CRRT質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、定義連續(xù)性腎臟替換診療（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)一組體外血液凈化診療技術(shù),是全部連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)診療方法總稱。二、從業(yè)人員資質(zhì)要求應(yīng)由持有執(zhí)業(yè)證書腎臟內(nèi)科醫(yī)師、護士和技師完成CRRT診療,需接收過CRRT理論知識相關(guān)培訓(xùn)并取得合格證書。醫(yī)生:需含有3年以上腎臟內(nèi)科專業(yè)臨床醫(yī)療經(jīng)驗。護士及技師:需含有1年以上相關(guān)臨床工作經(jīng)驗。三、CRRT適應(yīng)癥腎臟疾病重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要連續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì),如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。AKI定義:腎功效忽然減退（在48h內(nèi)）。表現(xiàn)為血肌酐升高絕對值≥0.3mg/dL（≥26.4mmol/L）;或血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%;或尿量降低（尿量＜0.5ml/(kg?h),時間超出6h）。（,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjurynetwork,AKIN）荷蘭阿姆斯特丹制訂了新急性腎損傷共識)三、CRRT適應(yīng)癥三、CRRT適應(yīng)癥腎臟疾病慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等。三、CRRT適應(yīng)癥非腎臟疾病包含多器官功效障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥品或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補液、嚴(yán)重電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。四、禁忌癥CRRT無絕對禁忌證,但存在以下情況時應(yīng)慎用。嚴(yán)重凝血功效障礙。嚴(yán)重活動性出血,尤其是顱內(nèi)出血。五、血管通路臨時導(dǎo)管常見有頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管,右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為首選。帶滌綸環(huán)長久導(dǎo)管若估量診療時間超出3周,可使用帶滌綸環(huán)長久導(dǎo)管,首選右頸內(nèi)靜脈。六、診療時機單純AKI患者血清肌酐>354μmol/L,或尿量<0.3ml/(kg·h),連續(xù)24h以上,或無尿達12h;重癥AKI患者血清肌酐增至基線水平2～3倍,或尿量<0.5ml/(kg·h),時間達12h,即可行CRRT（表1）。對于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT診療。六、診療時機當(dāng)有下列情況時,立即給予診療:嚴(yán)重并發(fā)癥,經(jīng)藥品診療等不能有效控制者,如容量過多包含急性心力衰竭,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒等。七、診療模式SCUF=緩慢連續(xù)性超濾CVVH=連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVHD=連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析CHFD=連續(xù)性高通量透析CVVHDF=連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CPFA=連續(xù)性血漿濾過吸附七、診療模式SCUF和CVVH用于清除過多液體為主診療;CVVHD用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)患者;CHFD適適適用于ARF伴高分解代謝者;CVVHDF有利于清除炎癥介質(zhì),適適適用于膿毒癥患者;CPFA關(guān)鍵用于去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)。七、診療模式八、透析劑量推薦采取體重標(biāo)化超濾率作為劑量單位[ml/(kg·h)]。CVVH后置換模式超濾率最少達成20～45ml/(kg·h)才能取得理想療效,尤其是在膿毒癥、SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合癥)、MODS（多器官功效障礙綜合癥）等以清除炎癥介質(zhì)為主情況下,更提倡采取高容量模式。九、抗凝方案通常肝素低分子肝素局部枸櫞酸抗凝阿加曲班無抗凝劑九、抗凝方案通常肝素采取前稀釋患者,通常首劑量15～20mg,追加劑量5～10mg/h,靜脈注射;采取后稀釋患者,通常首劑量20～30mg,追加劑量8～15mg/h,靜脈注射;診療結(jié)束前30～60min停止追加。九、抗凝方案低分子肝素首劑量60～80IU/kg,推薦在診療前20～30min靜脈注射;追加劑量30～40IU/kg,每4～6h靜脈注射。九、抗凝方案局部枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝時通常給予4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前連續(xù)注入,控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L;在靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L;直至血液凈化診療結(jié)束。需要考慮患者實際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子檢測對應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水液輸入速度。九、抗凝方案阿加曲班通常1～2μg/(kg·min)連續(xù)濾器前給藥,也可給予一定首劑量（250μg/kg左右）應(yīng)依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時間監(jiān)測結(jié)果調(diào)整劑量。九、抗凝方案無抗凝劑診療前給予40mg/L肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20min后,再給予生理鹽水500ml沖洗;血液凈化診療過程每30～60min,給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。十、透析器（血濾器）選擇CRRT診療通常采取高通透性生物相容性透析器,并依據(jù)診療模式不一樣進行選擇。高通透性低通透性十一、置換液注:1、標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)靠近人體細胞外液成份,依據(jù)需要調(diào)整鈉、鉀和堿基濃度2、堿基常見碳酸氫鹽或乳酸鹽,但MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功效障礙者不宜用乳酸鹽。采取枸櫞酸抗凝時,要配制低鈉、無鈣、無堿基置換液。十一、置換液前稀釋與后稀釋模式前稀釋法:置換液從血濾器前動脈管路輸入后稀釋法:置換液從血濾器后靜脈管路輸入十一、置換液兩種稀釋模式優(yōu)缺點后稀釋法節(jié)省置換液用量、清除效率高,但輕易凝血,所以超濾速度不能超出血流速度30%。前稀釋法含有使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時間長等優(yōu)點;不足之處是進入血濾器血液已被置換液稀釋,清除效率降低,適適適用于每日清除液體超出25L或基礎(chǔ)血黏度相對較高（血細胞比容>35％）者。十二、機器操作十二、機器操作診療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝,然后洗手,戴帽子、口罩、上手套。檢驗并連接電源,打開機器電源開關(guān)。依據(jù)機器顯示器提醒步驟,逐步安裝CRRT血濾器及管路,安放置換液袋,連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋,打開各管路夾。進行管路預(yù)沖及機器自檢。如未經(jīng)過自檢,應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT機進行檢修。CRRT機自檢經(jīng)過后,檢驗顯示是否正常,發(fā)覺問題立即對其進行調(diào)整。關(guān)閉動脈夾和靜脈夾。十二、機器操作診療開始設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù),此時血流量設(shè)置在100ml/min以下為宜。打開患者留置導(dǎo)管封帽,用消毒液消毒導(dǎo)管口,抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液,確定導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。將管路動脈端與導(dǎo)管動脈端連接,打開管路動脈夾及靜脈夾,按診療鍵,CRRT機開始運轉(zhuǎn),放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵,關(guān)閉管路靜脈夾,將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后,打開夾子,開啟血泵繼續(xù)診療。如無需放出管路預(yù)沖液,則在連接管路與導(dǎo)管時,將動脈端及靜脈端一同接好,打開夾子進行診療即可。用止血鉗固定好管路,診療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)診療量,查看機器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài),整理用物。十二、機器操作診療過程中監(jiān)護檢驗管路是否緊密、牢靠連接,管路上各夾子松開,回路各開口關(guān)/開到位。機器是否處于正常狀態(tài):綠燈亮,顯示器開始顯示診療量。查對病人診療參數(shù)設(shè)定是否正確。正確實施醫(yī)囑。專員床旁監(jiān)測,觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況,心電監(jiān)護,每小時統(tǒng)計一次診療參數(shù)及診療量,核實是否與醫(yī)囑一致。依據(jù)機器提醒,立即補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。發(fā)生報警時,快速依據(jù)機器提醒進行操作,解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉(zhuǎn),則立即停止診療,手動回血,并速請維修人員到場處理。十二、機器操作診療結(jié)束需要結(jié)束診療時,準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。按結(jié)束診療鍵,停血泵,關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動脈夾