可編輯可編輯精品精品可編輯精品2014年《抗菌藥物》學習內(nèi)容目錄:簡介;合理使用;分類;分級管理簡介【解釋】抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學全合成?？咕幬镌谝欢舛认聦Σ≡w有抑制和殺滅作用?？咕幹饕譃榘舜箢?，其中β—內(nèi)酰胺類包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、含酶抑制劑的β—內(nèi)酰胺類及單環(huán)酰胺類等；氨基糖苷類；四環(huán)素類；氟喹諾酮類；葉酸途徑抑制劑類；氯霉素；糖肽類包括萬古霉素和替考拉寧；大環(huán)內(nèi)酯類?？咕幬锏膽眯韪鶕?jù)不同的感染性疾病進行合理選擇。合理使用一．合理使用抗菌素在明確指征下選用適宜的抗菌素，并采用適當?shù)膭┝亢童煶?，以達到殺死致病菌、控制感染，同時采取各種相應措施以增強患者的免疫力和防止不良反應的發(fā)生，尤其是避免細菌耐藥性的產(chǎn)生。二．不合理使用抗菌素的諸方面：選用對病原菌或感染無效、療效不強的藥物；量不足或過大；病原菌產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用藥；過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥；產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其他有效藥物；給藥途徑不正確；發(fā)生嚴重性或過敏反應時繼續(xù)用藥；不確當?shù)穆?lián)合應用抗菌素；依賴抗菌素的抗菌作用而忽視必要的外科處理；無指征或指征不強的預防用藥；忽視療效/價格比。三．合理用藥涉及的問題：應用抗菌素及聯(lián)合用藥的適應癥；抗菌素的藥動學和藥效學；抗感染的經(jīng)驗用藥；抗菌素的劑量、療程和給藥方法；抗菌素的不良反應和防治；細菌耐藥性的變遷與預防；特殊情況下抗菌素的應用等等。四．抗菌素應用的基本原則：1．及早確立感染性疾病的病原學診斷。2．熟悉選用藥物的適應癥、抗菌活性、藥動學和不良反應。3．按照患者的生理、病理和免疫等狀態(tài)而合理用藥。4．常用抗菌素的合理使用。5．選用適當?shù)慕o藥方案、劑量和療程。6．下列情況抗菌素的應用要嚴加控制或盡量避免：預防用藥、皮膚、粘膜的局部用藥；病毒感染或發(fā)熱原因不明者；聯(lián)合采有抗菌藥物。7．強調(diào)綜合性治療措施的重要性；五．抗生素的經(jīng)驗應用：可編輯可編輯精品精品可編輯精品在病原菌未明時，早期應用抗菌素進行經(jīng)驗性抗感染治療非常重要；選用廣譜的抗菌素，盡量選用殺菌劑；在重癥感染中則往往采取聯(lián)合用藥，常用的殺菌劑有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、多肽類等；在特定感染中：磺胺類藥、克林霉素、甲硝唑以及利福平等應用較廣泛?？咕亟?jīng)驗性應用時，應根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌來選用抗菌素。不同類的廣譜抗菌藥物在抗菌活性方面存在差異，應根據(jù)藥物的適應癥、抗菌活性以及耐藥的變遷等因素來選用抗菌素。常用抗菌素的抗菌活性：青霉素：革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性球菌、嗜血桿菌屬以及各種致病螺旋體和大多數(shù)牛放線菌。分類：青霉素G，苯氧青霉素，耐酶青霉素（苯唑西林），廣譜青霉素（氨芐西林、氧哌嗪青霉素），作用于革蘭氏陰性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。頭孢霉素：抗菌作用強、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應少，可分為三代：第一代主要用于革蘭氏陽性菌和某些革蘭氏陰性菌的感染，對β-LA的耐受較差。第二代對大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，抗菌譜較第一代廣，對革蘭氏陰性菌的作用較強，但對腸桿菌屬和綠膿桿菌的活性較差。第三代對大多數(shù)β-LA穩(wěn)定，對革蘭氏陰性菌的活性甚強，但對G+球菌的作用不及第一、二代強。其中頭孢哌酮和頭孢他啶對綠膿桿菌有良好作用，頭孢三嗪的半衰期較長，達8小時。頭霉素類：頭孢西丁，對革蘭氏陽性、陰性及厭氧菌或需氧菌均有較強活性，對β-LA高度穩(wěn)定。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌素：氨曲南，對革蘭氏陰性菌作用強，對酶穩(wěn)定，交叉過敏發(fā)生率低。氨基糖甙類：對葡萄球菌屬、需氧革蘭氏陰性桿菌有良好活性，某些對結核桿菌和其他分支桿菌屬有作用，不同品種之間可存在交叉耐藥性，有耳、腎毒性，并可有神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，有抗菌素的后作用。四環(huán)素類：米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素、土霉素?？咕V廣，口服方便。對立克次體、支原體、非典型分支桿菌和阿米巴原蟲敏感。氯霉素類：氯霉素。大環(huán)內(nèi)脂類：主要作用于革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌及厭氧菌、軍團菌、支原體、衣原體。組織濃度高。有不完全的交叉耐藥性。林可霉素和克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌。多肽類：萬古霉素和去甲萬古霉素。主要對各種革蘭氏陽性菌有強大抗菌作用：MRSA、MRSE和腸球菌。氟喹諾酮類：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依諾沙星、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星等等。特點：廣譜，對多重耐藥（其他抗菌素）有良好抗菌活性，體分布廣，組織濃度高，蛋白結合率低（14-30%），大部分由腎排出，尿藥濃度高，半衰期長，口服吸收良好，有抗菌素的后續(xù)作用。各品種之間有一定的交叉耐藥性。六．外科預防用藥：1．外科手術后預防用藥的適應癥：手術視野有顯著傳染；手術范圍大、時間長、傳染機會大，異物植入手術，如：人工心瓣膜移植；手術涉及重要器官，易發(fā)生感染造成嚴重后果；高齡或免疫缺陷患者?？删庉嬁删庉嬀肪房删庉嬀?．預防用藥的抗菌素選擇條件：安全有效；不良反應少；易于給藥；價格低。3．抗菌素的給藥時間：在手術前30分鐘內(nèi)或麻醉開始時靜注。4．用藥的期間：<24小時。5．不同器官組織手術時，抗菌素的選擇：抗菌劑；針對主要的可能致病菌。七．抗菌素的聯(lián)合療法：聯(lián)合用藥的適應癥:較單獨用藥更為嚴格：病因未明的嚴重感染；單一抗菌素不能控制的嚴重感染；單一抗菌素不能有效地控制的混合感染；較長期用藥細菌有產(chǎn)生耐藥的可能；聯(lián)合用藥使病毒性較大的藥物的劑量得以減少。分類1.繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌素類、萬古霉素、泰能、氟喹諾硐類。2.靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類。3.快效抑菌劑：四環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素。4.慢效抑菌劑：磺胺類。聯(lián)合用藥的結果：第一類+第二類：協(xié)同作用第一類+第三類：拮抗作用？第二類+第三類：累加或協(xié)同作用第一類+第四類：累加作用？第三類+第四類：累加作用第二類+第四類：累加作用？八．細菌耐藥性變遷及其防治：對常見致病菌耐藥監(jiān)測的意義：1．供臨床選用抗菌素。2．控制細菌耐藥性的產(chǎn)生?？垢腥久媾R細菌耐藥的嚴重性：1．耐苯唑青霉素的金黃色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）。2．耐萬古霉素的腸球菌（MRE、VRE）。3．耐青霉素類的肺炎球菌（PRSP）。4．G–桿菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)和誘導酶(I5．耐萬古霉素的葡萄球菌（VIRS）。耐藥性產(chǎn)生的機制：產(chǎn)生滅活酶；膜通透性改變；作用靶位的改變；反泵機制。耐藥性產(chǎn)生的方式：內(nèi)源性耐藥：天然耐藥；外源性耐藥：獲得性耐藥：1）染色體突變；2）質(zhì)粒介導?？咕氐膲毫x擇作用：β-內(nèi)酰胺類抗菌素的使用,能促進細菌：β-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生大量染色體β-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生質(zhì)粒介導的β-內(nèi)酰胺酶；產(chǎn)生超廣譜變型β-內(nèi)酰胺酶。社區(qū)呼吸道感染病原菌的耐藥性已構成嚴重威脅，其主要的耐藥菌是：1．肺炎鏈球菌：青霉素結合蛋白（PBP2b）靶位點改變。2．嗜血流感桿菌：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。3卡他莫拉菌：產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶。社區(qū)（門診）呼吸道感染的主要病原菌：可編輯可編輯精品精品可編輯精品病原菌占分離株的總體（%）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌抗菌藥物分級原則根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點、療效和安全性、以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為三類：1.非限制使用2.限制使用3.特殊使用非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴?？咕幬锓旨壒芾磲t(yī)療機構可以根據(jù)實際情況調(diào)高抗菌藥物的管理級別，但不得降低其管理級別。在使用過程中如果發(fā)現(xiàn)有嚴重不良反應、耐藥率增高、具有潛在用藥風險的，經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會確定，可提高抗菌藥物級別?？咕幬锸褂迷瓌t抗菌藥物使用原則1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物3.危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療：4.根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病推斷最可能的病原菌；結合當?shù)丶毦退帬顩r5.獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果：調(diào)整給藥方案6.抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。A病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感B單一抗菌藥物不能控制的混合感染，2種或2種以上病原菌感染C單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥