醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的探討與實(shí)施一、背景與目的2012年3月，國(guó)務(wù)院在《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）中提到應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的全面施行，開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制（以下簡(jiǎn)稱“總額控制”）。同年12月，人力資源社會(huì)保障部聯(lián)合部與衛(wèi)生部提出了關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見。要求醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則下，通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)際收支預(yù)算情況，合理地確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，科學(xué)的編制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金預(yù)算，從而將總額控制的目標(biāo)細(xì)化分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。顯而易見，總額控制的最終目的，就是逐步建立以控制成本、規(guī)范診療、保證質(zhì)量為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用。二、某市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革現(xiàn)狀某市作為我國(guó)中部中心城市之一，共有93所醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共29所。2014年以前，該市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式以定額付費(fèi)為主，結(jié)合按病種以及診療項(xiàng)目付費(fèi)的方式。從2014年起，該市對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保┻M(jìn)行了支付方式改革，明確了付費(fèi)總額控制的總體目標(biāo)、任務(wù)、范圍、額度分配、結(jié)算、考核以及其他有關(guān)規(guī)定。此前該市醫(yī)保中心按照總額控制、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的原則，將職工醫(yī)保參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通住院、門診重癥、門診緊急搶救以及轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部納入年度總額控制的范圍，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月預(yù)付、年度清算。.核定總額控制指標(biāo)按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的基本原則，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，通過2013年該市年度統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用為基礎(chǔ)，核定2014年度總額控制指標(biāo)。.分解總額控制指標(biāo)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年各類醫(yī)療費(fèi)用占統(tǒng)籌基金支付總額的比例，預(yù)估2014年普通住院、門診重癥、門診緊急搶救以及轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用占比以及控制額度。同時(shí)，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年（2011年-2013年）住院醫(yī)療費(fèi)用（統(tǒng)籌基金支付部分，下同）占全市住院醫(yī)療費(fèi)用總額的平均比例，以及2013年承擔(dān)門診重癥治療人數(shù)和全市門診重癥各病種的人均醫(yī)療費(fèi)用（包括門診重癥定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)用），分別對(duì)2014年住院醫(yī)療費(fèi)用、門診重癥醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行“雙控”。其中，近三年（2011年-2013年）住院醫(yī)療費(fèi)用平均增長(zhǎng)率超過同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均增長(zhǎng)率的，按照超出比例縮減住院醫(yī)療費(fèi)用控制額度。.探索激勵(lì)約束機(jī)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制預(yù)算按照結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的原則，規(guī)定如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用小于年度總額控制指標(biāo)的80%，則據(jù)實(shí)結(jié)算年度醫(yī)療費(fèi)用；如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用在年度總額控制指標(biāo)的80%至100%之間的，則據(jù)實(shí)結(jié)算，并將預(yù)算差額部分的40%由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)療費(fèi)用超過年度總額控制指標(biāo)的，原則上由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。三、存在問題從目前實(shí)施的情況看來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對(duì)于醫(yī)院的影響，既有積極影響，也有消極影響。總額預(yù)付制度的特點(diǎn)是讓醫(yī)療市場(chǎng)中醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)方——醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為主體，積極參與醫(yī)療費(fèi)用的管理，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)醫(yī)療成本控制，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。從積極的方面看，在全國(guó)多地醫(yī)保基金赤字的情況下，實(shí)施總額預(yù)付制是有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一種支付方式。但在實(shí)施過程中仍會(huì)存在相應(yīng)問題，在此以某市為例分析如下：一是年度預(yù)算總額難以確定。因年度預(yù)算總額涉及到很多變動(dòng)因素，精確預(yù)算次年醫(yī)療費(fèi)用的難度較大。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)采取環(huán)比法測(cè)算，通過統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往三年的醫(yī)療費(fèi)用水平，根據(jù)平均費(fèi)用估算年度預(yù)算總額。此測(cè)算方法的優(yōu)點(diǎn)是便于操作，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)通過此種方式測(cè)算之前，未對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)過去的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核，剔除其以往醫(yī)療費(fèi)用中的不合理收費(fèi)，導(dǎo)致部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算中的費(fèi)用高于其真實(shí)水平。二是考核指標(biāo)不完善。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核中，同樣通過采取環(huán)比法測(cè)算，統(tǒng)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往三年的醫(yī)療服務(wù)人數(shù)，求取平均值來(lái)進(jìn)行估算，將該平均值作為下一年度的醫(yī)療服務(wù)人數(shù)考核指標(biāo)。此方法雖考慮到將醫(yī)療服務(wù)人數(shù)作為考核指標(biāo)，明確提出對(duì)服務(wù)“量”的要求，避免部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過不合理地減少提供醫(yī)療服務(wù)量而降低醫(yī)療費(fèi)用。此考核方法雖考慮到醫(yī)療服務(wù)的“量”，但未考慮到醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)性與復(fù)雜性，無(wú)法保證醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治患者的時(shí)候，可能出于自身經(jīng)濟(jì)利益考慮，更傾向收治病情簡(jiǎn)單的患者，回避真正需要治療的病情危重復(fù)雜的患者。三是不利于衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，是通過對(duì)下一年度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算，從而控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。該改革的測(cè)算方式對(duì)早期市場(chǎng)份額較小的醫(yī)院后期發(fā)展形成明顯制約，同時(shí)會(huì)降低大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性，影響新技術(shù)項(xiàng)目的開展。四、建議與展望第一，建立多樣化的支付機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)有其專業(yè)性與復(fù)雜性，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支預(yù)算，建立多樣化的支付機(jī)制?？傮w趨勢(shì)應(yīng)以按病種付費(fèi)為主，結(jié)合按服務(wù)單元付費(fèi)、按定額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式，形成復(fù)合型支付機(jī)制。同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異化支付政策，應(yīng)適當(dāng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例，發(fā)揮各類醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用，促進(jìn)患者有序就診，并控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)。第二，充分利用網(wǎng)絡(luò)化管理，建立健全的考核體系。如今，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對(duì)接，通過對(duì)醫(yī)療行為數(shù)據(jù)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)智能審核，不但可以減少人工審核的工作量，提高辦事效率，而且還可以通過該管理系統(tǒng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三大目錄的調(diào)整情況。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院病人進(jìn)行全過程監(jiān)控，對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用通過系統(tǒng)進(jìn)行排查，及時(shí)核實(shí)情況，預(yù)防和制止了套、騙醫(yī)?；鸬那闆r發(fā)生，避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的各種漏洞。第三，充分發(fā)揮分級(jí)診療的作用。醫(yī)療醫(yī)保支付方式改革的主要目的是為了提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障績(jī)效以及控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)。但如果不能落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式，不能將基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用充分發(fā)揮，僅