燒傷、凍傷肇慶醫(yī)學高等?？茖W校外科教研室燒傷是致熱源（熱力或間接熱力）作用于人體所引起的局部組織或全身損傷。損傷程度與熱力的溫度和作用時間呈正比。燒傷是日常生活、生產勞動和戰(zhàn)爭中常見的損傷。燒傷是嚴重的創(chuàng)傷，其致死率、致殘率、毀容率相當高。平時燒傷的發(fā)生率約為外科住院病人的3%~5%，占人口總數的1%左右。戰(zhàn)時會升高。我國的燒傷治療效果達到國際先進水平。致傷原因熱力：沸水、蒸汽、火焰、熾熱金屬化學：強酸、強堿、化學戰(zhàn)劑、磷、鈉等電、光、波：高、低電壓、激光、微波放射線：和平時期的X射線、核泄漏、戰(zhàn)時落下灰、β射線

heatelectricityChemicalmaterialsRadioactivematerialslaser[一傷情判斷]●燒傷面積的估計中國新九分法和手掌法●燒傷深度的識別

三度四分法●燒傷嚴重性分度●吸入性損傷

按體表面積劃分為11個9%的等份,另加1%，構成100%的體表面積,即

頭頸部=1×9%;

雙上肢=2×9%;

軀干=3×9%;

雙下肢=5×9%+1%,

共為11×9%+1%燒傷面積的估計燒傷面積的估計三三三，五六七，軀干前后二十七，兩個臀部一個五，七加十三二十一燒傷面積的估計小兒體表面積估計法計算.兒童頭大肢短可按如圖公式燒傷面積手掌估計法不論性別,年齡,病人并指的掌面約占體表面積1%估計燒傷面積注意事項：（1）總面積力求近似，用整數記錄；（2）九分法與手掌法配合使用；（3）分別計算Ⅱ度及Ⅲ度燒傷面積，再相加得總面積，Ⅰ度不算（4）吸入性損傷不計算面積，但需表明嚴重程度（5）大面積燒傷者，先計算正常面積，再得燒傷面積

燒傷深度的識別我國普遍采用三度四分法，即Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷三度四分法燒傷程度深度病理臨床表現(xiàn)愈合過程一度（紅斑）表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強局部血管擴張充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀3—7日痊愈，短期色素沉著，無瘢痕淺二度（水皰大）表皮生發(fā)層，真皮乳頭層血漿滲出積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過敏，大小不一的水皰，水皰剝脫可見均勻發(fā)紅、潮濕水腫明顯1—2周，不留瘢痕，色素沉著，多數無瘢痕深二度

(水皰小)真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯痛覺遲鈍，可有或無水皰，基底紅白相間3—4周，瘢痕愈合三度（焦痂）達真皮全層，有時深達皮下組織，肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥無水皰，皮革樣，蠟白，焦黃或炭化，局部溫度低，數日后出現(xiàn)樹枝狀血管2—4周后焦痂脫去形成肉芽創(chuàng)面，小則瘢痕愈合，大則需植皮手術I度燒傷（紅斑性）II度燒傷（水皰性）淺II度燒傷（基底紅潤）深II度燒傷（基底紅白相間）III度燒傷（焦痂性）典型的臨床表現(xiàn)歸納為：Ⅰ度紅，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮膚全壞掉。Ⅰ°燒傷淺二度燒傷淺二度燒傷，皰皮完整皰皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤淺二度燒傷

深二度燒傷深二度燒傷，創(chuàng)基紅白相間深二度燒傷，部分已達三度深二度燒傷三度燒傷三度燒傷，創(chuàng)面為焦痂.三度燒傷，皮膚結構全層破壞三度燒傷可見粗大的樹枝狀栓塞血管燒傷深度判斷注意事項：人體各部位皮膚厚薄不一；小兒比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度燒傷不計面積，但要判斷準確；將淺II度，深II度，III度分開計算；早期處理不當，創(chuàng)面感染，物理刺激等會加深創(chuàng)面。燒傷嚴重性分度估計燒傷嚴重程度，以此作為設計治療方案參考輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積11%~30%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積31%~50%；或Ⅲ°燒傷面積11%~20%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復合傷。特重燒傷：燒傷總面積50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或存在較重的吸入性損傷、復合傷等。吸入性損傷致傷原因：熱力、煙霧、缺氧、有害氣體分度：輕度（聲門以上）中度（聲門至氣管隆突）重度（氣管隆突以下）吸入性損傷診斷：1.燃燒現(xiàn)場相對密閉；2.呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；3.面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。[二、燒傷病理生理和臨床分期]

急性體液滲出期（休克期）(主要任務防治休克)

組織燒傷后的立即反應是體液滲出，一般要持續(xù)36-48h。

燒傷早期的休克基本屬于低血容量性休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出是逐步的，傷后2-3小時最為急劇，8小時達高峰，隨后逐漸減緩，至48小時漸趨恢復,滲出于組織間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。

根據上述規(guī)律，燒傷早期的補液速度應掌握先快后慢的原則。感染期（主要任務防治感染）

燒傷水腫回收期一開始，感染就上升為主要矛盾。

感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。

燒傷的特點是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。

熱力損傷組織，先是凝固性壞死，隨之為組織溶解，傷后2-3周，組織廣泛溶解階段，又是全身性感染的另一峰期。

為此，近年采用早期切痂或削痂手術，即時皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當創(chuàng)面基本修復后，并發(fā)癥明顯減少。修復期（主要任務是促使創(chuàng)面早期愈合)

組織燒傷后，炎癥反應的同時，組織修復也已開始。

淺度燒傷多能自行修復，深Ⅱ靠殘存的上皮島融合修復；Ⅲ燒傷靠皮膚移植修復。

現(xiàn)階段要求:康復治療、防攣縮、畸形的措施、整形。

[三、治療原則]小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是：1.早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時糾正休克，控制感染是防治多內臟功能障礙的關鍵。4.重視形態(tài)、功能的恢復。[四、現(xiàn)場急救轉送與初期處理]

■迅速脫離熱源忌奔跑呼叫，以免風助火勢，燒傷頭面部和呼吸道。也要避免雙手撲打火焰，造成重要功能的雙手燒傷。小面積燒傷立即用冷水沖洗創(chuàng)面20-30分鐘，既可減痛，又可帶走余熱。

■保護受傷部位不隨意涂抹藥物（避免用有色藥物涂抹），增加隨后深度判斷的困難。用潔凈物品包裹避免污染。

■維護呼吸道通暢

■其他救護措施大面積嚴重燒傷早期應避免長途轉送，休克期就近輸液抗休克或加作氣管切開此外，注意有無復合傷，對大出血，開放性氣胸，骨折等應先施行相應的急救處理入院初步創(chuàng)面處理一、輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理

淺Ⅱ°水皰皮應予保留，水皰大者，可用消毒空針抽去水皰液。深度燒傷的水皰皮應予清除。如果用包扎療法，內層用油質紗布，外層用吸水敷料均勻包扎，包扎范圍應超過創(chuàng)周5cm.面,頸與會陰部燒傷不適合包扎處,則予保留暴露.口服或靜滴抗生素。二、中、重度燒傷創(chuàng)面處理：1、嚴重呼吸道損傷需及早行氣管切開2、立即建立靜脈輸液通道,開始輸液

3、留置尿管,觀察每小時尿量

4、清創(chuàng)、估算燒傷面積,深度.特別應注意有無Ⅲ°環(huán)狀焦痂的壓迫,其在肢體部位可影響血液循環(huán),軀干部可影響呼吸,應切開焦痂減壓5、按燒傷面積,深度制定第一個24h的輸液計劃6、廣泛大面積燒傷一般采用暴露療法三、創(chuàng)面污染重或有深度燒傷者,均應注射破傷風抗毒血清,并用抗生素治療[五、燒傷休克]

大面積燒傷后為什么會發(fā)生休克？

指大面積燒傷后48小時以內，主要原因為：燒傷使組織損害，釋放出大量血管活性物質，作用于全身血管，尤其是微靜脈和毛細血管，導致血管通透性↑，血漿滲出↑↑，滯留到組織間隙，從而引起有效循環(huán)血量不足。此現(xiàn)象在傷后2~3小時最快，6-8h達高峰，治療得當，48h之后血管通透性逐漸恢復正常。成人燒傷面積大于20%，小兒燒傷面積大于10%，就有發(fā)生休克的可能。臨床表現(xiàn)與診斷1、心率增快（嚴重燒傷可大于130次/分）

、脈搏細弱,聽診心音低弱。2、血壓的變化:早期往往表現(xiàn)為脈壓變小,隨后為血壓下降。3、呼吸淺、快。4、尿量減少（系血容量↓，抗利尿激素分泌↑）是低血容量休克的一個重要標志,成人尿量＜20ml／h常示血容量不足。5、口渴難忍（血液濃縮）,在小兒特別明顯；惡心嘔吐：腦細胞缺氧、消化道黏膜水腫。6、煩躁不安,是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。7、周邊靜脈充盈不良,肢端涼,皮膚蒼白，病人訴畏冷。8、血液化驗,常出現(xiàn)血液濃縮(血細胞比容升高)、低血鈉、低蛋白、酸中毒。治療1、早期補液方案

第1個24小時輸入量＝燒傷面積(％)×體重×1.5＋生理需要量(2000ml)第一個24小時內第二個24小時內每1%面積、公斤體重成人、兒童、嬰兒補液量為額外失去量1.5ml、1.8ml、2.0ml第一個24小時的1/2

中、重度2：12：1晶體液：膠體液

特、重度1：11：1基礎需要量（5%GS）2000ml、60-80ml/kg、100ml/kg2000ml國內常用公式：如表（ⅡOⅢO燒傷補液量

）燒傷休克的治療---應用補液公式傷后第一個24h輸入液體總量=公斤體重×燒傷面積×1.5ml+2000ml晶體液：膠體液=2：1晶體：公斤體重×燒傷面積×1.0ml(生理鹽水，葡萄糖鹽水，林格氏液，堿性液等)膠體：公斤體重×燒傷面積×0.5ml（冰凍血漿，低分子右旋糖酐，706代血漿，白蛋白，全血等）

水分：2000ml（葡萄糖）補液速度：總量的一半在傷后的8小時內輸完，另一半在后16小時輸完2、調整輸液速度的指標：①尿量：成人>0.5ml/kg/h，小兒>1ml/kg/h。②病員安靜，無煩躁不安，外周靜脈充盈良好，毛細血管充盈反應良好，四肢溫暖，無明顯口渴；③脈搏：120次/分以下，脈搏、心跳有力；④血壓：收縮壓在90mmHg以上，脈壓差在20-30mmHg以上；⑤神志清楚，呼吸平穩(wěn)；如出現(xiàn)血壓低、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象,則應立即加快輸液速度.在注意輸液的同時,特別應注意呼吸道的通暢.否則,只靠輸液,休克期是不可能平穩(wěn)的.⑥化驗檢查：無明顯血液濃縮。補液注意事項！

（1）兩早一防：早給堿性藥，早給利尿藥，防止內臟并發(fā)癥。

三先三后：先晶體后膠體，先鹽后糖，先快后慢；（2）傷后第二天晶體和膠體液減半，水分不變；（3）傷后第三天以后，靜脈補液可視情減少，加口服液；（4）任何公式都只能根據臨床實際情況使用，切不可生搬硬套；（輸入太多→心衰，肺水腫；輸入太少→休克發(fā)生）[六、燒傷全身性感染]診斷性格的改變,初始時僅有些興奮、多語、定向障礙,繼而可出現(xiàn)幻覺、迫害妄想,甚至大喊大叫;也有表現(xiàn)對周圍冷漠;體溫驟升驟降,波動幅度較大(1-2℃).體溫驟升者,起病時常伴有寒戰(zhàn);體溫不升者常示為革蘭陰性桿菌感染;心律加快(成人常在140次／分以上);呼吸急促;創(chuàng)面驟變,常可一夜之間出現(xiàn)創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等;白細胞驟升驟降、其它指標如尿素氮、肌酐清除率、血糖、血氣分析都可能發(fā)生變化先起寒顫，發(fā)熱時抽血細菌檢出率高。防治1及時積極地糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜的組織屏障，對防止感染有重要意義。2正確處理創(chuàng)面，對深度創(chuàng)面早切削痂植皮。3抗生素的應用和選擇(早用早停)對嚴重病人并發(fā)全身性感染時,可聯(lián)合應用一種第三代頭孢菌素和一種氨基糖苷類抗生素,從靜脈滴注,待細菌學復查報告后,再予調整.感染癥狀控制后,及早停藥,不能留待體溫升高是不可避免的,敢于運用抗生素而不敢及時停用抗生素,反而導致體內菌群失調或二重感染(如真菌感染)4免疫增強療法5營養(yǎng)支持、水、電解質紊亂的糾正、臟器功能的維護等，綜合措施，盡可能用腸內營養(yǎng),因其接近生理、可促使腸粘膜的修復,且并發(fā)癥較少。[七創(chuàng)面處理

]I°燒傷無需特殊處理，3-5天能自行消退。小面積淺II°燒傷清創(chuàng)后，如水泡完整，應予保留，只需抽去水皰液,消毒包扎,水皰皮可充當生物敷料,保護創(chuàng)面、減痛,且可加速創(chuàng)面愈合.如水泡已撕脫，可用無菌油性敷料包扎，除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象,不必經常換藥，以免損失新生上皮.如創(chuàng)面已感染，應勤換敷料,清除膿性分泌物,保持創(chuàng)面清潔,多能自行愈合。深度燒傷壞死組織多，組織液化，細菌定植，應選用外用抗菌藥物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶銀霜劑、碘伏等。近年多采用積極手術治療，包括早期切痂和削痂，并立即皮膚移植。創(chuàng)面處理原則：a.保護創(chuàng)面以免加深創(chuàng)面；b.預防和治療創(chuàng)面感染，外用藥；c.創(chuàng)面局部和全身使用促進創(chuàng)面愈合的藥物；d.最大限度減輕創(chuàng)面愈合后的疤痕增生；

創(chuàng)面處理的常用方法清創(chuàng)：提倡簡單清創(chuàng)，以防加重病情；包扎：用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位；暴露：深度燒傷及面頸、會陰等無法包扎的部位；半暴露：滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)；濕敷：感染創(chuàng)面以及術前準備；浸?。捍竺娣e燒傷病人后期殘余創(chuàng)面治療；切，削痂及自體和異體皮膚移植：深度燒傷、無法自愈的創(chuàng)面。

深度創(chuàng)面的處理a.功能部位盡早切、削痂移植自體皮；b.深度非功能部位創(chuàng)面暴露保痂，爭取痂下自行愈合或換藥愈合；c．III度創(chuàng)面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；d.后期殘余肉芽創(chuàng)面經有效換藥后植皮；凍傷凍傷是低溫寒冷侵襲所引起的損傷，有兩類：一類稱非凍結性凍傷(non-frostcoldinjury)，由10℃以下至冰點以上的低溫加以潮濕條件所造成，如凍瘡、戰(zhàn)壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等。另一類稱凍結性凍傷(frostcoldinjury)，由冰點以下的低溫（一般在-50℃以下）所造成，分局部凍傷（又稱凍傷）和全身凍傷（又稱凍僵）。全身性凍傷，一般情況下極少發(fā)生。?凍傷的概念

好發(fā)部位：身體暴露部位，手、足、耳、鼻、面部最多，小腿凍傷、會陰凍傷也時有發(fā)生。凍傷的破壞由兩方面造成：一是：體液結冰破壞細胞，二是凍傷的組織阻礙局部血液循環(huán)造成血液淤積，最終導致大范圍組織壞死。1.凍結性損傷2.非凍結性損傷

依損傷的性質，

凍傷可分為：1.全身性損傷（包括凍僵、凍亡）2.局部性損傷（凍傷、凍瘡、浸泡手）?發(fā)病原因日常生活或職業(yè)性接觸低于0℃的環(huán)境或介質（如制冷劑、液態(tài)氣體等）時，當組織溫度降低到―3.6℃~―2.5℃時，即可發(fā)生組織凍結，產生凍傷。?發(fā)病原因

當身體較長時間處于低溫和潮濕刺激時，就會使體表的血管發(fā)生痙攣，血液流量因此減少，造成其組織缺血缺氧，細胞受到損傷，尤其是肢體遠端血液循環(huán)較差的部位，如腳趾。

氣候因素：寒冷的氣候，包括空氣的濕度、流速以及天氣驟變等。潮濕和風速都可加速身體的散熱。

局部因素：如鞋襪過緊、長時間站立不動及長時間浸在水中均可使局部血液循環(huán)發(fā)生障礙，熱量減少，導致凍傷。

全身因素：如疲勞、虛弱、緊張、饑餓、失血及創(chuàng)傷等均可減弱人體對外界溫度變化調節(jié)和適應能力，使局部熱量減少導致凍傷。

1.主因：由10℃以下至冰點以上的低溫，加以潮濕條件所造成。如凍瘡、戰(zhàn)壕足、浸漬足凍瘡是指：因寒邪侵襲過久，手背、足背、耳郭、面頰等部位出現(xiàn)紅腫發(fā)涼、瘙癢疼痛，甚至皮膚紫暗、潰爛為主要表現(xiàn)的瘡瘍類疾病?非凍結性凍傷臨床表現(xiàn)復溫后皮膚充血，膚色發(fā)紅或紫紅，或帶有紫斑紋，皮膚熱而干燥。局部腫脹，但不出現(xiàn)水皰。常有劇烈的癢感和灼感或麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天內水腫消退，傷后5~10天開始脫屑。部分病例在傷后2~3周可能出現(xiàn)深部酸痛、皮膚感覺異常、紫紺、多汗或局部皮膚溫度較低等，并可能持續(xù)數月。Ⅰ度凍傷局部凍傷分類由于傷達真皮層，復溫后早期表現(xiàn)為充血、水腫和燒灼感。膚色深紅或暗紅，并帶有斑紋的紫紺，觸之有灼熱及干燥感。典型的癥狀為出現(xiàn)水皰。皰壁較薄，皰液為透明漿液性，橙黃色，皰底呈鮮紅色。水皰多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成較大的皰，但手掌及腳底較少見。如無并發(fā)感染，在4~5天后水腫減輕，皰液逐漸干燥，約2周可完全吸收，2~3周形成痂皮，脫痂后痊愈，無組織丟失。后遺癥與Ⅰ度相似。Ⅱ度凍傷Ⅲ度凍傷復溫后肢體可明顯水腫，膚色紫紅、青藍，皮膚溫度較低，甚至接近于室溫。傷部皮膚感覺遲鈍，甚至消失。自覺疼痛較Ⅱ度強烈。多數有水皰出現(xiàn)，皰較小，且常不分布到足趾、手指端。皰壁較厚，皰液為血性，早期呈紅色，皰底呈灰白或污穢色，隨后皰液轉為褐色甚至黑色。出現(xiàn)血性水皰是與Ⅱ度凍傷的重要區(qū)別。由于傷及皮下甚至其下的組織，傷部逐漸形成厚而硬的黑色痂皮，較難脫落。對于肢體某部深段均已壞死的患部，該部炎癥反應可能不很明顯，腫脹較輕，不生水皰或僅有少數小水皰，感覺消失。隨著壞死組織水分不斷蒸發(fā)，凍后2~6周該部變干、變黑，終將脫落。凍死部的分界線在復溫后約2周既有可能出現(xiàn)，但殘端的自動脫落要遷延較長時間，甚至需2個月或更久。重度凍傷的肢體中，通常是各度凍傷并存，由近端向遠端逐漸加重。Ⅳ度凍傷

損傷深達皮膚全層、皮下、肌肉及骨骼等組織。感覺喪失，肌體痛。復溫融化后，皮膚呈紫藍色或青灰色，皮溫低，中度水腫。可有厚壁血性小水皰，皰液咖啡色，皰底污穢，嚴重時無水皰。主要根據寒冷暴露史和局部表現(xiàn)進行診斷。仍處于凍結狀態(tài)的患部皮膚冰冷，呈灰、白色或蠟樣，觸之發(fā)硬無彈性。輕度凍傷者較早出現(xiàn)大的清澈的水皰，并擴展到足趾或手指末端；感覺恢復較早；傷部溫度高；壓之變白，以后毛細血管充盈迅速；膚色較紅。凍