重大疾病釋義與理賠簡介匯總素材第一頁，共43頁。重大疾病的設(shè)定標準該疾病對人體損傷嚴重該疾病診治費用昂貴第二頁，共43頁。重疾險與健康險的保障區(qū)別疾病種類少某一疾病的嚴重階段

例：急性胰腺炎亞特蘭大分類（1992）：急性間質(zhì)性胰腺炎（對應(yīng)臨床分類名詞：輕型、水腫性）急性壞死性胰腺炎（對應(yīng)臨床分類名詞：重型、出血壞死性）第三頁，共43頁。董宏思急性壞死性胰腺炎獲重疾賠付案

國壽康寧重疾險

2005.10

國壽昆明委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對董宏思接受的“胰腺臨床引流術(shù)”和保險條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進行司法鑒定鑒定結(jié)果為:這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。第四頁，共43頁。

為了控制風(fēng)險，明確責任，保險公司需要對所保障的重大疾病進行明確、清晰的定義，包括明確疾病的診斷、治療方法，且這些內(nèi)容在產(chǎn)品上市前已經(jīng)得到政府監(jiān)管部門----保監(jiān)會的審核認可。只是各保險公司對重大疾病的定義可能有一定的差別。而公眾對保障范圍的理解很多時候僅停留在病名上而忽略病名后面對該病診斷治療方法的釋義。重疾釋義與公眾理解的差異第五頁，共43頁。重疾釋義與醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法的關(guān)系重大疾病所作的定義隨著時間的推移滯后于醫(yī)學(xué)新技術(shù)新方法進展的狀況是保險的特性決定的，不能歸罪于某公司及某產(chǎn)品本身，國內(nèi)外均存在這個問題。因此出現(xiàn)在保險合同條款中的內(nèi)容必須是醫(yī)學(xué)界公認的、有益于疾病轉(zhuǎn)歸的，即使新技術(shù)新方法也莫不如此。重大疾病定義納入新技術(shù)新方法應(yīng)謹慎，否則客戶可能反訴保險公司所保障的內(nèi)容有害于其健康。第六頁，共43頁。一、惡性腫瘤第七頁，共43頁。惡性腫瘤

新定義原定義（1043）疾病名稱惡性腫瘤惡性腫瘤疾病定義指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。指被保險人患有特征為惡性細胞不受控制的生長和擴散并且浸潤和破壞正常組織的惡性腫瘤。診斷標準經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。對該惡性腫瘤，重大介入性治療或手術(shù)治療被認為是必要和必須采取的治療方法。惡性腫瘤必須基于陽性的病理檢驗結(jié)果確診。第八頁，共43頁。惡性腫瘤

除外疾病下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血??；（3）相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。下列腫瘤除外：（1）原位癌(包括：子宮頸上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)或病理學(xué)描述為癌前病變的腫瘤；（2）所有皮膚癌，包括表皮角化癥、基底細胞癌、鱗狀細胞癌和用Breslow組織學(xué)法檢查證實的厚度小于1.5mm的黑色素細胞瘤(已發(fā)生轉(zhuǎn)移的黑色素細胞瘤除外)；（3）非危及生命的癌癥，組織學(xué)描述為TNM分級T1(a)或T1(b)的前列腺癌或其他相同或更輕的分級的前列腺癌，甲狀腺或膀胱的微乳頭狀癌，RAI3期以下的慢性淋巴細胞性白血病。第九頁，共43頁。

惡性腫瘤并不都是以“癌”來命名的。如骨肉瘤、纖維肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、腎母細胞瘤等都是惡性腫瘤。惡性腫瘤

第十頁，共43頁。

指上皮細胞增生達到惡性變的早期階段，但腫瘤還未通過皮膚或粘膜下面的基底膜侵犯到周圍組織。這是惡性腫瘤無浸潤、無轉(zhuǎn)移的最早期階段，故又稱為0期癌，此時如手術(shù)切除即可完全治愈。但如不加治療，又可發(fā)展成浸潤性癌。原位癌常見于子宮頸、皮膚、支氣管、胃、前列腺和乳腺等部位。正因為原位癌沒有形成浸潤和轉(zhuǎn)移，所以它有別于真正的“癌”。如果能及時發(fā)現(xiàn)，盡早切除或給予其他適當治療，完全可以達到治愈的目的。所謂癌癥的早期發(fā)現(xiàn)，最理想的也就是發(fā)現(xiàn)原位癌，這時治療效果極佳。原位癌第十一頁，共43頁。

原位癌作為一種非常早期的癌癥，顯然它既不夠“重”，也不夠“大”。所謂不夠“重”是指原位癌并不是十分嚴重的疾病，通常不會危及生命（危及生命的癌肯定不會是原位癌階段了），它是可以治愈的，治愈后對未來生活質(zhì)量也不會產(chǎn)生大的影響。所謂不夠“大”是指原位癌的治療并不復(fù)雜，與一般良性腫瘤的治療差不多，算不上大手術(shù)，治療費用也不算高?；谏鲜鲈颍瑖鴥?nèi)外絕大多數(shù)重大疾病保險條款均把原位癌排除在保險責任之外。原位癌第十二頁，共43頁。惡性腫瘤

新舊定義的主要差異：

疾病定義

新定義中特別強調(diào)“可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位”這一特征，這是因為“可發(fā)生轉(zhuǎn)移”是惡性腫瘤區(qū)別于其他腫瘤的重要特征之一。

第十三頁，共43頁。惡性腫瘤

新舊定義的主要差異：

診斷標準新定義刪除了原定義中關(guān)于“重大介入性治療或手術(shù)治療被認為是必要和必須采取的治療方法”的要求，這是考慮到未來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和變革，各種新型治療方法出現(xiàn)的可能性。

第十四頁，共43頁。

二、急性心肌梗塞第十五頁，共43頁。

隨著我國人民生活水平的提高，高血脂、高血壓、冠心病的發(fā)病率也明顯增高。冠狀動脈是心臟的一個血管,是供應(yīng)心臟跳動所需要的營養(yǎng)的一個血管。人的動脈硬化以后，常常影響到冠狀動脈。冠狀動脈硬化形成粥樣斑塊以后，造成冠狀動脈的狹窄。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，這是一種因冠狀動脈發(fā)生嚴重粥樣硬化或痙攣、導(dǎo)致心肌缺血缺氧或梗塞的一種心臟病，亦稱缺血性心臟病。急性心肌梗塞

第十六頁，共43頁。

急性心肌梗塞是冠心病中的一個非常嚴重的類型，是冠狀動脈閉塞、血流中斷，使部分心肌因嚴重而持久的缺血發(fā)生局部壞死，從而導(dǎo)致心臟功能的嚴重損害。該病死亡率較高，據(jù)統(tǒng)計，約有1/3-1/2的患者在送至醫(yī)院之前死亡。著名演員古月、高秀敏就死于此病。急性心肌梗塞

第十七頁，共43頁。冠狀動脈一共有三根，即前降支(LAD)和左回旋支(LCX)，及右冠狀動脈(RCA)。任何一支冠脈發(fā)生急性閉塞都會產(chǎn)生相應(yīng)部位的急性心肌梗塞。第十八頁，共43頁。急性心肌梗塞

新定義原定義（1043）疾病名稱急性心肌梗塞急性心肌梗塞疾病定義指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。由于相應(yīng)區(qū)域冠狀動脈供血不足造成的部分心肌死亡。診斷標準須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50%。診斷必須由下列五項中的至少三項支持：（1）典型臨床表現(xiàn)；（2）明確的最新心電圖變化；（3）有診斷意義的心肌酶CK-MB升高；（4）有診斷意義的肌鈣蛋白升高；（5）發(fā)病3個月以后左室射血分數(shù)仍然<50%。第十九頁，共43頁。急性心肌梗塞

新舊定義的主要差異：

疾病定義

新定義更嚴謹，特別強調(diào)是由“冠狀動脈阻塞”導(dǎo)致的供血不足，而非其他原因?qū)е碌墓┭蛔恪?/p>

第二十頁，共43頁。急性心肌梗塞

新舊定義的主要差異：

診斷標準

?新定義對“典型臨床表現(xiàn)”與“心電圖”要求都相比原定義作了更具體的明確。?新定義對“心肌酶或肌鈣蛋白”的診斷要求降低，可以接受“呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化”。?新定義對“左心室功能降低”的判定標準放寬，“左心室射血分數(shù)低于50%”不再作為絕對的判定標準。

第二十一頁，共43頁。三、腦中風(fēng)后遺癥

第二十二頁，共43頁。

腦中風(fēng)概念指供應(yīng)腦的動脈血管病變引起的腦局灶性血液循環(huán)障礙，造成突發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的危重病，也是人類病死率最高的三大疾病之一。高血壓、動脈硬化為本病的主要致病因素。腦中風(fēng)后遺癥

第二十三頁，共43頁。

腦中風(fēng)可分為出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血（腦溢血）。缺血性：腦栓塞、腦梗塞（腦血栓）。臨床常見表現(xiàn)為起病急驟，意識障礙（昏迷等），面肌癱瘓、嘴歪及流口水、言語失利和肢體偏癱。嚴重者可致死亡。腦中風(fēng)后遺癥

第二十四頁，共43頁。

本病通過腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)血性腦脊液、CT或磁共振檢查、腦血管造影檢查等有助診斷。中風(fēng)治療通常以內(nèi)科為主，出血量大者可手術(shù)。出血性腦血管意外的死亡率較缺血性者高，一般腦梗塞預(yù)后較腦出血好，但病情嚴重的腦梗塞，預(yù)后不佳。腦中風(fēng)后遺癥

第二十五頁，共43頁。

左側(cè)腦實質(zhì)陳舊出血灶第二十六頁，共43頁。箭頭處為腦血管內(nèi)血栓形成，此處大腦血液供應(yīng)急劇減少第二十七頁，共43頁。手術(shù)并取出血栓第二十八頁，共43頁。

新定義原定義（1043）疾病名稱腦中風(fēng)后遺癥中風(fēng)（腦血管意外）疾病定義指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。任何腦血管的突發(fā)性病變持續(xù)超過24小時導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙,包括腦組織梗死，腦出血和源于顱外因素而造成的腦栓塞。腦中風(fēng)后遺癥

第二十九頁，共43頁。診斷標準神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。診斷必須經(jīng)腦神經(jīng)科主任醫(yī)生證實的，且具有永久性神經(jīng)系統(tǒng)機能障礙超過90日的證據(jù)。于發(fā)病90日后保險公司才受理理賠。永久性神經(jīng)機能障礙意指以下六項條件中的一項或以上：（1）一上肢或雙上肢手腕以上的部分的完全及永久癱瘓；（2）一下肢或雙下肢足踝以上的部分的完全及永久癱瘓；（3）四肢機能完全及永久喪失；（4）完全及永久喪失語言能力；（5）完全及永久喪失吞咽能力(吞咽困難)，必須永久使用喂飼管；（6）嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)或胸、腹部器官的功能障礙，引致完全及永久性的能力喪失無法獨立進行六項日常生活活動中的其中三項或以上。腦中風(fēng)后遺癥

第三十頁，共43頁。除外責任

由于偏頭痛所引起的腦癥狀，腦外(挫)傷和缺氧所引起的腦損壞和眼睛、視神經(jīng)或眼底血管疾病，及前庭系統(tǒng)缺血性疾病除外。下列情形除外：（1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；（2）僅造成記憶力或人格改變的病癥；（3）偏頭痛所致的腦癥狀和體征；（4）由于外傷或缺氧所致的腦損傷；（5）僅累及眼睛、視神經(jīng)或前庭系統(tǒng)的缺血性血管病。腦中風(fēng)后遺癥

第三十一頁，共43頁。腦中風(fēng)后遺癥

新舊定義的主要差異：

疾病定義

新定義疾病名稱更準確嚴謹，明確保障范圍是腦中風(fēng)所引起的后遺癥，而非腦中風(fēng)這一疾病本身。從疾病名稱即將部分輕度腦中風(fēng)排除在外。

第三十二頁，共43頁。新舊定義的主要差異：

診斷

?新定義對“神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙”要求提高，從90天增加至180天。?新定義對后遺癥狀做了統(tǒng)一和簡化，更易于理解。?新定義刪除了除外疾病。原定義所列除外疾病，本身就不在本疾病定義和診斷標準范圍內(nèi)，因此屬于贅述，在新定義中刪除。

腦中風(fēng)后遺癥

第三十三頁，共43頁。四、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

第三十四頁，共43頁。

新定義原定義（1043）疾病名稱重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植手術(shù)疾病定義重大器官移植術(shù)：指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)：指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。是指實際接受了重大器官移植手術(shù)。器官移植是指人與人之間的，器官自捐獻者移植給被保險者的，一個或多個器官的移植。重要器官移植是指腎臟、肝臟、心臟、肺、胰臟（胰島移植除外）、小腸或骨髓移植。任何其他器官、部分器官、組織或細胞移植除外。移植第三十五頁，共43頁。新舊定義的主要差異：

疾病名稱

新定義疾病名稱跟隨疾病定義修改，增加了“造血干細胞移植術(shù)”。移植第三十六頁，共43頁。新舊定義的主要差異：

疾病定義

?新定義取消了對“人與人之間”器官移植的限制。?新定義對