房室擴(kuò)大，臨床表現(xiàn)為充血性

心力衰竭。這種惡性循環(huán)持續(xù)存在，必須加以抑制或阻斷。以往治療充血性心力衰竭的方法

主要是改善血流動(dòng)力學(xué)異常以便緩解臨床癥狀。常用手段包括休息、限鹽，使用強(qiáng)心劑、利

尿劑和血管擴(kuò)張劑。利尿劑能夠減輕體液的儲(chǔ)留和靜脈壓，減少肺淤血，改善心臟功能和運(yùn)

動(dòng)耐力，是治療充血性心力衰竭不可缺少的部分。血管擴(kuò)張劑是通過降低周圍血管阻力以降

低心臟前后負(fù)荷，從而改善心功能。但以上兩類藥物對死亡率和患病率的影響尚不清楚。

洋地黃是治療心力哀竭的經(jīng)典藥物，其改善血流動(dòng)力學(xué)的效果是肯定的。有研究認(rèn)為長期使

用可以增加心肌梗死或碎死的危險(xiǎn)，因而不宜長時(shí)間使用。本病患者因，合肌病變廣泛而彌

漫，對洋地黃的耐受性降低，容易中毒，故洋地黃用量偏小，并且需觀察有無中毒表現(xiàn)。

(2)循證醫(yī)學(xué)證明治療充血性心力衰竭不能只注重緩解癥狀，還要達(dá)到以下目的：①改

善生活質(zhì)量；②防止心肌損害進(jìn)一步加重；③降低死亡率。因此需要調(diào)節(jié)代償機(jī)制，抑制

神經(jīng)體液因子的過度激活。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)的干預(yù)

是治療心衰的重要進(jìn)展，它可以抑制心衰患者過度代償?shù)纳窠?jīng)體液所帶來的不利影響，限制

心肌、血管的重塑，達(dá)到維持心臟功能、降低遠(yuǎn)期死亡率的目的。近來的臨床試驗(yàn)也證實(shí)了

小劑量的醛固酮拮抗劑(螺內(nèi)酷)可以抑制血管重塑，對改善慢性心衰的預(yù)后有很好的作用。

心力衰竭時(shí)，盡管心臟的代償機(jī)制可以改善血流動(dòng)力學(xué)，但長期的交感神經(jīng)代償性興奮則對

心肌產(chǎn)生有害影響，加速患者死亡。p受體阻滯劑（份blocker）可以對抗這一不良影響。

從傳統(tǒng)觀點(diǎn)看，因P受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用而禁用于心力衰竭患

一務(wù)章循環(huán)系統(tǒng)疾病7者，但循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)俘受體阻滯劑治療心力衰竭可以降低致殘

率、死亡率、住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐力。使用時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎地先從小劑量開始，逐漸增加劑量,

最終達(dá)到靶劑量。

（3）任何充血性心力衰竭都是由不同的心臟疾病引起，病因治療是充血性心力衰竭的根本

治療。但擴(kuò)張型心肌病的病因不明，因而無特效治療。心衰的發(fā)作常常有誘因，去除誘因后

心衰癥狀會(huì)明顯緩解。本患者系感染誘發(fā)，故需要使用有效抗生素捽制感染。另外，患者長

時(shí)間口服利尿劑而食欲不佳，容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，因此需要補(bǔ)充氯化鉀和生理鹽水。

（4）心肌能量藥物如1,6一二磷酸果糖、輔酶Q1。等常用于心衰（尤其是心肌?。?，然

而其有效性和長期使用的安全性尚不明確。

【總結(jié)】

近些年來，由于對慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制的深入了解，充血性心力衰竭的治療策略也發(fā)生了

重大改變。傳統(tǒng)慢性心衰的治療是以改善血流動(dòng)力學(xué)異常和緩解癥狀為目的，主要使用正性

肌力藥物（洋地黃）、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。當(dāng)代的大量臨床試驗(yàn)證明治療心力衰竭的關(guān)健

是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度興奮，抑制心室重塑。因此，心衰的現(xiàn)代治療是在使用抑制心室

重塑的ACEI和p受體阻滯劑的同時(shí)改善血流動(dòng)力學(xué)。盡管早期可能改善不明顯，但長期使

用能夠改善心肌的生物學(xué)功能，增加射血分?jǐn)?shù)，降低死亡率和心血管事件的危險(xiǎn)性。因此本

患者除短時(shí)間使用改善血流動(dòng)力學(xué)藥物外，應(yīng)長期使用依那普利和美托洛爾，并且逐漸增加

至靶劑量。

在治療慢性充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)該注意以下問題：①仍然沿用以往的治療措施，即僅僅改

善血流動(dòng)力學(xué)，而忽略了對交感神經(jīng)興奮及心室重塑的抑制。②盡管p受體阻滯劑在心力

衰竭的治療中的地位越來越重要，但是當(dāng)心力衰竭患者有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，該類藥

物可以減量或暫時(shí)停用。心力衰竭糾正后恢復(fù)使用并且逐漸達(dá)到靶劑量。③盡管使用了月

受體阻滯劑，但是劑量偏小，未達(dá)到靶劑量（靶劑量因人而異）。④不恰當(dāng)?shù)厥褂肐I受體

阻滯劑及ACEI,例如給辮膜病性心力衰竭患者使用上述藥物?！舅伎碱}】

1.如何診斷慢性充血性心力衰竭？

2.慢性充血性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。

3.慢性充血性心力衰竭治療方面的變化及其機(jī)制。

（謝小魯）

病例二急性左心衰

［病史］

1.病史概要楊XX,男，56歲，5天前無明顯誘因突然感胸骨后絞痛，約手掌大小，經(jīng)

休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔

8臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊--吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性下壁心肌梗

死”，給予尿激酶溶栓，2小時(shí)后疼痛緩。2小時(shí)前解大便用力后，突然呼吸困難，喘息，

強(qiáng)迫坐位，面色灰白，大汗，煩躁，咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA+

支架術(shù)。既往無高血壓病史，20年吸煙史，20支/日，無嗜酒。

2.病史分析

(1)在病史采集中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗

死、乳頭肌功能不全、乳頭肌斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病

血壓急劇升高等。另外，注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因、表現(xiàn)；起病緩急：呼吸困難與活動(dòng)、

體位的關(guān)系；伴隨的癥狀。

(2)呼吸困難的鑒別：從癥狀表現(xiàn)分析，呼吸困難(dyspnea)分為以下幾種類型：①肺

源性呼吸困難:肺源性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧和(或)

二氧化碳儲(chǔ)留引起。臨床上分為三種類型：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難及混合性呼吸

困難。吸氣性呼吸困難特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉

水腫、氣管異物等。呼氣性呼吸困難特點(diǎn)是呼吸費(fèi)力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣

管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等?；旌闲院粑щy的特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見于

重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。本患者是以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病

史。

②心源性呼吸困難：主要由左心和(或)右心衰竭引起，左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)是

活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解，平臥位加重，坐位減輕。發(fā)作時(shí)，重者高度氣喘、

面色青紫、大汗，呼吸有哮鳴音，咳粉紅色泡沫痰，此種呼吸困難又稱“心源性哮喘”，而

該患者恰是此種呼吸困難。

③中毒性呼吸困難：急性感染和急性傳染病、急慢性腎衰、糖尿病酮癥酸中毒、某些藥物

等均可引起中毒性呼吸困難。但本患者無以上病史，可以鑒別。

(3)本病例的病史特點(diǎn)為：①男性，有急性心肌梗死病史：②用力后突然出現(xiàn)呼吸困難,

喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。

3.主訴發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時(shí)。

［體格檢查］

1.結(jié)果T36.soC,P138次/分，R40次/分，Bp160/WOmmHg。自主體位，神

志清楚，口唇發(fā)組，皮膚赫膜無黃染，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，兩肺滿布濕性哆音

和哮鳴音，尤以肺底為重，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.scm處，范圍以直

徑計(jì)算為2.scm。叩診心臟濁音界稍向左擴(kuò)大，心率138次/分，心律齊，心尖部第一

心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第一心音亢進(jìn)，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，

可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，四肢脈搏搏動(dòng)對稱良好,

周圍血管征陰性。

2.體檢分析

(”本病例的查體特點(diǎn)為：①雙肺可聞及濕性哆音及哮鳴音；②心界稍向左擴(kuò)大，心率快,

第一心音減弱，同時(shí)可以聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；以上兩項(xiàng)同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部

體征，高度提示左心衰竭或急性肺水腫：③心尖部可聞及收縮期雜音，提

一務(wù)章顧系統(tǒng)疾病9示乳頭肌功能不全，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)急性左心衰竭的病因；④血壓一過性升

高，是因肺水腫的早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降。

肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有這

樣的體征。

(2)本患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。

［輔助檢查】

1.描述

(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，fl、m和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位

線上，11、m和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。

(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBCn.0X109/工J,N0.78,IJ0.22。尿常規(guī)：蛋白尿陰

性；潛血陰性，血尿素氮(BUN)4.6mmol/IJ,肌醉(Cr)12拌mol/L。心肌酶

譜：磷酸肌酸激酶(CK)120U,磷酸激酶同工醐(CK-MB)16U,乳酸脫氫酶(I,DH)

526U,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520U，心肌肌鈣蛋白I(CTnl)2.sng/ml；

肝功能、血脂、血糖指標(biāo)均在正常范圍。

(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲見左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全。

多普勒超聲：左室流人道可見收縮期反流面積6om,,示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二

尖瓣中度關(guān)閉不全。

(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺「1部

向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。

2.輔助檢查分析本患者的實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是心肌酶譜不正常及心電圖11、m、aVF導(dǎo)聯(lián)

出現(xiàn)病理性Q波，強(qiáng)烈提示急性下壁心肌梗死。超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不

良，在這些病因的存在下，不難解釋突然發(fā)生的急性左心衰竭。診斷急性左心衰竭(acute

leftheartfailure)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和病因，急性左心衰竭來勢比較突然，快而兇險(xiǎn),

沒有時(shí)間做各種輔助檢查。

［診斷與鑒別診斷】

1.診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

急性左心衰竭

乳頭肌功能不全

2.診斷依據(jù)

(1)典型的病史：在急性心肌梗死的病因下，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難，喘息，強(qiáng)迫坐位,

咳粉紅泡沫樣痰，面色灰白，大汗，煩躁等。

體檢時(shí)，兩肺滿布濕性哆音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可

以聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。

(2)心電圖表現(xiàn)急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室提示心肌酶譜不正常。超聲心動(dòng)圖提示前乳頭

肌運(yùn)動(dòng)功能不良。

10臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊--------------------(3)胸部X線片提示兩肺淤血。

3.鑒別診斷

(1)支氣管哮喘：既往無哮喘史及慢性支氣管炎感染史，以資鑒別心源性哮喘還是支氣管

哮喘，具體鑒別點(diǎn)如下：心源性哮喘常見于左心衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，陣發(fā)性咳

嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕鑼音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心

尖部可聞及奔馬律。但心源性哮喘多有冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史

和體征。

急性左心衰竭與支氣管哮喘(bronchialasthma)發(fā)作的鑒別有時(shí)很困難，因?yàn)閮煞N情況

都有嚴(yán)重呼吸困難，患者有強(qiáng)迫坐位和廣泛的哮鳴音，哮鳴音干擾心臟聽診。支氣管哮喘患

者既往常有類似的發(fā)作史，而且患者常常知道診斷。支氣管哮喘患者急性發(fā)作時(shí)通常不會(huì)有

大量出汗，即使有動(dòng)脈低氧血癥也常不足以引起發(fā)給，另外胸廓過度擴(kuò)張，叩診呈過清音，

哮鳴音的音調(diào)比肺水腫高，呈高調(diào)樂音樣。

急性左心衰竭的患者常有大量的出汗和明顯發(fā)給，發(fā)給的原因是動(dòng)脈血氧飽和度和皮膚血流

量下降；胸部叩診常呈濁音，胸廓無過度擴(kuò)張，除了可聞及哮鳴音外，還可以聞及水泡音和

干羅音。患者恢復(fù)后，急性左心衰竭的胸部X線征象消退比較慢。(2)急性肺栓塞：本

癥指靜脈系統(tǒng)中的異常物質(zhì)如血栓，經(jīng)過右心進(jìn)人肺動(dòng)脈或其分支，造成肺動(dòng)脈部分或大部

分甚至全部阻塞，影響肺部血液流通和氣體交換。典型病例可產(chǎn)生三大主要癥狀，即呼吸困

難、胸痛、咳嗽和咯血.，以及肺部哆音、肺動(dòng)脈區(qū)第二音P:亢進(jìn)和奔馬律三大主要休征,

嚴(yán)重忖可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒于肺栓塞的臨床表現(xiàn)與急性左心哀竭的癥狀十分相似，

故不能作出準(zhǔn)確診斷。肺栓塞也有呼吸困難及氣促，胸痛，煩躁不安，但患者多伴有咳嗽、

咯血甚至?xí)炟实劝Y狀以鑒別，左心哀竭引起的呼吸困難特點(diǎn)是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減

輕或緩解，平臥位加重，坐位減輕；急性左心衰咳粉紅色泡沫狀痰而不是咯血。

鑒別時(shí)，要特別注意是否存在深部靜脈血栓，尤其是下肢，若高度懷疑肺栓塞，應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下

實(shí)驗(yàn)室檢查：①心電圖檢查典型改變有s,QoT?波型(工導(dǎo)聯(lián)深S波，m導(dǎo)聯(lián)顯著Q波

和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞；②胸部X線表現(xiàn)由于肺栓塞

的病理變化多端，所以X線表現(xiàn)也是多樣的。可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)

段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大的肺葉或肺段動(dòng)脈阻塞時(shí)，X線表現(xiàn)為阻塞區(qū)域的肺紋理減

少，以及局限性肺野透亮度增加：肺梗死的典型形態(tài)為楔形影，位于肺外周，尖端指向肺門；

③胸部CT和MRI可有效地顯示中心性血栓栓塞；④肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞最正確、可

靠的方法；⑤血?dú)夥治龇嗡ㄈ颊?5%有明顯低氧血癥。

(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：是指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的

急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。突然出現(xiàn)的呼

吸困難、發(fā)給、煩躁還應(yīng)與此鑒別。心源性肺水腫臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰,

肺部鑼音多在肺底部，對強(qiáng)心、利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對

強(qiáng)心、利尿等治療效果不好。鑒別困難時(shí)，可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動(dòng)圖檢測

心室功能等作出判斷并指導(dǎo)此后的治療。

第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病n

［治療】

1.治療原則急性左心衰竭時(shí),缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，所以必須盡快解決，吸

氧，利尿、擴(kuò)血管藥物可減輕肺循環(huán)的壓力負(fù)荷。

2.治療方案

("患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

(2)吸氧：立即高流量鼻管給氧，對病情特別嚴(yán)重者應(yīng)以面罩用呼吸機(jī)加壓給氧，使肺泡

內(nèi)壓在吸氣時(shí)增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。

在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使泡沫內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精

置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣吸入。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或間斷給予。

(3)嗎啡：5?10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)所帶來的額外心臟負(fù)擔(dān)，

同時(shí)也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2一

3次。老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

(4)快速利尿：映塞米20-40mg注射，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-

4小時(shí)，4小時(shí)后可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。

(5)血管擴(kuò)張劑：以硝普鈉、硝酸廿油或酚妥拉明(利其丁)靜脈注射、①硝普鈉：為

動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2—5分鐘起效，一般劑量為12.5-251xg/min滴人,

根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在lOommHg左右；對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)

以不超過80mmi1g為度，維持量為50-100拌g/min。硝普鈉含有氟化物，用藥時(shí)間不

宜連續(xù)超過24小時(shí)。

②硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使左室舒張末期壓(LVEDP)及肺血管壓降低。

患者對本藥的耐受量個(gè)體差異很大，可先以10拌g/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次,

每次增加5—10拼g,以血壓達(dá)到上述水平為度。

③酚妥拉明：為a受體阻斷劑擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。靜脈用藥以0.Img/min開始，每5—

10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5■—2.Omg/min,監(jiān)測血壓同前。

(6)洋地黃類藥物：可以考慮毛花昔C靜脈給藥，最適合用于有心房顫動(dòng)伴有快速心室

率，并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。劑量可給。.4—0.smg,2小時(shí)后

可酌情再給0.2?0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。

洋地黃類藥物對二尖瓣狹窄所致肺水腫無效。后兩種情況如伴有心房顫動(dòng)快速心室率則可應(yīng)

用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

(7)氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用，可起輔助作用。

(8)其他：應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏

效時(shí)，也能對緩解病情有一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治

療。

3.治療分析

(1)消除誘發(fā)因素和枳極治療原發(fā)疾病：在搶救急性左心衰竭的同時(shí)或以后，應(yīng)努

12臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊-------力尋找和消除誘發(fā)因素，如消除心律失常、治療

感染、控制高血壓、縮小梗死面積，糾正休克和改善心肌收縮功能等，左房粘液瘤、瓣膜病

變和某些先天性心血管病，以后可酌情手術(shù)治療。

(2)糾正缺氧：急性肺水腫均存在嚴(yán)重缺氧，缺氧又促使肺水腫惡化，故積極糾正缺氧是

治療的首要環(huán)節(jié)。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧、面罩吸氧后，Pa(無仍低于50mmHg時(shí)，應(yīng)行氣管插管

或氣管切開，使用人工呼吸器加壓給氧，初始宜間歇正壓呼吸給氧，加壓給氧可減少肺毛細(xì)

血管滲出，破碎氣道內(nèi)的泡沫，改善通氣和增加功能殘氣量，亦有效阻止呼氣時(shí)肺泡萎縮和

提高血氧分壓。

(3)機(jī)械輔助循環(huán)：嚴(yán)重的急性左心衰竭，如急性心肌梗死所致，尤其發(fā)生休克時(shí)，僅用

藥物治療常難起效。有條件時(shí)行機(jī)械輔助循環(huán)，輔助左室泵功能，可能改善心臟功能。藥物

治療與機(jī)械輔助循環(huán)常聯(lián)合應(yīng)用。

所用方法主要為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，是經(jīng)股動(dòng)脈將氣囊導(dǎo)管送至胸主動(dòng)脈上部，于體外有

規(guī)律地經(jīng)氣泵向囊內(nèi)泵人，或抽出氯氣，用心電圖控制氣泵的節(jié)律，在心臟舒張期將氣囊充

盈，以提高主動(dòng)脈舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和其他臟器的灌注；收縮期排空氣囊，以

降低主動(dòng)脈壓，減輕心臟后負(fù)荷，故能降低左室舒張末期壓和減輕心肌氧耗量，對明顯的泵

衰竭，尤其合并心源性休克者更適用。

［總結(jié)］

急性心力衰竭指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，或心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性心排

血量急劇降低，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血的臨床

表現(xiàn)。臨床上以急性左心衰竭最為常見，表現(xiàn)為肺水腫，重者伴心源性休克。急性心力衰竭

常有誘因，使心功能代償?shù)幕颊咄蝗话l(fā)生心力衰竭，或使已有心力哀竭的患者病情突然加重。

因此，它可以發(fā)生在心臟功能正常，或無心臟病變的患者。常見的病因有.急性心肌梗死、

急性心肌炎、動(dòng)脈壓急劇升高、快速心律失常、乳頭肌斷裂或功能不全、健索斷裂、輸液過

快等。

臨床主要特點(diǎn)是：病情急劇，缺氧、呼吸困難嚴(yán)重，咳粉紅色泡沫樣疾，兩肺可聞及不同程

度的濕性哆音和哮鳴音，心率增快，可有奔馬律等。

根據(jù)典型癥狀和體征，一般診斷并不困難。常需與重度支氣管哮喘相鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查般

來說無特異性，主要依靠臨床表現(xiàn)來診斷。

急性肺水腫多來勢兇猛，變化多端，措施應(yīng)果斷迅速，以免病情惡化。應(yīng)給氧、利尿、擴(kuò)張

血管等治療，急性左心衰竭發(fā)作過后，如原發(fā)病因和誘因得以去除，患者可以完全恢復(fù)。如

患者存活，而原發(fā)病繼續(xù)存在，則可以發(fā)展為慢性心衰。此時(shí)由于各種代償機(jī)制已有充分時(shí)

間起作用，患者可有一段穩(wěn)定期，一旦又有誘因時(shí)可再發(fā)生心力衰竭?！舅伎碱}】

1.急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？

2.急性左心衰竭應(yīng)與哪些疾病鑒別？

3.急性左心衰竭的治療。

(舒娟)

第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病13

病例三舒張功能障礙性心力衰竭

［病史］

1.病史概要張XX,女，67歲，以發(fā)現(xiàn)血壓高20余年，氣短、心慌6小時(shí)急診人院。

20余年前，患者于查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為160/100mmHg,此后間斷服用“復(fù)方降壓片”.“心

痛定”等藥物，血壓波動(dòng)于140-180/90-120mmHg。平時(shí)患者偶有頭暈、失眠，無

勞力性心慌、氣短，可從事日常活動(dòng)而無明顯不適。近一周來，因藥服完而停用降壓藥物，

感頭暈、頭痛加重，且睡眠差，未測血壓。6小時(shí)前，患者于睡眠中突感氣短、心慌而憋醒,

伴咳嗽、出汗，咳少量白色泡沫痰，坐起后稍有緩解，遂來就診。近來無發(fā)熱、咳嗽。飲食、

二便正常。既往無氣管炎、哮喘、糖尿病、冠心病史。有高血壓家族史。無特殊嗜好。

2.病史分析

(1)本病例的病史特點(diǎn)為：①老年女性，有長期高血壓史，且服藥的依從性差，血壓控

制不理想。②本次發(fā)病前有停藥病史。③在睡眠中因氣短而憋醒，伴出汗、咳嗽，咳少量

白色泡沫痰，坐位時(shí)氣短稍有緩解。

(2)此患者的病史相對簡單，主要特點(diǎn)為長期高血壓和突發(fā)氣短。所以病史詢問中側(cè)重高

血壓的病程、血壓的控制程度、患者的依從性、有無重要器官損害，氣短的誘因、特點(diǎn)、伴

隨癥狀、緩解方式等。通過詢問病史，可以大致確定患者是在長期高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生了急

性左心衰，當(dāng)然還要與高血壓危象和支氣管哮喘相鑒別。(3)下一步的體格檢查應(yīng)重點(diǎn)檢

查血壓，肺部的呼吸音、鑼音、哮鳴音等，神經(jīng)系統(tǒng)體征。如兩肺滿布中小濕哆音和哮鳴音,

則強(qiáng)烈提示急性左心衰。

3.主訴發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，氣短、心慌6小忖。

［體格檢查】

1.結(jié)果T37.loC,Pllo次/分，R28次/分，Bp180/lo6mmllg(左上肢)、190八

12mmHg(右上肢)。

半坐位，神志清楚，情緒煩躁。出汗，口唇私膜輕度發(fā)給，皮溫正常，皮膚茹膜無黃染，未

見出血點(diǎn)。頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩肺中下野散布中小濕性鑼音，偶聞及干性鑼音。

心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線上，叩診心濁音界不擴(kuò)大。聽診心率110次/分，心律

齊，第一心音不減弱，心尖區(qū)可聞及2級收縮期吹風(fēng)樣雜音，柔和，不傳導(dǎo)。主動(dòng)脈第二

心音亢進(jìn)。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音活躍。雙側(cè)撓動(dòng)脈和足背動(dòng)脈

搏動(dòng)正常。周圍血管征陰性。雙下肢不腫。

2.體檢分析

(1)本病例體格檢查特點(diǎn)：①血壓明顯升高，心率、呼吸加快。②有明顯的缺氧表現(xiàn),

包括半坐位，情緒煩躁，出汗，口唇鉆膜輕度發(fā)給。③有肺水腫表現(xiàn)，如兩肺呼吸音粗，

兩肺中下野散布中小濕性鑼音。偶聞及干性鑼音。④心率加快，心尖區(qū)收縮期雜音，但心

界無明顯擴(kuò)大。

1411ffi床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊-----------------(2)患者無其他陽性體征。從現(xiàn)

有體征主要考慮急性左心衰。

(輔助檢查】

1.檢查結(jié)果

(1)實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.0X109/L,N0.70,L0.25。BUN18mmol/IJ,

Cr115拌mol/L。CK—MB17U,CTnl0.Ing/mlo血脂TG升高，血糖正常。

(2)心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室肥大伴勞損。

(3)胸部X線：胸廓正常。心影不大，肺門成蝴蝶狀，雙肺紋理增粗，邊緣模糊，可見

斑片狀陰影?？梢奒erlcyB線。

(的超聲心動(dòng)圖：左心房輕度擴(kuò)大。左心室內(nèi)徑正常。二尖瓣輕度反流。左心射血分?jǐn)?shù)(EF)

為61%,左心室舒張功能障礙(E/A<1)?

2.輔助檢查分析此患者實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)正常，心肌壞死標(biāo)志物陰性，排除了急性感染、

急性心肌梗死等。心電圖提示左心室肥大伴勞損，與長期高血壓，左心室后負(fù)荷過重相符。

胸部X線表現(xiàn)為典型的急性左心衰。有趣的是本患者雖然有急性左心衰的臨床表現(xiàn)，但超

聲心動(dòng)圖卻顯示左心室腔內(nèi)經(jīng)及代表心臟收縮功能的左心室EF均正常，主要陽性改變?yōu)樽?/p>

心室舒張功能下降。

多普勒超聲心動(dòng)圖是目前無創(chuàng)性評價(jià)左心室舒張功能最為常用和最為重要的方法。正常人左

心室充盈大部分發(fā)生在舒張?jiān)缙?，所以E/A>1。當(dāng)舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房

代償性收縮增強(qiáng)，E/A<1?另外，左心室舒張功能減退時(shí)，左心室等容舒張時(shí)間(IVRT)

延長。

［診斷與鑒別診斷】

1.診斷原發(fā)性高血壓

舒張功能障礙性心力衰竭(diastolicheartfailure)

2.診斷依據(jù)

(“老年女性，有長期高血壓史，且患者服藥的依從性差，血壓控制不理想。本次發(fā)病為在

睡眠中出現(xiàn)的氣短、心慌，伴出汗、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，坐位稍有緩解等急性左心衰

癥狀。

(2)體格檢查有典型急性左心衰表現(xiàn)，但心界無明顯擴(kuò)大。

(3)心電圖提示左心室肥大。血常規(guī)和心肌酶正常。胸部X線片示心影不大，急性肺水

腫。

(4)超聲心動(dòng)圖顯示左心室腔內(nèi)經(jīng)及EF正常。左心室舒張功能(diastolicfunc-tion)

下降。

3.鑒別診斷

(1)支氣管哮喘：年輕人多見，有反復(fù)發(fā)作史。呈發(fā)作性呼氣性呼吸困難，聽診以哮鳴音

為主。

(2)高血壓危象：高血壓危象時(shí)也可出現(xiàn)肺水腫，但血壓常明顯升高，一般舒張壓超過

120mmHg,可有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊等交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)。

第一章循環(huán)系統(tǒng)疾病15

［治療】

1.治療原則緩解癥狀和降低死亡率是心力衰竭現(xiàn)代治療的主要目的。目前，對于舒張功能

障礙性心力衰竭尚無統(tǒng)??的診斷標(biāo)準(zhǔn)，亦無隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的大規(guī)模臨床研究。治

療主要針對以下三個(gè)方面：

(1)病因：主要治療高血壓、冠心病、主動(dòng)脈狹窄等疾病。有效地降低血壓，減輕心臟后

負(fù)荷，改善心肌供血，進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等。

(2)左室舒張功能：針對其病理生理改變，改善心肌舒張功能。

(3)對癥處理：主要降低前負(fù)荷，減慢心率，保持房室同步功能等。

2.治療方案

(1)利尿劑的應(yīng)用：可通過排鈉排水減少循環(huán)血容量，降低心臟前負(fù)荷，使左室的壓力一

容積曲線下移，從而改善肺淤血。常用的有唾嗓類、拌利尿劑和保鉀利尿劑。臨床上應(yīng)以小

劑量開始，根據(jù)病情逐漸加量。注意觀察血壓，避免出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂等副作用。亦

應(yīng)注意保持足夠的左室充盈壓以避免左室充盈量和心排出量的明顯下降。

(2)II阻滯劑：它可抑制心肌收縮力，降低血壓，減慢心率。研究認(rèn)為，p阻滯劑主要通

過減慢心率和延長舒張期來改善舒張功能。另外，降低血壓、減輕心肌肥厚和抑制心律失常

的作用亦有利于舒張功能的改善。但這與盡阻滯劑治療充血性心力衰竭的原理有明顯不同，

在后者主要是對抗過度增強(qiáng)的交感神經(jīng)興奮性，俘受體上調(diào)和心肌重構(gòu)。在舒張功能障礙性

心力衰竭的治療中，應(yīng)使安靜狀態(tài)下的心率維持在60次/分左右。(3)硝酸鹽類：可擴(kuò)

張容量血管，減少有效循環(huán)血量，減少回心血量，使左室舒張末壓和肺循環(huán)血量下降，肺淤

血減輕。應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者臨床反應(yīng)逐漸增加劑量。(4)鈣拮抗劑：主要針對舒

張功能障礙的病理生理機(jī)制。通過減少胞漿內(nèi)鈣離子濃度，可明顯增加左室松弛速率和舒張

期早期充盈，同時(shí)可降低后負(fù)荷和減輕心室肥厚。另外，維拉帕米和地爾硫草還可減慢心率，

從而有利于改善心肌的舒張功能，一般使心室率維持在60-79次/分。因此，鈣拮抗劑

可作為治療舒張功能障礙性心力衰竭的首選藥物。

(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展

中起著重要作用，除升高血壓、加快心率、引起水鈉儲(chǔ)留外，還通過復(fù)雜的心肌局部作用，

如影響纖維蛋白原活性，導(dǎo)致心肌間質(zhì)纖維化，細(xì)胞內(nèi)鈣釋放異常和心肌僵硬度增加等。血

管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不但可以降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷，也可通過對心肌局部腎素一血

管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的作用抑制心肌重構(gòu)，減輕左室肥厚，增加心肌彈性而改善心室舒張

功能。螺內(nèi)醋等抗醛固酮制劑作為保鉀利尿劑，在心力衰竭的治療中已有較長的歷史，但近

年來的研究表明，螺內(nèi)醋不但能排鈉利尿，減輕心室負(fù)荷，還可抗纖維化，抑制心室重構(gòu)。

(6)洋地黃制劑：可增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，抑制心肌舒張，對舒張功能障礙性心力衰竭的治

療有弊而無利。因此，洋地黃制劑一般不用于舒張功能障礙性心力衰竭的治療。但是，當(dāng)發(fā)

生心房纖維顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)，可考慮使用。'此時(shí)，如果適宜轉(zhuǎn)復(fù)，恢復(fù)竇性心律應(yīng)是

首要選擇，可使用直流電復(fù)律。

16臨床病例診療剖析內(nèi)科學(xué)分冊---------(7)其他：快速心律失常不但增加心肌耗氧

量，減少心肌供血，還可因舒張期縮短，左室充盈不良而加重舒張功能障礙。因此，根據(jù)患

者的不同情