糖皮質(zhì)激素在新生兒應(yīng)用第一頁，共53頁。介紹內(nèi)容糖皮質(zhì)激素在新生兒期應(yīng)用概況糖皮質(zhì)激素對新生兒影響新生兒期糖皮質(zhì)激素合理使用第二頁，共53頁。一、糖皮質(zhì)激素在圍生期應(yīng)用概況1950，1960-治療RDS，1972被質(zhì)疑;1972-早產(chǎn)孕婦獲得療效并推廣;1980-開始治療CLD;1990-廣泛推廣應(yīng)用;1998，1999-發(fā)現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常而致應(yīng)用減少。J.Perinat.Med.29(2001)281-285第三頁，共53頁。Verypretermbirth:whohasaccesstoantenatalcorticosteroidtherapy?PaediatricandPerinatalEpidemiology,24,63–74.2010第四頁，共53頁。EuropeanConsensusGuidelinesontheManagementofNeonatalRespiratoryDistressSyndromeinPretermInfants–2010UpdateCliniciansshouldofferasinglecourseofantenatalsteroidstoallwomenatriskofpretermdeliveryfromabout23weeksupto35completedweeks’gestation(A).Cliniciansshouldconsidershort-termuseoftocolyticdrugstoallowcompletionofacourseofantenatalsteroidsand/orinuterotransfertoaperinatalcentre(A).Neonatology2010;97:402–417第五頁，共53頁。DecreasedUseofPostnatalCorticosteroidsinExtremelyPretermInfantswithoutIncreasing

ChronicLungDiseaseNeonatology2009;95:172–178第六頁，共53頁。年限觀察例數(shù)應(yīng)用激素%激素量mg/kgCLD發(fā)生率%需要吸氧%腦癱%1997-2000389274.5±2.9361410.42001-2004368132.6±1.633176.6Neonatology2009;95:172–178第七頁，共53頁。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用疾病國外慢性肺疾?。–LD）低血壓先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(CAN)的治療。氣管插管喉頭水腫國內(nèi)嚴重感染缺氧缺血性腦病(HIE)、慢性肺疾?。–LD）高膽紅素血癥氣管插管喉頭水腫化膿性腦膜炎低血糖等第八頁，共53頁。二、糖皮質(zhì)激素對新生兒影響1.產(chǎn)前單程應(yīng)用近期影響：明顯降低RDS發(fā)生率；降低早產(chǎn)兒的死亡率；減少腦室內(nèi)出血發(fā)生率；減少壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率；改善循環(huán)，減低給氧量，縮短上機時間。AnnAcadMedSingapore2003;32:324-34第九頁，共53頁。Pediatrics2010;125;696-703第十頁，共53頁。遠期影響：在生長發(fā)育、智力、肺功能、運動發(fā)育、學(xué)習(xí)能力、性發(fā)育無差別；減少腦癱發(fā)生率；提高智商？。AnnAcadMedSingapore2003;32:324-34第十一頁，共53頁。產(chǎn)前重復(fù)應(yīng)用動物實驗顯示神經(jīng)發(fā)育異常、內(nèi)分泌異常等。新生兒頭圍小、肺發(fā)育及功能異常。Vermillion等隨訪了453名接受倍他米松治療的孕婦,發(fā)現(xiàn)多程劑量組中,新生兒敗血癥和新生兒死亡率顯著增加。AmJOhslelGynecol,2000,183(4):810-814第十二頁，共53頁。2.新生兒期應(yīng)用第十三頁，共53頁。促進氣體交換，改善肺功能，從而縮短機械通氣的時間；降低早產(chǎn)兒的死亡率，在出生后7～14天應(yīng)用地塞米松，存活率可提高6.25%；減少慢性肺疾病及動脈導(dǎo)管未閉(PDA)的發(fā)生。CochraneDatabaseofSystematicReviews,2003,(1):CD001144明顯療效第十四頁，共53頁。早期不良反應(yīng)胃腸道出血或穿孔;高血糖;高血壓;繼發(fā)感染。第十五頁，共53頁。胃腸道出血或穿孔對51例出生體重小于1001克的新生兒進行對照研究，發(fā)現(xiàn)接受地塞米松預(yù)防性治療的新生兒，發(fā)生腸穿孔的相對危險是對照組的12.3倍；腸穿孔多發(fā)生在出生7天內(nèi)。JPerinatol,1999,19(8Pt1):573-577第十六頁，共53頁。新生兒中期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療與諸多消化系統(tǒng)不良反應(yīng)相關(guān)，包括胃腸道出血和NEC；目前認為，NEC主要發(fā)生在新生兒中晚期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患兒中。ClinObstetGynecol,2003,46(1):190-210第十七頁，共53頁。高血糖對42個中心542例新生兒進行研究，其中273例早期給予地塞米松治療12天。

Pediatrics2001,108(3):741-748第十八頁，共53頁。高血壓220例出生體重501～1000g的早產(chǎn)兒，其中111例出生24小時內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，一日0.15mg/kg，逐漸減量共應(yīng)用12天。NEnglJMed2001.344!21:95-101第十九頁，共53頁。繼發(fā)感染在治療的前2周，糖皮質(zhì)激素治療組更易發(fā)生院內(nèi)感染。新生兒中期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的研究結(jié)果，也發(fā)現(xiàn)治療組更易發(fā)生感染。有些研究得出了不同的結(jié)論，認為糖皮質(zhì)激素治療與敗血癥的發(fā)生沒有直接的關(guān)系。NEnglJMed,1998,338(16):1112-1118ClinObstetGynecol,2003,46(1):190-210Pediatrics,1996,98:204-210第二十頁，共53頁。新生兒醫(yī)院內(nèi)感染危險因素與糖皮質(zhì)激素應(yīng)用關(guān)系探討

海峽藥學(xué)2007，19（4）70-72海峽藥學(xué)2007，19（4）70-72第二十一頁，共53頁。本文顯示糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用是新生兒院內(nèi)感染的危險因素之一；糖皮激素的應(yīng)用時間與醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生相關(guān)；糖皮質(zhì)激素的使用時間越長，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險就越大。海峽藥學(xué)2007，19（4）70-72第二十二頁，共53頁。遠期不良反應(yīng)對生長發(fā)育影響：糖皮質(zhì)激素治療組患兒的體重、身長、頭圍都小于對照組。頭圍的減少提示腦發(fā)育受到影響。NEnglJMec2001,344(2):95-101第二十三頁，共53頁。腦癱發(fā)生率增高：應(yīng)用地塞米松治療CLD者，從1990～1992年的43%提高到1993～1995的84%，同時腦癱的發(fā)生率同比增高，從10%提高到16%，認知功能異常也從20%增高到48%。

ArchDisChild.2005.9D(SuoolI）1:S13-S16第二十四頁，共53頁。DecreasedUseofPostnatalCorticosteroidsinExtremelyPretermInfantswithoutIncreasing

ChronicLungDisease

時間應(yīng)用激素%激素量mg/kgCLD發(fā)生率%需要吸氧%腦癱%1997-2000274.5±2.9361410.42001-2004132.6±1.633176.6Neonatology2009;95:172–178第二十五頁，共53頁。對腦發(fā)育的影響?動物試驗表明出生后4天內(nèi)使用單劑量糖皮質(zhì)激素會使大鼠腦重量減輕30%。糖皮質(zhì)激素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘形成也有不良影響。健康足月兒、早產(chǎn)兒與糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)兒MRI檢查提示糖皮質(zhì)激素治療早產(chǎn)兒腦容量減少22%，腦皮層灰質(zhì)容量減少35%,而非治療早產(chǎn)兒與足月兒無明顯區(qū)別。Pediatrics.2001,107(2):217-221第二十六頁，共53頁。StructuralandFunctionalBrainDevelopmentAfterHydrocortisoneTreatmentforNeonatalChronicLungDiseasePediatrics2005;116;1-7第二十七頁，共53頁。Pediatrics2005;116;1-7第二十八頁，共53頁。三、新生兒期糖皮質(zhì)激素合理使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基本原則與建議新生兒期糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用第二十九頁，共53頁。1.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用基本原則與建議

2002美國和加拿大兒科協(xié)會提出幾點建議不推薦將糖皮質(zhì)激素全身給藥作為極低出生體重兒預(yù)防或治療慢性肺疾病的常規(guī)方案;全身糖皮質(zhì)激素用藥只限于設(shè)計周密的隨機雙盲臨床試驗;提倡對已接受或正在接受地塞米松治療的早產(chǎn)兒應(yīng)進行長期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評價;Pediatrics,2002,109(2)第三十頁，共53頁。糖皮質(zhì)激素在用于臨床抗炎治療前,無論是全身還是吸入給藥,都必須通過嚴格的試驗;除隨機對照研究外,糖皮質(zhì)激素只限用于需要呼吸機支持與吸氧患者。Pediatrics,2002,109(2）330-8第三十一頁，共53頁。歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會相關(guān)提議盡可能避免使用糖皮質(zhì)激素;在出生3～4天內(nèi)禁用地塞米松;能自主呼吸的新生兒不應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療;病情很重，需要依賴機械通氣的新生兒可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;在告知患兒父母糖皮質(zhì)激素治療的近遠期不良反應(yīng)后再應(yīng)用于治療；盡可能應(yīng)用最低劑量、最短療程、局部給藥。PrenatNeonatalMed2001;6:371-3第三十二頁，共53頁。國內(nèi)專家相關(guān)建議除非有嚴格的適應(yīng)證，應(yīng)盡量避免新生兒期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；HIE應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療無效，故應(yīng)禁用;新生兒感染應(yīng)盡量避免使用;對于低血糖，應(yīng)采取病因治療為主;先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥采用替代治療，應(yīng)盡量使用鹽皮質(zhì)激素;CLD禁用全身糖皮質(zhì)激素治療，可采用布地奈德、倍氯米松等吸入給藥。第三十三頁，共53頁。哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響；但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。<糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>第三十四頁，共53頁。2.新生兒期糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用慢性肺疾?。粐乐馗腥?；氣管插管導(dǎo)致喉頭水腫；低血糖；腎上腺皮質(zhì)功能亢進；第三十五頁，共53頁。A.慢性肺疾病靜脈糖皮質(zhì)激素使用率從22%降至6%；以口服或吸入替代靜脈，局部替代全身用藥；低劑量和(或)短療程的糖皮質(zhì)激素療法替代大劑量療法；有報道可運用多途徑給藥，如靜注氫化可的松，口服倍他米松及布地奈德吸入等。第三十六頁，共53頁。AMulticenter,RandomizedOpenStudyofEarlyCorticosteroidTreatment(OSECT)inPretermInfantsWithRespiratoryIllness:

ComparisonofEarlyandLateTreatmentandofDexamethasoneandInhaledBudesonidePediatrics，107（2）2001第三十七頁，共53頁。47個NICU危重早產(chǎn)兒570例，胎齡＜30周占88%，體重＜1500g占80%，觀察期36周。治療，早期3天內(nèi)，晚期15天開始給予腎上腺皮質(zhì)激素治療。地塞米松0.5mg/kg/d,分2次給予，應(yīng)用3天后逐漸減量，12天內(nèi)停止應(yīng)用；布地耐德霧化吸入400μg/kg/次，2次/d，應(yīng)用12天。Pediatrics，107（2）2001方法第三十八頁，共53頁。結(jié)果早期應(yīng)用地晚期應(yīng)用地早期應(yīng)用布晚期應(yīng)用布例數(shù)135150143142成活6447%6342%6043%5639%依靠氧3224%5436%4934%5639%死亡3929%3322%3323%3021%11%第三十九頁，共53頁。結(jié)論早期應(yīng)用地塞米松較晚期應(yīng)用地塞米松與吸入布地耐德可改善患兒預(yù)后與CLD發(fā)生，但對照分析無顯著差異；早期應(yīng)用地塞米松可以減少動脈導(dǎo)管開放的風(fēng)險；霧化吸入布地耐德安全，但療效與對照組比較無明顯差異。Pediatrics，107（2）2001第四十頁，共53頁。CochmneDatabaseSystr2003,(1)吸入布地耐德與全身糖皮質(zhì)激素治療比較,機械通氣和需用氧的時間吸入組明顯長于全身用藥組;PDA發(fā)生率明顯增高;吸入組高血糖發(fā)生率明顯較低;胃腸道出血和胃穿孔有所降低。生后2周內(nèi)吸入糖皮質(zhì)激素可增進拔管的成功率和減少以后救治性全身糖皮質(zhì)激素的需要,但較全身用藥未提供更大的好處,未減少CLB的發(fā)生率,吸入糖皮質(zhì)激素較全身用藥不良反應(yīng)較少。呼吸機輔助呼吸的極低出生體重早產(chǎn)兒吸入糖皮質(zhì)激素預(yù)防慢性肺疾病的觀察第四十一頁，共53頁。以肺表面活性物質(zhì)做載體，聯(lián)合應(yīng)用布地耐德氣管內(nèi)滴入預(yù)防早產(chǎn)兒慢性肺病

EarlyIntratrachealInstillationof

BudesonideUsingSurfactantasaVehicletoPreventChronicLungdiseaseinPretermInfantsPediatrics，121（5）2008第四十二頁，共53頁。病例選擇：116例，體重＜1500g、經(jīng)胸片證實有嚴重RDS、生后４小時內(nèi)需要呼吸機治療并且需要0.6以上氧濃度。方法：治療組60例，布地耐德0.25mg/kg和100.00mg/kgofsurvanta,每8h一次；對照組56例，100mg/kgofsurvanta每8h一次。直到吸氧濃度下降到0.４或拔管。觀察指標：呼吸指標，呼吸機應(yīng)用，不良反應(yīng)，在校正胎齡36周時觀察其死亡與CLD發(fā)生率。隨訪28個月。PEDIATRICS，121（5）2008第四十三頁，共53頁。結(jié)論以肺表面活性物質(zhì)做載體，聯(lián)合應(yīng)用布地耐德給予氣管內(nèi)滴入可顯著預(yù)防早產(chǎn)兒死亡與慢性肺疾病的發(fā)生，未發(fā)生藥物副作用。PediatricSVolume121,Number5,May2008第四十四頁，共53頁。b.嚴重感染有研究證實重癥患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率為31%；膿毒癥休克小兒腎上腺功能不全的發(fā)生率為52%。2006年美國哈佛醫(yī)學(xué)院總結(jié)和推薦的膿毒癥新生兒腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷標準：血清基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平＜15ug/dl，或小劑量ACTH激發(fā)試驗后血清皮質(zhì)醇峰值水平＜17ug/dl。第四十五頁，共53頁。大劑量、短療程使用糖皮質(zhì)激素，不良反應(yīng)嚴重，療效差，死亡率增多。近來更多的研究提倡小劑量或生理劑量的糖皮質(zhì)激素替代治