《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（2021年版》要點(diǎn)（全文）子宮內(nèi)膜癌在中國居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位，在發(fā)達(dá)國家居首位。據(jù)2019年國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括持續(xù)雌激素暴露［如卵巢排卵功能障礙，分泌雌激素的卵巢腫瘤（無孕激素保護(hù)的雌激素替代治療，選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑治療，如他莫昔芬等）1代謝異常（如肥胖、糖尿?。?、初潮早、未育、絕經(jīng)延遲、攜帶子宮內(nèi)膜癌遺傳易感基因，如林奇綜合征（Lynchsyndrome）以及高齡等。近年來，由于高脂高熱飲食和低運(yùn)動量生活方式的影響，子宮內(nèi)膜癌在我國的發(fā)病率呈上升趨勢。約有70%的子宮內(nèi)膜癌診斷時腫瘤局限于子宮體屬臨床早期預(yù)后較好。部分患者可能因忽略早期不規(guī)則陰道流血和陰道排液等癥狀而失去早期診斷和治療的機(jī)會。子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后與發(fā)病年齡、分期、腫瘤的分化程度、病理學(xué)類型有關(guān)，高齡、分期晚、低分化的患者預(yù)后更差。臨床上可將子宮內(nèi)膜癌分為型和型（Bokhman分型），型為激素依賴型，病理類型以子宮內(nèi)膜樣癌為主，預(yù)后較好；型為非激素依賴型，主要包括漿液性癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤等，預(yù)后較差。子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段為手術(shù)和放化療。近年來，隨著臨床研究的開展，靶向治療和免疫治療也在子宮內(nèi)膜癌中顯示出良好的療效。此外，基因檢測的廣泛應(yīng)用，不僅為Lynch綜合征等遺傳性子宮內(nèi)膜癌的診斷提供依據(jù)，更為子宮內(nèi)膜癌的分子分型和靶向藥物的選擇提供指引。1遺傳咨詢與干預(yù)子宮內(nèi)膜癌絕大部分為散發(fā)性，但約有5%的患者為遺傳性子宮內(nèi)膜癌。子宮內(nèi)膜癌患者Lynch綜合征的篩查在條件允許時，建議對所有子宮內(nèi)膜癌患者行Lynch綜合征篩查。在條件有限時，至少對以下子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行Lynch綜合征篩查：W60歲時診斷為子宮內(nèi)膜癌。任何年齡被診斷為子宮內(nèi)膜癌，同時具有以下一個或幾個危險(xiǎn)因素：患者本人同時或先后患有Lynch綜合征相關(guān)癌癥；一位一級親屬在60歲或更年輕時患Lynch綜合征相關(guān)癌癥；病理學(xué)檢查強(qiáng)烈提示Lynch綜合征相關(guān)癌癥。針對子宮內(nèi)膜癌組織進(jìn)行Lynch綜合征的篩查，包括采用免疫組織化學(xué)檢測腫瘤組織MMR蛋白或檢測腫瘤組織微衛(wèi)星不穩(wěn)定，由MSI)OLynch綜合征患者的管理對已確診Lynch綜合征的患者，應(yīng)進(jìn)行長期的監(jiān)測和健康管理，并采取預(yù)防措施，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變，降低Lynch綜合征相關(guān)惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。首先應(yīng)進(jìn)行充分的健康教育，讓患有Lynch綜合征的女性認(rèn)識到罹患子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌和其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。對子宮內(nèi)膜癌的篩查，一般可以從35歲開始監(jiān)測，亦可根據(jù)患者特定基因突變類型和家族史，來確定開始監(jiān)測子宮內(nèi)膜的年齡。建議每年進(jìn)行子宮內(nèi)膜取樣或經(jīng)陰道超聲檢查監(jiān)測子宮內(nèi)膜情況。并建議定期進(jìn)行腸鏡檢查，以降低患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。2診斷癥狀與體征不規(guī)則陰道流血、排液約90%的子宮內(nèi)膜癌患者有不規(guī)則陰道流血癥狀，通常發(fā)生在絕經(jīng)后。子宮增大及其他晚期表現(xiàn) 因大部分子宮內(nèi)膜癌診斷時為早期，體檢往往沒有子宮增大等陽性體征。若腫瘤侵犯子宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致子宮腔積血或積膿，可引起下腹脹痛及痙攣樣疼痛。晚期患者因癌組織侵犯周圍組織或神經(jīng)可引起下腹及腰骶部疼痛。評估初次評估包括現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、影像學(xué)檢查、子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜活檢等。子宮內(nèi)膜活檢結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和輔助檢查，高度懷疑子宮內(nèi)膜病變時，應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以明確診斷。由于子宮內(nèi)膜病變多灶性的特點(diǎn)，子宮內(nèi)膜活檢可能存在約10%的假陰性。影像學(xué)檢查術(shù)前的影像學(xué)檢查可以了解子宮肌層浸潤深度和腹膜后淋巴結(jié)狀況，幫助診療方案的制定。超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法，盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤情況、附件有無占位等，經(jīng)陰道彩超檢查的準(zhǔn)確性更高。盆腹腔增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT。用于評估子宮腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結(jié)及其他器官累及情況。胸部影像學(xué)檢查推薦胸部CT掃描。對于有可疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，推薦全身PET/CT檢查。腫瘤標(biāo)志物檢測對于子宮內(nèi)膜癌，尚無特異敏感的腫瘤標(biāo)志物可用于診斷與隨訪。3子宮內(nèi)膜癌的分類2020年世界衛(wèi)生組織（WHO）對子宮內(nèi)膜癌病理學(xué)類型進(jìn)行了修訂，并整合了子宮內(nèi)膜癌的分子分型。子宮內(nèi)膜癌主要病理學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌分子分型4手術(shù)病理分期子宮內(nèi)膜癌多采用手術(shù)病理學(xué)分期。5治療基本原則子宮內(nèi)膜癌治療以手術(shù)為主，放療和化療是常用的輔助治療方式。制定治療方案應(yīng)結(jié)合患者的年齡、病理學(xué)類型和分子分型、臨床（影像）分期、體能狀態(tài)等綜合考慮決策。手術(shù)可采用開腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等方式。子宮內(nèi)膜癌初始治療病灶局限于子宮體子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤病變超出子宮術(shù)后輔助治療低危子宮內(nèi)膜癌中危子宮內(nèi)膜癌高-中危子宮內(nèi)膜癌高危子宮內(nèi)膜癌晚期子宮內(nèi)膜癌有術(shù)后殘留病灶的輔助治療已行不完全分期手術(shù)患者的處理觀察陰道近距離放療補(bǔ)充分期手術(shù)系統(tǒng)治療士盆腔外照射±陰道近距離放療6要求保留生育功能患者的治療及監(jiān)測保留生育功能患者需滿足的條件保留生育功能治療的方法7子宮內(nèi)膜癌的放療放療原則放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術(shù)后輔助治療。對于不適合手術(shù)的各期子宮內(nèi)膜癌的患者，也可選擇放療，包括體外照射和（或）近距離腔內(nèi)照射。放療前必須進(jìn)行影像學(xué)檢查以評估局部照射范圍和排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般體外放療包括盆腔區(qū)域和（或）腹主動脈區(qū)域。單獨(dú)近距離放療可以用于術(shù)前或術(shù)后的輔助放療。放療范圍及劑量8子宮內(nèi)膜癌的系統(tǒng)治療系統(tǒng)治療原則基于目前的研究結(jié)果，大部分子宮內(nèi)膜癌患者不需要接受系統(tǒng)治療。對于轉(zhuǎn)移性/復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，或高危型患者術(shù)后的輔助治療，在能耐受的前提下，聯(lián)合化療方案是系統(tǒng)治療的首選。激素治療主要用于廣泛轉(zhuǎn)移、雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）陽性、分化好的子宮內(nèi)膜樣癌患者。目前，分子靶向藥物用于子宮內(nèi)膜癌治療的原則是：有陽性的生物標(biāo)志物；用于二線及以上的治療。化療方案激素治療方案生物標(biāo)志物導(dǎo)向的二線系統(tǒng)治療9復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌的治療對復(fù)發(fā)患者，通常以系統(tǒng)治療為主，需要綜合考慮復(fù)發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過放療、相關(guān)分子指標(biāo)等情況，由MDT會診討論制定治療方案。常用的治療方法包括放療、手術(shù)治療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。局部復(fù)發(fā)的治療既往未接受過放療或僅接受近距離放療放療野內(nèi)的復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移孤立病灶廣泛轉(zhuǎn)移10子宮內(nèi)膜癌患者治療后的隨訪隨訪周期大多數(shù)復(fù)發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。因此，在治療結(jié)束后的2?3年內(nèi)，應(yīng)每3?6個月復(fù)查1次，之后每半年1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容詢問癥狀：有無陰道出血、血尿、血便、食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、下肢水腫或腹脹等。體格檢查：每次復(fù)查時應(yīng)特別注意進(jìn)行全身淺表淋巴結(jié)檢查和婦科檢查。對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行陰道細(xì)胞學(xué)檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后的患者。CA12