ALI/ARDS診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國(guó)際通用的方法達(dá)成關(guān)于成人ALI/ARDS診斷和治療方面的現(xiàn)階段共識(shí)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。概念

ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。流行病學(xué)

根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，ALI發(fā)病率為每年18/10萬(wàn)，ARDS為每年（13~23）/10萬(wàn)。2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率分別在每年79/10萬(wàn)和59/10萬(wàn)。提示發(fā)病率顯著增高。

病死率

目前的病死率仍較高。對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的臨床研究進(jìn)行薈萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。我國(guó)上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高達(dá)68.15%。

病因

直接肺損傷因素:嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等；間接肺損傷因素:嚴(yán)重感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。

病理生理與發(fā)病機(jī)制

基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征。

臨床特征

急性起病，12~48h內(nèi)；常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；肺部體征無(wú)特異性,急性期雙肺可聞及濕啰音,或呼吸音減低；早期病變以間質(zhì)性為主,胸部線片常無(wú)明顯改變；病情進(jìn)展后,可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變,表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高,透亮度減低,肺紋理增多、增粗,可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影,即彌漫性肺浸潤(rùn)影；無(wú)心功能不全證據(jù)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

此次指南沿用94年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）急性起病；（2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg（不管呼氣末正壓PEEP水平）；（3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如（PaO2/FiO2）≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。

治療以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)。推薦等級(jí)并不代表特別建議，而只是文獻(xiàn)的支持程度。承認(rèn)個(gè)體差異性。原發(fā)病的治療

推薦意見(jiàn)1：積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施（推薦級(jí)別：E級(jí)）目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本原因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。

呼吸支持治療中的氧療

推薦意見(jiàn)2：氧療是糾正ALI/ARDS病人低氧血癥的基本手段（推薦級(jí)別：E級(jí)）氧療目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈血氧分壓達(dá)到60~80mmHg。但病人往往低氧血癥嚴(yán)重，常規(guī)氧療難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

呼吸支持治療中的NIV適應(yīng)癥：推薦意見(jiàn)3、4禁忌癥：推薦意見(jiàn)5推薦意見(jiàn)3：預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ARDS病人可考慮應(yīng)用NIV（推薦級(jí)別：C級(jí)）目前無(wú)足夠的資料顯示NIV可以做為ARDS的常規(guī)治療方法。當(dāng)病人神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí),可以嘗試治療。對(duì)于全身性感染引起的ARDS,如果預(yù)計(jì)病人的病情能夠在48~72內(nèi)緩解,可以考慮應(yīng)用。

推薦意見(jiàn)4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS病人早期可首先試用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）應(yīng)用NIV可使部分合并免疫抑制的ALI/ARDS病人避免有創(chuàng)機(jī)械通氣,從而避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生,并可能改善預(yù)后。

推薦意見(jiàn)5：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的患者不宜應(yīng)用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（推薦級(jí)別：C級(jí)）

神志粥不清必；血流享動(dòng)力棵學(xué)不酸穩(wěn)定梁；氣道長(zhǎng)分泌互物明繩顯增酷加而跳且氣沸道自辜潔能演力不拒足；臉部駝畸形奴、創(chuàng)漫傷或妻手術(shù)饅等不衰能佩浙戴面踩罩；上消澡化道蓄出血毛、劇最烈嘔租吐、壓腸梗挨阻和瀉近期底食管到及上蠻腹部角手術(shù)錢(qián)；危及攪生命秩的低仰氧血館癥。NI吳V的禁忌志癥應(yīng)嚴(yán)每密監(jiān)熄測(cè)AL株I/燭AR同DS病人喇的生忍命體軋征及撈治療覺(jué)反應(yīng)監(jiān)。如已治療妖1~醋2h后,李低氧課血癥陜和全倉(cāng)身情顯況得解到改競(jìng)善,蕉可繼想續(xù)應(yīng)肅用NI犁V。若無(wú)扣改善版或惡石化,汪提示紋治療瀉失敗群,應(yīng)浮及時(shí)躁改為要有創(chuàng)徹通氣屑。有創(chuàng)鉤機(jī)械肥通氣推薦冠意見(jiàn)錢(qián)6：霞病人陷應(yīng)積壇極進(jìn)牌行機(jī)絕械通萄氣治墾療（幕推薦毅級(jí)別柴：E級(jí)）氣管首插管寒機(jī)械混通氣揚(yáng)可降幟低呼峰吸功折,改澇善呼壯吸困吸難。松雖然理目前秀缺乏嫂研究功評(píng)估傷早期可氣管史插管付對(duì)的窯治療敞意義懲,但賣(mài)一般租認(rèn)為軋,氣羞管插孟管和迫有創(chuàng)暈機(jī)械陳通氣候能更氧有效蝕地改軟善低杠氧血且癥,趨降低己呼吸版功,碌緩解假呼吸匯窘迫槐,并思能夠兼更有厘效地妨改善愉全身睜缺氧炮,防懇止肺僚外器柳官功磨能損同害。推薦印意見(jiàn)泳7：敢對(duì)病仙人實(shí)戶施機(jī)灑械通回氣時(shí)癥應(yīng)采膛用肺嘉保護(hù)介性通抹氣策寨略，販氣道題平臺(tái)辣壓不已應(yīng)超冒過(guò)3誓0~速35cm老H2O（推薦絕級(jí)別壩：B級(jí)）平臺(tái)銷壓力pl禿at捕ea籮upr標(biāo)es針su匹e，Ppl：吸氣神末屏裂氣0堂.5杠秒時(shí)稈的氣眼道壓咽力，夏與肺團(tuán)泡峰銳值壓掙力較勒為接線近。欲壓力罩控制辭通氣憐時(shí)，撓如吸陷氣最絕后0謎.5專秒的批氣流掃流速度為零脾，則國(guó)預(yù)設(shè)溜壓力蹤蝶即為區(qū)平臺(tái)坑壓力沃。推薦保意見(jiàn)唐7的肚相關(guān)猾說(shuō)明由于柱病人偵大量桃肺泡媽塌陷芒,肺垃容積肝明顯珠減少弄,常繞規(guī)通蒙氣量睡易導(dǎo)笛致氣加道平菠臺(tái)壓部過(guò)高堡,部叮分肺漂泡過(guò)拾度膨做脹，譜加重拋肺及電肺外轎器官榆的損緩傷。氣道蜘平臺(tái)廉壓能舊夠客紙觀反憶映開(kāi)睜放肺柄泡的基內(nèi)壓責(zé)，在略實(shí)施健肺保拴護(hù)性柏通氣粒策略詢時(shí),忽限制熊氣道攜平臺(tái)浮壓比鵲限制某潮氣疾量更妹為重僵要。小潮邊氣量憑、允輩許性稀高碳版酸血來(lái)癥是襯肺保黨護(hù)性葛通氣至策略尖的結(jié)耐果,餅并非散治療唉目標(biāo)溪。推薦駁意見(jiàn)護(hù)7的析相關(guān)丑說(shuō)明《2痰00宿4嚴(yán)娛重感拉染和冒感染旦性休況克治疾療指蓋南》骨關(guān)于AR尸DS的機(jī)碼械通猜氣治午療：應(yīng)避錢(qián)免高小潮氣辟量和蔬高氣愁道平煤臺(tái)壓煌，盡大早采械用小貪潮氣拼量(毛6ml玻／k羽g)通氣鳥(niǎo)，并黎使氣拾道平欲臺(tái)壓賣(mài)力不悶超過(guò)弊30cm絕H2O（推薦端級(jí)別譜：B級(jí)）采用兄小潮市氣量江通氣跳和限昌制氣額道平增臺(tái)壓條力，炊允許近動(dòng)脈琴血Pa舟CO2高于叨正常末(鳴推薦拖級(jí)別腸：C級(jí))推薦根意見(jiàn)剖8：溪可采捕用肺帥復(fù)張裁手法跟促進(jìn)財(cái)病人赤塌陷往肺泡炕復(fù)張靠，改貌善氧催合（沙推薦堅(jiān)級(jí)別翠：E級(jí)）控制同性肺靜膨脹貍：恒喂壓通血?dú)夥接鹗?襲推薦這吸氣緊壓為宇30懲~4傳5mm棒Hg川，持續(xù)展時(shí)間綿30仔~4夸0S。推薦勵(lì)意見(jiàn)秀9：矩應(yīng)使答用能產(chǎn)防止泊肺泡狼塌陷模的最仔低PE丙EP范，有條鬧件情剛況下前，應(yīng)渴根據(jù)畜靜態(tài)禿-曲員線低漢位轉(zhuǎn)泛折點(diǎn)曲壓力勤+2cm釋H2O來(lái)確乒定（升推薦正級(jí)別秒：C級(jí)）《2乏00詳4嚴(yán)嫂重感只染和躲感染翁性休逃克治撲療指灣南》：采頁(yè)用防照止呼漠氣末叛肺泡甩塌陷賽的最婦低PE場(chǎng)EP督(推薦點(diǎn)級(jí)別脆：E級(jí))推薦諒意見(jiàn)同10襖：病側(cè)人機(jī)具械通憤氣時(shí)偽應(yīng)盡午量保枝留自球主呼屯吸（爪推薦豆級(jí)別灰：C級(jí)）自主年呼吸巨過(guò)程特中膈嗎肌主辯動(dòng)收爬縮可揚(yáng)增加熔病人征肺重比力依尺賴區(qū)奮的通輛氣,失改善龜通氣項(xiàng)血流齒比例叛失調(diào)森,改汗善氧專合?？c控郵制通挪氣相裝比,堪保留名自主悅呼吸治的病抄人機(jī)談械通錫氣時(shí)杠間和隆住院曬時(shí)間禁均明穗顯減滑少。多因此碌,在癢循環(huán)卵功能模穩(wěn)定渾、人揉機(jī)協(xié)相調(diào)性害較好忘的情賀況下翁,病腳人機(jī)酷械通舒氣時(shí)秧有必霧要保紡留自椅主呼仿吸。推薦艦意見(jiàn)蠢11狗：若嗚無(wú)禁問(wèn)忌證土，機(jī)創(chuàng)械通染氣的右病人尤應(yīng)采昏用3鳥(niǎo)0~霉45賄°半飯臥位羊（推網(wǎng)薦級(jí)標(biāo)別：B級(jí)）《2憂00駝4嚴(yán)恰重感慈染和迎感染躁性休叢克治懂療指哥南》闖：機(jī)彩械通劍氣的匠病人火應(yīng)采予用4小5°科半臥昨位（浙推薦描級(jí)別輕：C級(jí)）證據(jù)軟級(jí)別走、推座薦級(jí)確別↑機(jī)械劇通氣唐平臥騰位易翻發(fā)生VA復(fù)P，使病頭情惡未化。原因罷:氣憲管插壤管或糧切開(kāi)泛導(dǎo)致百聲門(mén)痕關(guān)閉滑功能津喪失緞,件胃內(nèi)垃容物祝返流儉誤吸辣,導(dǎo)破致VA郊P。研究店:<震30疏°的策平臥藥位是虛院內(nèi)堂獲得僻性肺豪炎的現(xiàn)獨(dú)立沈危險(xiǎn)多因素延。半巧臥位甚可顯稠著降克低VA父P的發(fā)維生。適應(yīng)惕癥:坦除非梨有脊兔髓損蒼傷等愈體位惱改變經(jīng)的禁疼忌證府,機(jī)撐械通裂氣病己人均申應(yīng)保弦持半侍臥位澆,預(yù)稍防VA腥P的發(fā)絡(luò)生。推薦側(cè)意見(jiàn)艦11毛的相管關(guān)說(shuō)橋明推薦隙意見(jiàn)脫12憐：常挽規(guī)機(jī)翻械通憐氣治斗療無(wú)完效的正重度梨病人離，若扎無(wú)禁掠忌證虎，可舊考慮匆采用獲俯臥散位通均氣（摔推薦哲級(jí)別航：D級(jí)）Pa茅O2/F憤iO2≤8告8m看mH巴g；茂SA音PS蟲(chóng)Ⅱ>替49分《2積00妹4嚴(yán)坑重感嶄染和撕感染田性休遵克治矩療指亡南》家：推秘薦級(jí)股別E級(jí)推薦上意見(jiàn)展13許：對(duì)掉機(jī)械誼通氣漠的病楊人，困應(yīng)制汪定鎮(zhèn)壟靜方焰案（衫鎮(zhèn)靜憤目標(biāo)必和評(píng)捷估）課（推沫薦級(jí)筍別：B級(jí)）對(duì)機(jī)控械通跨氣的拋病人鄭應(yīng)用鐘鎮(zhèn)靜撥劑時(shí)驕應(yīng)先攝制定雀鎮(zhèn)靜快方案圍,并蛙實(shí)施遼每日掌喚醒筋。以Ra述ms皆ay評(píng)分自3~墾4分限作為盈鎮(zhèn)靜痛目標(biāo)腫。Ra江ms樣ay評(píng)分臨床厲使用兔最廣施泛的唐鎮(zhèn)靜暗評(píng)分疫標(biāo)準(zhǔn)妥。1．當(dāng)病人搭焦慮偶、躁成動(dòng)不注安2．膊病人載配合撿，有繩定向廊力、值安靜3．怒病人牛對(duì)指涉令有窯反應(yīng)4．擦嗜睡疤，對(duì)崗輕叩乒眉間帳或大感聲聽(tīng)?wèi)n覺(jué)刺斧激反轉(zhuǎn)應(yīng)敏森捷5．六嗜睡幸，對(duì)吹輕叩剩眉間霧或大危聲聽(tīng)禁覺(jué)刺鉆激反組應(yīng)遲阿鈍6．崗嗜睡愚，無(wú)首任何粒反應(yīng)推薦高意見(jiàn)怨14卵：對(duì)汪機(jī)械蒼通氣值的病站人，該不推截薦常憂規(guī)使悲用肌貸松劑會(huì)（推愚薦級(jí)夾別：E級(jí)）危重呀病人幼應(yīng)用啊肌松旁藥后做,可熄能延池長(zhǎng)機(jī)和械通茶氣時(shí)辨間、扇導(dǎo)致悟肺泡擇塌陷駝和增超加VA太P發(fā)生吳率,孔并可咐能延黨長(zhǎng)住柔院時(shí)像間。時(shí)機(jī)械梳通氣枝的病鹿人應(yīng)碎盡量怕避免臟使用幣肌松齡藥物巷。藥物倒治療推薦陰意見(jiàn)俗15綿：在傍保證附組織敲器官石灌注兆前提申下，掀應(yīng)實(shí)涂施限煤制性婚的液芳體管晝理，殖有助哄于改惑善AL免I/俱AR嘗DS病人嚼的氧躺合和罵肺損巡壽傷（摧推薦彈級(jí)別濤：B級(jí)）高通山透性棉肺水釀腫是AL歲I/令A(yù)R希DS的病量理生木理特僚征,傍肺水嶺腫的扛程度均與AL塞I/傍AR掠DS的預(yù)蹦后呈達(dá)正相鉤關(guān),多因此贏,通廉過(guò)積弦極的馬液體慢管理肚,改陜善AL昌I/因AR賤DS病人歸的肺譯水腫械具有很重要崗的臨賭床意咽義。悲研究沿顯示湯液體兄負(fù)平刃衡與倡感染巴性休耕克病煩人病艙死率授的降躍低顯歪著相價(jià)關(guān),蛾且對(duì)重于創(chuàng)去傷導(dǎo)睛致的AL奸I/喉AR爹DS病人表,液異體正次平衡中使病查人病伶死率脆明顯叨增加摔。在維伯持循戴環(huán)穩(wěn)宰定,耍保證摔器官棚灌注丟的前筑提下談,限礙制性杜的液辭體管煮理策釣略對(duì)獵/病挽人是麻有利天的。推薦準(zhǔn)意見(jiàn)也16悔：存纖在低毫蛋白褲血癥為的病殘人，奶可通炊過(guò)補(bǔ)梨充白執(zhí)蛋白并等膠崖體溶芽液和刮應(yīng)用蜻利尿蹦劑，呀有助壤于實(shí)脂現(xiàn)液攔體負(fù)伸平衡隱，并友改善字氧合鎮(zhèn)（推汽薦級(jí)役別：C級(jí)）推薦斷意見(jiàn)礎(chǔ)17舍：不卵推薦玻常規(guī)策應(yīng)用楚糖皮繩質(zhì)激遷素預(yù)諒防和漫治療膜（推秘薦級(jí)跌別：B級(jí)）3項(xiàng)多鐮中心RC故T研究治觀察遺了大燙劑量侍糖皮透質(zhì)激他素對(duì)AR辰DS的預(yù)響防和暑早期顯治療伶作用蛇，結(jié)緣瑞論糖濫皮質(zhì)末激素巨既不或能預(yù)虹防AR貓DS的發(fā)傻生，傍也沒(méi)倘有早撞期治翻療作展用。對(duì)于嬌晚期AR查DS病人揚(yáng)，分瓣析顯必示發(fā)詞病>縮慧14d應(yīng)用枝糖皮悶質(zhì)激原素會(huì)征明顯裙增加版病死像率對(duì)于捐感染芽性休夠克捉、過(guò)湊敏原涌因產(chǎn)梯生的AR勒DS可能螺存在盲差異推薦匙意見(jiàn)喂17億的相彼關(guān)說(shuō)異明感染景和感厚染性談休克層治療逐指