創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日腹腔鏡下基本手術(shù)技術(shù)之歐侯瑞魂創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日腹腔鏡多需要二氧化碳充盈腹腔以流露手術(shù)視野以進(jìn)行手術(shù)操縱，從建立氣腹開始，到穿刺以及手術(shù)具體操縱均與開腹手術(shù)有明顯區(qū)別。特別是腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁穿刺點(diǎn)位置已固定，手術(shù)器械較長，限制了這些特殊手術(shù)器械的移動，操縱時(shí)手術(shù)者需要手、眼、腳的相互配合和協(xié)調(diào)才干完成，因此必須經(jīng)過特殊的訓(xùn)練，才干達(dá)到與進(jìn)腹一樣的熟練程度。一、術(shù)前準(zhǔn)備1、腸道準(zhǔn)備：充分的腸道準(zhǔn)備是婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)所必須的，可以使術(shù)中防止腸管脹氣、影響手術(shù)視野的流露，另外術(shù)中如發(fā)生腸管損傷可以減少腹腔感染、促進(jìn)腸管愈合、減少腸瘺的發(fā)生。術(shù)前2?3日服用抗生素，術(shù)前一日服用腸清劑等利瀉藥物，術(shù)前晚和術(shù)晨用肥皂水或潔達(dá)甘油清潔灌腸。2、陰道準(zhǔn)備：良好的陰道準(zhǔn)備是減少術(shù)后感染發(fā)生的主要措施之一，術(shù)前每日陰道沖洗一次，經(jīng)常使用的沖洗藥物有 1:1000新潔爾滅、1：5000呋喃西林、1：5000高錳酸鉀，或用碘伏擦洗陰道，每日一次。3、完善相關(guān)檢查：術(shù)前檢查血慣例、尿慣例、肝功、腎功、乙肝標(biāo)識表記標(biāo)幟物、輸血前式入心電圖、胸片以及相關(guān)腫瘤標(biāo)識表記標(biāo)幟物的檢查，對年老患者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，全面評創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日估患者能否承受腹腔鏡手術(shù)。腫瘤患者應(yīng)在術(shù)前做血型鑒定，合血以備術(shù)中用。4、糾正相關(guān)合并癥：對于有合并癥的患者，術(shù)前治療相關(guān)疾病，特別是合并有高血壓、糖尿病、慢性心肺腎功能不全、甲亢等影響手術(shù)及術(shù)后愈合的疾病，需要時(shí)請相關(guān)科室會診治療合并癥。5、術(shù)野準(zhǔn)備：術(shù)前用75%酒精擦拭將臍部擦洗干凈。6、膀胱：婦科腫瘤腹腔鏡手術(shù)必須堅(jiān)持膀胱空虛，術(shù)前需留置Foles尿管。如術(shù)前患者無尿潴留可在麻醉后再留置尿管以減少患者的痛苦。7、手術(shù)臺：在婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)中隨時(shí)要變換患者體位，因此手術(shù)臺需易于控制，最好選擇電子控制的手術(shù)臺。8、體位：婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)患者取膀胱截石頭低臀高位，這種體位有助于腸管從盆腔內(nèi)移開以利于手術(shù)視野的流露，膝部最好用支架支撐，或雙腿由腿架和吊帶支撐，以防止患者頭低臀高位時(shí)從手術(shù)臺上滑下，需要時(shí)可應(yīng)用肩環(huán)支撐肩部，以堅(jiān)持這種體位?；颊叩碾p臂放置在身體兩側(cè)，最好不必臂架，以免限制術(shù)者和助手的活動?；颊叩耐尾恳m當(dāng)?shù)胤旁谑中g(shù)臺末端，超出手術(shù)床3—5cm,利于舉宮和進(jìn)行陰式操縱，不克不及超出手術(shù)床太多也不克不及遠(yuǎn)離手術(shù)臺末端，臀部超出手術(shù)臺太多將使患者腰背部肌肉緊張疲勞；臀部距離手術(shù)臺緣過遠(yuǎn)，又會限制舉宮和陰道手術(shù)等操縱。由于術(shù)中有可能使用電刀等能源系統(tǒng)，體位擺放創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日合適后要仔細(xì)檢查患者全身任何部位未與手術(shù)床等與地位接觸的金屬物品接觸，以免發(fā)生電損傷，特別是使用單極時(shí)。8、器械準(zhǔn)備：腹腔鏡器械的裝置在開始手術(shù)之前，設(shè)備必須清洗、裝置和調(diào)試，尤其是沖洗系統(tǒng)、能源系統(tǒng)和攝像系統(tǒng)。9、術(shù)者位置：婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)者位于患者的左側(cè)，助手位于患者的右側(cè)，即術(shù)者的對面，第二助手站立于患者的頭部扶持?jǐn)z像機(jī)?？煞胖脙商妆O(jiān)視器，分別在術(shù)者和第一助手對面放置一套，這樣術(shù)者和助手均能自然看清圖像而不容易發(fā)生疲勞。如僅有一套監(jiān)視器，應(yīng)將監(jiān)視器放置患者的雙腿間，以便術(shù)者和助手均能輕松看見圖像。二、氣腹建立1、氣腹針（Verres針）：無論選擇一次性使用或能夠反復(fù)使用的氣腹針，在進(jìn)行穿刺之前，必須檢查井確信穿刺頭鋒利，尾端彈簧裝置性能良好，針頭遇到阻力時(shí)能回縮。2、穿刺點(diǎn)在臍輪上緣或下緣做一弧形或縱形小切口，此處皮下脂肪薄，血管少，與腹膜緊貼，很容易進(jìn)入腹腔，而不容易發(fā)生腹膜外氣腫。切口約1.5cm大小，可用尺度手術(shù)刀柄的柄背估計(jì)，能容入柄背即可。3、穿刺方法：進(jìn)行穿刺時(shí).術(shù)者的左手抓住下腹正中的腹壁并與頭端呈45。角向上提起，這樣將使臍部及其下方腹膜堅(jiān)持一定張力并幾乎與真骨盆軸線形成垂直平面，慢慢的用可控制力將氣創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日腹針以垂直于臍輪方向（與人體的垂直軸線呈450角刺入），可拇指和食指扶執(zhí)氣腹針，腕關(guān)節(jié)置于患者腹壁，在手指用力下將氣腹針慢慢置入，這樣可防止氣腹針過度進(jìn)入腹腔損傷組織器官。在進(jìn)針過程中有兩次明顯的突破感，一次為穿過腹直肌前鞘時(shí)，一次為穿透腹膜時(shí)。在第二次突破感后即暗示氣腹針已進(jìn)入腹腔，這時(shí)不要移動氣腹針，因?yàn)槿绻诖倘肽c管或血管情況下，無目的的移動會使創(chuàng)口擴(kuò)大。對于肥胖、腹壁過厚或下腹部有手術(shù)史的患者，我們自己體會是盡量與皮膚垂直進(jìn)針，或者針尖稍朝上上腹部，這時(shí)腹壁最薄，皮下幾乎沒有脂肪組織，進(jìn)針后不容易發(fā)生腹膜外氣腫，但這樣進(jìn)針往往阻力較大，切忌用蠻力進(jìn)針。4、檢查氣腹針是否進(jìn)入腹腔：氣腹針穿刺后，在注氣之前，有一系列的簡單方法可以檢測穿刺針的位置是否進(jìn)入腹腔。（1）注入實(shí)驗(yàn)：用20ml注射器先抽吸，如沒有抽吸到任何東西，提示腹腔內(nèi)負(fù)壓；再注入20ml空氣，如注入空氣很容易，不會遇到任何阻力，提示氣體易于進(jìn)入腹腔；最后再回抽仍沒有任何東西，提示氣腹針已進(jìn)入腹腔，注入的氣體擴(kuò)散至腹腔內(nèi)。（2）搖擺針尾：弧形左右搖動針尾，體會針尖是否以穿刺點(diǎn)的肌腱為支點(diǎn)向反方向弧形搖動。如果穿刺針在肌腱上以較大的幅度擺動，提示針尖在腹直肌腱鞘上。此時(shí)應(yīng)重新穿刺并進(jìn)針更深一些。但也有人認(rèn)為穿刺針一旦進(jìn)入，就不克不及移動，因?yàn)槿绻诖倘肽c管或血管情況下，無目的的移動會使創(chuàng)口擴(kuò)大。（3）懸滴試驗(yàn)：也稱為硬膜外腔試驗(yàn)。氣腹針進(jìn)入后在其針尾滴一滴液體，如果氣腹針已創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日在腹腔內(nèi)，由于腹腔內(nèi)負(fù)壓的作用，針尾的液體順暢流入，而且在提起腹壁的瞬間，腹腔內(nèi)壓增大加速了液體的流入。如果針尾的液滴堅(jiān)持懸浮，則說明針尖未進(jìn)入腹腔內(nèi)。（4）氣流試驗(yàn)：穿刺針與氣腹機(jī)連接后，最初的腹腔充氣速度不超出讓/由山，如腹腔內(nèi)壓力快速升高，提示氣腹針未進(jìn)入腹腔。5、氣體灌注：將氣腹機(jī)最大壓力設(shè)定在15mmHg以內(nèi)，應(yīng)在包管手術(shù)視野充分流露的前提下使用最低壓力，以減輕氣腹對心肺功能的影響。一般婦科手術(shù)壓力設(shè)定于12?15mmHg。流速先設(shè)定于低速狀態(tài)，充氣一段時(shí)間后調(diào)節(jié)至高速狀態(tài)。三、穿刺技術(shù)（一）穿刺點(diǎn)的選擇需要進(jìn)腹腔的手術(shù)第一個(gè)穿刺點(diǎn)多選擇在臍部用于放置鏡子，而輔助穿刺點(diǎn)的位置根據(jù)患者的疾病而定，一般盆腔和下腹部手術(shù)的穿刺口選擇如下：左側(cè)腹直肌外較臍水平線高約2cm位置選擇第2個(gè)穿刺點(diǎn)，置入10mm穿刺器，用于術(shù)者右手操縱，在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)相應(yīng)點(diǎn)選擇第3個(gè)穿刺口，置入5mm穿刺器，于右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入第4個(gè)5mm套管針用于助手操縱。圖1-2-1一般盆腔和下腹部手術(shù)的穿刺口選擇行腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)時(shí)，除上述穿刺口外，在切除大網(wǎng)膜等上腹部手術(shù)時(shí)，需要增加1?2個(gè)穿刺口。穿刺口選擇在劍突和臍部中線水平左鎖骨中線處，取0.5cm切口用置入5c創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日m穿刺器用于術(shù)者操縱，需要時(shí)可在劍突和臍部中線水平右鎖骨中線處置入5cm穿刺器用于助手操縱。圖1-2-2腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術(shù)的穿刺口選擇對于無需進(jìn)腹的手術(shù)，如外陰癌切除腹股溝淋湊趣，第一個(gè)穿刺點(diǎn)仍選擇在臍部，用于置入鏡子。第二個(gè)選擇在臍恥連線中點(diǎn)處，取10mm大小切口置入10cm穿刺器，第三個(gè)和第四個(gè)穿刺點(diǎn)分別選擇于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)部位，取5mm大小切口，置入5mm穿刺器。圖1-2-3外陰癌手術(shù)的穿刺口選擇（二）第一個(gè)套管針穿刺置入：套管針的置入是腹腔鏡操縱中最危險(xiǎn)的動作，目前所報(bào)導(dǎo)的在腹腔鏡手術(shù)中導(dǎo)致患者死亡的也主要是穿刺器置入時(shí)損傷大血管而導(dǎo)致的大出血，特別是第一個(gè)穿刺針的置入，由于其是盲穿，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大，特別是容易導(dǎo)致腹主動脈損傷，一旦發(fā)生將導(dǎo)致大出血，病人往往來不及搶救而很快死亡。因此在置入穿刺器時(shí)一定要謹(jǐn)慎小心，要時(shí)刻記住有損傷大血管的可能。套管針有可重復(fù)使用和一次性使用兩種。目前國內(nèi)使用的多為可重復(fù)使用，隨著使用次數(shù)的增加和反復(fù)的清洗消毒，套管針的尖端容易變鈍，在穿刺時(shí)術(shù)者必須增加穿刺壓力才干將其置人腹腔，而過大的壓力容易使術(shù)者失去控制能力。因此，使用鈍頭套管針較鋒利套管針發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大。如套管尖端變鈍最好磨尖后再使用。創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日套管針的尖端呈棱錐形或圓錐形，棱錐形套管針通過切割進(jìn)人腹腔，而圓錐形套管針則是鈍性擴(kuò)張進(jìn)人腹腔，因此使用棱錐形套管制穿刺時(shí)只需要較小的用力即可進(jìn)入腹腔。在進(jìn)行套管針穿刺以前，手術(shù)者必須確信：1、套管針尖端鋒利；2、皮膚的切口必須足夠大，以便在套管針進(jìn)入時(shí)減少不需要的用力，從而減少臟器和血管的損傷。第一個(gè)套管的穿刺有以下幾種方法：1、氣腹穿刺法：氣腹建立后，用布巾鉗或手提拉臍周皮膚（由于婦科醫(yī)生女性多，手握力有限，我們建議使用布巾鉗提拉，在操縱時(shí)要求術(shù)者和助手分別提拉同側(cè)的布巾鉗，將腹壁提起以增加腹腔空間），術(shù)者右手持穿刺針，邊旋轉(zhuǎn)邊向下用力，由腹壁最薄的臍輪部緩慢進(jìn)入腹腔，切忌用蠻力壓入。如果使用一次性穿刺針可不必旋轉(zhuǎn)，直接拔出即可。確定套管針穿刺進(jìn)入腹腔的依據(jù)是：①阻力明顯消失：套管針在進(jìn)人腹腔時(shí)首先遇到來自腹直肌腱鞘的阻力，然后是突破腹膜時(shí)的阻力，套管針進(jìn)入腹膜腔后上述阻力消失。②氣體冒出：當(dāng)套管針進(jìn)入腹腔后，腹腔內(nèi)的氣體通過套管針上的注氣孔涌出，證明套管針已進(jìn)入腹腔。2、開放切口穿刺法：早在1974年Hanithlasson首先采取開放性腹腔鏡技術(shù)，以減少套管針穿刺拔出過程中對大血管的損傷。這種技術(shù)是垂直臍輪邊沿做一個(gè)2?3cm的切口，用微型拉勾流露及銳性切開腹直肌前筋膜，然后用張力縫合線分別在兩邊縫創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日合，提拉縫線即提起了腹壁，直視下打開腹膜，將套管針置入腹腔，以筋膜兩邊的張力線繞套管針打結(jié)，使腹腔內(nèi)的空氣不致外漏。開放式穿刺法可在事先建立氣腹的情況下進(jìn)行，也可在穿刺后再開始建氣腹。待手術(shù)結(jié)束時(shí)將筋膜兩邊的縫合線相對打結(jié)，即可關(guān)閉腹腔。開放性腹腔鏡技術(shù)一般用于既往有手術(shù)史或腹腔炎癥史，可疑腹壁粘連嚴(yán)重或腹壁較厚的患者。如果術(shù)者上臂力量較差，不克不及提起腹壁來置入套管針時(shí)，最好也采取這種技術(shù)。3、直接穿刺法：這種技術(shù)是在沒有氣腹形成的前提下，將套管針直接穿刺進(jìn)入腹腔。其方法也是先在臍輪作一小切口，然后提起腹壁將套管針直接穿刺置人腹腔。在操縱過程中，必須注意使皮膚切口與穿刺套管針的外徑相適應(yīng)，而且包管套管針的尖端足夠鋒利，套管針進(jìn)入后，首先用腹腔鏡放在套管針套管的人口處檢查其前端是否進(jìn)入腹腔內(nèi)，這種方法可以節(jié)省氣腹針穿刺驗(yàn)證和充氣的時(shí)間。但直接穿刺法血管和臟器損傷的機(jī)會增加，要求術(shù)者有很豐富的穿刺技術(shù)。4、特殊情況下的穿刺方法過度肥胖患者：過度肥胖患者的腹壁肥厚，臍輪深陷在皮膚概況下方2cm，甚至更多，當(dāng)患者水平截石位時(shí)，臍孔恰在主動脈分叉下方。全麻后，用布巾鉗提起臍輪部皮膚可使其改變位置，在提起的臍輪下做切口，布巾鉗垂直向上提起臍輪，氣腹針垂直由臍輪部穿刺進(jìn)入腹腔，然后進(jìn)行充氣，至少使腹腔內(nèi)壓達(dá)到創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日15mmHg,確定腹膜腔是否具有張力，因?yàn)閷τ诜逝值幕颊咝枰^高的腹腔壓力才干使肥厚的腹壁膨脹，此時(shí)，兩把布巾鉗抓提臍輪兩側(cè)的皮膚和筋膜，將套管針慢慢旋轉(zhuǎn)拔出過度消瘦者：過度消瘦患者的氣腹針或套管針穿刺容易發(fā)生并發(fā)癥，而且往往是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥一一大血管損傷。由于極度消瘦患者的腹壁很薄，只需要很小的力量即可將氣腹針或套管針穿刺置入腹腔，如果穿刺時(shí)拔出太深，很容易損傷腹膜后的大血管。對過度消瘦患者，因注意以下幾點(diǎn)：1、只做一個(gè)表淺的皮膚切口，因?yàn)槠は陆M織很薄，瘦小的經(jīng)產(chǎn)婦尤為明顯。切口太深不但會傷及腹壁下的內(nèi)臟，而且在注氣過程中易出現(xiàn)切口漏氣，影響手術(shù)操縱；也容易出現(xiàn)廣泛性皮下氣腫，導(dǎo)致患者二氧化碳吸收過多而影響微循環(huán)。2、氣腹針或套管針穿刺時(shí)，必須與垂直軸線呈450角，緩慢進(jìn)入，切忌使用蠻力壓入。（二）輔助套管針穿刺：輔助套管的穿刺必須在腹腔鏡直視下穿刺進(jìn)入，以防止腹腔內(nèi)臟器的損傷。穿刺時(shí)由于腹腔鏡已經(jīng)進(jìn)入腹腔，進(jìn)行盆腹腔的觀察時(shí)，一般可以清楚看到腹壁下血管，穿刺時(shí)可以完全避開血管。輔助套管針的穿刺方向應(yīng)與皮膚垂直，以通過腹壁的最短距離進(jìn)入，切忌在皮下潛行。皮下潛行過長容易發(fā)生以下問題：1、皮下血管損傷，而一旦發(fā)生皮下血管損傷由于切口長不容易止血；2、皮下傷口長，套管的活動受限，晦氣于手術(shù)操縱；3、縫合傷口困難，容易遺留死腔，造成術(shù)后傷口感染、切口疝。當(dāng)看見垂直腹壁的套管針的尖刺透腹壁時(shí)，穿出腹創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日膜時(shí)，在鏡子直視下調(diào)轉(zhuǎn)套管針的方向朝著盆腔推進(jìn)，以避開腸管、動脈或其它盆腔血管。如腹腔內(nèi)有粘連，應(yīng)避開粘連后將穿刺器置入再進(jìn)行粘連分離。對于盆腹腔粘連嚴(yán)重，鏡子置入后顯示不清的患者，如粘連疏松，可輕輕擺動鏡子，使用鏡子將粘連分開。如粘連致密，可移動鏡子，找到空間后在直視下置入穿刺器，慢慢將粘連分離，逐漸擴(kuò)大手術(shù)空間后再放置其他輔助穿刺器。如鏡子下即有粘連而影響手術(shù)視野流露時(shí)，可在置入輔助穿刺器后，將鏡子從輔助穿刺器置入，從其他穿刺器置入操縱器械分離粘連，擴(kuò)大手術(shù)視野。四、縫合技術(shù)腹腔鏡手術(shù)縫合的目的在于結(jié)扎大的血管，確切止血，并盡可能使組織回復(fù)原有解剖形態(tài)，達(dá)到開腹手術(shù)同樣的效果。腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壁穿刺點(diǎn)位置固定，手術(shù)器械較長，限制了器械的移動，縫合時(shí)需要手眼協(xié)調(diào)來完成，難度較大。同時(shí)腹腔鏡下手術(shù)在電視屏幕的二維圖象中進(jìn)行操縱，不克不及進(jìn)行三維空間觀察，手術(shù)器械的定位難于開腹手術(shù)。因此縫合技術(shù)是腹腔鏡下手術(shù)中最困難的操縱之一。微創(chuàng)外科手術(shù)中的縫合打結(jié)技術(shù)需要經(jīng)過一段時(shí)間的練習(xí)方能得心應(yīng)手。最初應(yīng)該選擇合適的持針鉗、針線。鉗口有碳化鋼層、掌式把手、并有鎖定功能的持針鉗較好使用。針線最好帶針縫線。縫針和縫線的引入若套管大小允許，針線可直接通過套管創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日進(jìn)入腹腔。通過持針器夾持，直針和雪橇針可以很容易通過小的套管，但彎針僅可通過10?12mm的套管進(jìn)入。帶閥門的套管可限制縫線進(jìn)入，而橡膠隔膜套管對于縫合相對較合適，可使針較容易進(jìn)入而不損傷縫線。開始時(shí)可以選擇直針或雪橇針，待取得一定經(jīng)驗(yàn)后再選用彎針?？p合技術(shù)熟練后，可拔出套管，將針線直接從切口處置入。較大的針可通過以下方法進(jìn)入腹腔：首先將套管自腹壁拔出，將針持拔出套管，先將縫線的尾端自套管拉出，然后以針持抓住針的近端縫線，將拔出套管的針持隨套管重新滑入腹腔。這樣，針持即帶著針線通過腹壁，進(jìn)行縫合?？p合完畢后，針通過撤出的套管和針持一起穿過腹壁，移出腹腔。此技術(shù)在1992年首先由Reich報(bào)導(dǎo)，可使任何大小的針通過5mm穿刺孔。亦可將套管自腹壁拔出后，針持夾持針的近端縫線，將線從原套管切口處進(jìn)入腹腔，在腹腔內(nèi)牽拉縫線將針拉入腹腔，再重新置入套管。針進(jìn)入手術(shù)野后，左手持另一持針鉗或一分離鉗鉗夾住針尖，然后與右手持針鉗協(xié)作，使持針鉗夾在1/2或1/3處，進(jìn)行間斷、“8”字或連續(xù)縫合?？p合針應(yīng)盡可能垂直進(jìn)入組織。如果手術(shù)醫(yī)師用右手操縱，則可從右到左的方向行旋轉(zhuǎn)式縫合操縱。拔針用持針鉗或分離鉗垂直夾住針前1/3處。打結(jié)可采取體外打結(jié)法或體內(nèi)打結(jié)。欲在體內(nèi)打結(jié)者，縫線不該過長，以免清理縫線而清費(fèi)時(shí)間。縫合完畢剪線后夾住針尾處的縫線，直視下抽回至轉(zhuǎn)換套管內(nèi)或從穿刺口直接拔出。創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日.體外打結(jié)法：體外打結(jié)即在縫合后保存足夠長的鋒線，將鋒線從穿刺器拉出體位，在體外用手打結(jié)后使用推結(jié)器將結(jié)推至縫合部位。目前國內(nèi)已很少使用，但在國外仍使用較普遍。(1)單結(jié)：基本手術(shù)結(jié)，一側(cè)線頭繞過另一線頭形成線圈，經(jīng)推結(jié)器推至蒂部(圖1-2-4)。圖1-2-4圖1-2-5(2)方結(jié)：由一系列方向相反的單結(jié)組成，通常打三個(gè)單結(jié)來包管結(jié)的強(qiáng)度。(3)外科結(jié)：此結(jié)以單結(jié)開始，第一道線以同一方向繞兩次來包管結(jié)的強(qiáng)度，然后以相反方向打一單結(jié)，最終形成方結(jié)。(4)路德結(jié)(Roederknot)：1918年Roeder首先用于扁桃體摘除術(shù)，后在20世紀(jì)80年代中期由Semm教授引入婦科腹腔鏡手術(shù)。現(xiàn)在應(yīng)用于內(nèi)鏡手術(shù)的一次性結(jié)扎線套均采取此結(jié)。此結(jié)為腹腔鏡手術(shù)最可靠的滑結(jié)，打結(jié)的線多為可吸收線，遇濕后可脹大。打結(jié)時(shí)首先打一單結(jié)，自短線頭端環(huán)繞線圈三圈，最后環(huán)繞長線頭端再打一單結(jié)，經(jīng)推結(jié)器推入。應(yīng)注意拉緊線結(jié)，每次加壓大約6?8s,使線結(jié)達(dá)到最大的強(qiáng)度。圖1-2-6(5)weston結(jié)：環(huán)繞長線端打一單結(jié)，形成一線圈，沿相反方向旋轉(zhuǎn)線圈形成另一線圈，將線頭由此線圈上方送入，然后自此前一線圈上方穿入后拉出。在縫線為編織線或單股細(xì)線時(shí)，創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日weston結(jié)比Roeder結(jié)更結(jié)實(shí)。(6)Hutchon結(jié)：Hutchon結(jié)為多個(gè)滑結(jié)后鎖定，較Roeder結(jié)和weston結(jié)更為牢固，需要特殊的推結(jié)器將結(jié)壓至組織，一般由末端開放的細(xì)推結(jié)器推人。固定一端線頭，另一線頭環(huán)繞固定線三圈，于圈的頂端打一單結(jié)，圈的基底再打一單結(jié)，打結(jié)時(shí)注意方向正確。此結(jié)可以任何預(yù)想的線圈長度打緊。(7)內(nèi)套圈法：為一種事先打好結(jié)的套圈，用于套扎血管或帶血管的組織蒂。用內(nèi)套圈的結(jié)扎術(shù)目前仍然是一種較罕見的腹腔鏡結(jié)扎法。形成套圈的結(jié)是一個(gè)滑結(jié)，套圈線的長端穿插在一根空心的3mm的塑料推桿鞘內(nèi)，線的遠(yuǎn)端連在推桿的實(shí)心末端。推桿的實(shí)心末端約1.5cm長，與其空心段的交界處可折斷。塑料推桿用作推動和打緊滑結(jié)。為防止放置內(nèi)套圈時(shí)漏氣，應(yīng)在5mm套筒內(nèi)放一個(gè)放置器，內(nèi)套圈的推桿外徑與放置器的內(nèi)徑匹配。.體內(nèi)打結(jié)法：體外打結(jié)時(shí)晦氣于精細(xì)組織的縫合修補(bǔ)，而體內(nèi)打結(jié)適于任何手術(shù)。在內(nèi)鏡手術(shù)中由于立體視覺釀成了平面視覺，傳統(tǒng)器械釀成了長桿遠(yuǎn)距離操縱等晦氣因素的影響，體內(nèi)打結(jié)難度較大，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人開始采取體內(nèi)打結(jié)法進(jìn)行縫合止血。隨個(gè)人習(xí)慣可選擇分歧的體內(nèi)打結(jié)方法。(1)傳統(tǒng)結(jié)：打結(jié)方法與開放手術(shù)中的傳統(tǒng)打法一樣。此種打結(jié)法需經(jīng)較長時(shí)間的訓(xùn)練方能應(yīng)用自如。當(dāng)縫合鉗穿過組織，將縫線拉過組織，在縫合針穿入部位僅留4?5cm的線尾，縫線的長創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日線端用抓鉗抓住，用另一把抓鉗，最好是頭端略翹的抓鉗以逆時(shí)針方向繞縫線2圈，使在抓鉗遠(yuǎn)端的外周形成線圈。鉗端上翹的抓鉗可防止繞成的線圈滑脫，也可在線圈形成后張開鉗嘴防止線圈滑脫，繞成線圈的抓鉗抓住線尾端，以相反方向?qū)⒕€尾短端拉進(jìn)線圈，形成第1個(gè)扁結(jié)，拉緊。以相反方向在第一個(gè)結(jié)之上打第2個(gè)結(jié)，也可在第2個(gè)結(jié)上以第1個(gè)結(jié)的方式打第3個(gè)結(jié)。(2)時(shí)鐘結(jié)：打法為用持針鉗或分離鉗夾住一端線頭在自身順時(shí)針轉(zhuǎn)繞2或3圈，另一器械從鉗口中取出此線頭，持針鉗或分離鉗則夾住另一線頭，然后收緊線結(jié)。同法逆時(shí)針再自身轉(zhuǎn)繞2或3圈，即可打出尺度的方結(jié)或外科結(jié)。(3)中國結(jié)：左手器械在距針尾3?5cm處抓線與持針鉗垂直夾針形成一個(gè)類直角三角形的線袢。垂直夾針的持針鉗在線袢內(nèi)順或逆時(shí)針轉(zhuǎn)繞2或3圈，然后交給左手器械即可打出尺度的方結(jié)或外科結(jié)。另外使用轉(zhuǎn)頭鉗時(shí)不必針輔佐也能打出“中國結(jié)”。(4)梁氏結(jié)：這是西南醫(yī)院婦產(chǎn)科梁志清教授首先開始使用，針穿過組織后左手器械(持針鉗或分離鉗)拔出針，尾線留10cm長左右，左手鉗鉗夾線稍扭轉(zhuǎn)使線圍成一個(gè)圓，右手鉗夾線穿過圓圈后拉緊即形成第一個(gè)結(jié)，用同法完成第二、三個(gè)結(jié)。圖梁氏結(jié)五、分離切割技術(shù)分離切割是腹腔鏡手術(shù)的基本操縱，所有組織切除前應(yīng)先分離，辨清界限后再切割。分離方法很多，主要分為銳性分離和鈍創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日性分離。（一）銳性分離：銳性分離是指應(yīng)用剪刀、電手術(shù)、激光或超聲刀等進(jìn)行切割分離。銳性分離應(yīng)遵循下面的原則：（1）、切割前應(yīng)盡可能先閉合血管。（2）、待切除的組織要充分流露識別，確保切割的組織在切割時(shí)全程均在直視下進(jìn)行。（3）、采取結(jié)扎或止血夾的組織切割應(yīng)保存足夠長的殘端以防止結(jié)扎或止血夾滑脫，導(dǎo)致術(shù)后出血。（4）、分離粘連時(shí)應(yīng)盡量遠(yuǎn)離健康組織，注意不要損傷鄰近的組織器官，特別是在使用電刀、激光、超聲刀等熱能源系統(tǒng)進(jìn)行分離切割時(shí)，以免發(fā)生熱損傷。（二）鈍性分離：鈍性分離分為水分離和機(jī)械性鈍性分離兩種。水分離技術(shù)是將灌洗吸引管的半尖銳的頭端，通過自然途徑進(jìn)入或剪開的小孔插人需分離的組織間，液體靠水壓順阻力最小的途徑進(jìn)入，無損傷地推開組織間隙。當(dāng)分離界線顯示出來后，再進(jìn)行銳性分離或用灌洗器頭端作鈍性分離，水分離的優(yōu)點(diǎn)是分離隨組織間隙進(jìn)行，出血少，發(fā)生副損傷的幾率小。水分離是靠灌洗液壓起到無損傷分離組織的作用，灌洗液應(yīng)采取生理鹽水或平衡液，使用前應(yīng)加溫至接近體溫，使用低溫溶液手術(shù)時(shí)間過長容易引起病人體溫下降，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂。機(jī)械性鈍性分離是采取分離鉗或剪刀的刀葉拔出需分離的組織間，通過鉗葉或刀葉張開的推進(jìn)和牽引力達(dá)到組織分離的目的。機(jī)械性鈍性分離應(yīng)遵循以下原則：（1）、重要結(jié)構(gòu)不要施加不適當(dāng)?shù)臓恳?，以免發(fā)生副損傷。（2）、禁絕備切割或切除的組織應(yīng)創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日采取無損傷鉗，或鈍性撥棒輕輕拉開或扒開，特別是血管、輸尿管、神經(jīng)等重要組織。（3）、血管應(yīng)在分離閉合后切割。（4）、分離時(shí)應(yīng)順組織間隙進(jìn)行，對于結(jié)構(gòu)堅(jiān)硬、無明確界限的組織不克不及硬性分離，以免導(dǎo)致副損傷。鈍性分離適用于組織疏松、血管稀少的組織分離，銳性分離適用于組織較致密、血管神經(jīng)等豐富的組織分離。在實(shí)際手術(shù)中，兩種多是聯(lián)合使用的，一般的先使用鈍性分離流露重要組織器官后再使用銳性分離。分離切割時(shí)根據(jù)分離所用的器械進(jìn)行具體操縱：.電刀分離：在微創(chuàng)外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛，大多數(shù)情況下用電鉤分離。電凝鉤有各種分歧形狀，其中L形鉤或直角鉤應(yīng)用最多。電凝鉤分離時(shí)應(yīng)先在組織（如腹膜和臟器包膜）概況開一小口，鉤子經(jīng)此小口薄薄地鉤起要分離的組織，確認(rèn)為非重要結(jié)構(gòu)后再接通電凝器，將鉤起的組織按線條狀切斷。使用電凝鉤時(shí)要注意勿使鉤子刺破周圍結(jié)構(gòu)和腸管。也可用鉤背而不是鉤尖分離，使用鉤背分離時(shí)不向上提，而是輕輕往下壓來分開組織。電鉤分離是外科手術(shù)，如膽囊手術(shù)、胃腸道手術(shù)最常使用使用的技術(shù)，婦科手術(shù)使用相對較少。也可用分離鉗進(jìn)行電分離，使用分離鉗時(shí)進(jìn)行切割分離時(shí)應(yīng)將鉗尖稍張開，用一個(gè)鉗尖輕輕下壓組織再接通電凝器。自己體會，對于小的組織，可將高頻電刀電切功能設(shè)定為純切，電凝功能設(shè)為深凝，手術(shù)時(shí)先用分離鉗鈍性分離流露需切割離斷的組創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日織，鉗夾，先啟動電凝功能止血，再分開鉗子，使用一葉鉗子的尖端，啟動切割功能離斷。用分離鉗進(jìn)行電分離的優(yōu)點(diǎn)是對于明顯的出血可鉗夾電凝止血，而電凝鉤止血較困難，特別是對于小的血管出血。進(jìn)行電刀分離時(shí)注意切勿鉤起或鉗夾大塊組織或連續(xù)通電分離。因?yàn)閱螛O電凝的擊發(fā)點(diǎn)在通電區(qū)域內(nèi)的最細(xì)處，鉤起或鉗夾大塊組織通電很可能會在重要的組織結(jié)構(gòu)處發(fā)生電凝。在分離炎性水腫的病變臟器時(shí)，可用電鏟邊推邊電凝，較為平安有效。電鉤與電鏟一般均有一個(gè)沖洗/吸引通道?？稍陔娔龝r(shí)打開閥門利用腹內(nèi)高壓排出煙霧，也可在電凝時(shí)沖洗手術(shù)野。.撕剝分離：剝離是指夾住小部分的疏松組織將其從粘連器官上剝脫下來，有時(shí)可用電凝鉤完成。與剝離相比，撕裂分離不需夾持和剝脫組織，只需將一把分離鉗置于疏松組織面上，通過鉗爪不竭地張合，分開疏松組織后，即可發(fā)生一個(gè)間隙。組織分開的長度取決于鉗爪張開的寬度。一般來說，張得太開的鉗爪不容易控制，引起的組織撕裂和出血比張得窄些的鉗爪要更多些。某些時(shí)候，也可以采取閉合的抓持鉗分離。撕剝分離在婦科經(jīng)常使用于分離附件周圍粘連帶。也用來撕剝一些疏松的粘連組織。對于血管相對較豐富的區(qū)域可接上電刀，先凝后撕，較之單純的撕剝分離或電鉤分離更為平安、實(shí)用、快捷。.剪刀分離：即使用剪刀剪開組織。一般可用長彎剪，精細(xì)創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日的分離最好用尖頭的微型剪，雙向活動剪優(yōu)于單向活動剪。使用剪刀分離應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）.剪刀應(yīng)在直視下閉合著拔出手術(shù)野，直至靶器官。拔出各種內(nèi)鏡手術(shù)器械特別是像剪刀類銳性分離器械，應(yīng)在內(nèi)鏡直視下并參考體外解剖標(biāo)記與冷光源打出的“航標(biāo)燈”先向手術(shù)野上空推進(jìn)，然后壓下器械頭端進(jìn)入手術(shù)野內(nèi)，接著前后左右微調(diào)即可平安快捷地抵達(dá)靶器官。（2）.先在概況剪開一小的分離窗，然后閉合著剪刀拔出，輕柔地張開，撐出一組織平面，原位閉合剪口。剪開兩側(cè)的概況組織，擴(kuò)大分離平面并向縱深推進(jìn)。（3）.如用單向活動剪，應(yīng)將固定的剪刃拔出要剪的組織下面，以活動的剪刀直視下剪切組織。（4）.由于電燒會使剪刀變鈍，盡量不要使用剪刀進(jìn)行電分離。（5）.不必剪刀時(shí)應(yīng)拔出穿刺套管，以免意外刺傷腹內(nèi)臟器。.超聲刀分離：超聲刀因不會發(fā)生類似電刀的傳導(dǎo)傷，不發(fā)生煙霧，對血管及重要器官的誤傷少于電外科手術(shù)，但超聲刀仍有一定的熱輻射，在使用超聲刀時(shí)應(yīng)將刀頭遠(yuǎn)離重要組織3mm以上。超聲刀是婦科惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)最經(jīng)常使用的切割工具，應(yīng)熟練掌握其使用技巧，使用不當(dāng)可以引起比較嚴(yán)重的副損傷及并發(fā)癥。（1）.對于比較粗的血管，一次使用超聲刀凝固切割斷后，斷端處被凝固封閉的血管不超出2.5mm的長度，為了防止術(shù)后病人血壓升高引起血管內(nèi)的血液沖開凝固封閉的斷端血管，從而引起術(shù)后出血的可能性，應(yīng)在準(zhǔn)備切斷處的血管近側(cè)，先進(jìn)行凝固但不切斷，反復(fù)進(jìn)行幾次，組織變成白色可確認(rèn)已經(jīng)使其血?jiǎng)?chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日管凝固，根據(jù)血管的粗細(xì)決定凝固血管的長度，血管較粗的凝固較長，一般可達(dá)5?10mm,然后再于擬切斷處凝固切斷血管。該方法雖然稍微延長手術(shù)時(shí)間，但是可提高手術(shù)的平安性。（2）.對于較粗的血管應(yīng)在雙極電凝等較可靠的方法使血管閉合后再用超聲刀切斷。（3）.正確掌握凝固與切割的平衡，超聲刀的主要技巧表示在掌握凝固與切割的平衡，其切割與凝固是一對矛盾體，切割越快凝固效果越差、凝固越完全則切割越慢，能量輸出越高、組織張力越大、刀頭越銳利、抓持力度越強(qiáng)則切割越快、凝固止血效果越差；相反，則切割越慢、凝固止血效果越好。手術(shù)者需要根據(jù)擬切割的組織類型及其內(nèi)的血管的大小正確選擇能量輸出、組織張力、刀頭銳鈍、抓持力度，在包管凝血效果的基礎(chǔ)上追求速度，但首先應(yīng)包管凝固效果。7.激光分離：內(nèi)鏡下使用的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、KTP、532氬激光等。微創(chuàng)外科手術(shù)中較常使用的是KTP接觸型激光，因其方向性強(qiáng)，特別適用于一些準(zhǔn)確性要求高的手術(shù)，如胸腔迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)等。但激光具有切割快、止血效果差的特點(diǎn)，且仍有損傷深部組織的危險(xiǎn)，而且分離起來較電刀慢，加上使用人員要戴防護(hù)眼鏡，需要額外經(jīng)濟(jì)投入等缺點(diǎn)，所以在內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用很少。六、止血技術(shù)止血技術(shù)是婦科腹腔鏡手術(shù)中最基本技術(shù)之一，止血失敗是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗、中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。止血時(shí)應(yīng)遵循以下原創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日

創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日則：（1）根據(jù)血管的口徑，部位選擇分歧的止血方法。（2）必須遵循先閉合血管即預(yù)防出血在前，分離切割在后的原則進(jìn)行。（3）術(shù)者對各種止血方法的運(yùn)用操縱規(guī)程熟練程度決定了止血是否成功。方法：①雙極電凝止血；②內(nèi)凝止血；③超聲刀止血；④止血夾；⑤氬氣束止血；⑥ligasure鉗止血；⑦結(jié)扎及縫合止血。在婦科手術(shù)中，使用最多、最普遍的是雙極電凝止血，使用雙極電凝止血時(shí)，將出血的部位用雙極電凝鉗鉗夾后再啟動電刀電源，或?qū)㈦p極電凝鉗的兩片鉗子貼近出血部位，啟動電刀電源即可。對于血管出血，應(yīng)采取鉗夾法，而對于毛細(xì)血管滲血，可采取碰貼法。七、切除組織的取出：被切除組織取出途徑和方法根據(jù)組織物的大小及是否允許被分解成小塊取出而異。（一）小塊組織：直徑8mm或＜8mm的組織塊可經(jīng)5mm輔助穿刺套筒取出。9?15mm的小塊組織，如輸卵管、正常卵巢，或異位妊娠（也稱宮外孕）物柔軟易分割，可從11mm套筒完整或碎塊取出。如果腹腔鏡沒有操縱孔，可自輔助穿刺器拔出5mm腹腔鏡作觀察用，大抓鉗則從主住穿刺器進(jìn)入取出切除的組織。（二）大塊組織：對大的組織塊不克不及完整取出者分為兩類：一是有指征需要或希望完整取出，如卵巢腫瘤切除后，為防止腫瘤細(xì)胞種植或內(nèi)容物污染盆腹腔。二是允許碎片取出，如子宮肌瘤，可使用子宮粉碎機(jī)將肌瘤粉碎后取出。創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日創(chuàng)作時(shí)間：貳零貳壹年柒月貳叁拾日.經(jīng)腹取組織技術(shù)(1)直接取出法：取大塊組織的腹部切口通常是通過擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上中線或側(cè)方部位的輔助穿刺點(diǎn)切口，橫切皮膚直達(dá)筋膜后，將直徑為10mm、20mm或33mm帶有穿刺器的套筒穿入腹腔，然后經(jīng)套筒進(jìn)入大抓鉗鉗夾取出腹腔內(nèi)切除的組織。對不克不及切割的標(biāo)本，套筒口徑應(yīng)適合于能完整取出標(biāo)本。(3)經(jīng)取物袋取出：取物袋可選用手套、引流袋等的包裝袋或?qū)Ｓ玫娜∥锎τ谥睆?cm以下腫瘤，可放人自制7.5寸無菌硅膠手套內(nèi)取出。對于直徑大于7cm的囊腫，可在腹腔鏡直視下行囊腫穿刺，瘤體縮減后用套扎線圈封閉穿刺口，再將已切除的腫瘤放入標(biāo)本袋內(nèi)取出。目前有專用的腹腔鏡下取物袋，在袋口