循證醫(yī)學(xué)教育改革思路

1循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變

按照著名流行病學(xué)家DavidSackett的論述,循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵是“自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措施”;[1]也就是說,各項醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù),無論是醫(yī)生開具處方,制定治療方案,還是各級政府機構(gòu)和衛(wèi)生行政管理部門實施組織管理過程,都應(yīng)以現(xiàn)有的最好的研究結(jié)果為根據(jù),作出合乎客觀實際的科學(xué)決策,實施最佳方案。

按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神,為了保證臨床醫(yī)療決策的科學(xué)性,要求醫(yī)生在臨床處理病人的過程中必須將個體經(jīng)驗與當(dāng)前最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來,并遵循以下幾個基本程序:通過對病人的各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出和確立問題;按照解決問題的需要搜集相關(guān)證據(jù)并進行系統(tǒng)評價;根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對現(xiàn)行臨床診療決策和措施進行調(diào)整;運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和新的臨床診療原則指導(dǎo)臨床實踐。循證醫(yī)學(xué)作為反映新世紀(jì)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的新生事物,它的最直接的影響作用在于臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,并由此影響醫(yī)學(xué)教育。

因為醫(yī)療模式規(guī)定著醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革臨床醫(yī)療模式,是順應(yīng)當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢深化醫(yī)學(xué)教育改革的前提和首要環(huán)節(jié)。在長期形成的根深蒂固的傳統(tǒng)醫(yī)療模式面前,要實現(xiàn)向循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,必須從提高認識、改善管理和加強有關(guān)基本建設(shè)等方面作出不懈的努力。為加深對循證醫(yī)學(xué)的認識,必須在加大宣傳力度的基礎(chǔ)上,首先在臨床醫(yī)生中進行循證醫(yī)學(xué)的師資培訓(xùn)。這種培訓(xùn)至少包括以下幾方面的內(nèi)容:一是認識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、意義、價值,提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性;二是熟悉循證醫(yī)學(xué)的基本內(nèi)容、基本精神和主要程序;三是掌握實踐循證醫(yī)學(xué)的各種知識、技巧,提高實踐循證醫(yī)學(xué)的能力,如提出和捕捉臨床問題的能力,計算機應(yīng)用能力,運用各種手段如期刊、網(wǎng)絡(luò)和各種媒體廣泛收集資料的能力,對各種文獻資料進行系統(tǒng)分析,作出確切評價并據(jù)此進行科學(xué)決策解決實際問題的能力。為適應(yīng)新的醫(yī)療模式的運作,必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,制訂出相應(yīng)的醫(yī)療管理規(guī)章制度。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)在臨床實踐中有著不同的運作模式。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床實踐以個體經(jīng)驗為主,它的運作過程實際上是個人知識經(jīng)驗在解決臨床問題中的應(yīng)用過程。循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療運作過程雖然也離不開知識和經(jīng)驗的運用,但它強調(diào)客觀證據(jù),臨床醫(yī)生的每一項醫(yī)療決策,每一項診治手段,都必須有據(jù)可循。它的基本程序是提出問題,搜集資料,分析資料,找出證據(jù),作出診療決策。顯然,它的運作過程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有許多不同之處,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的那些規(guī)章制度及相應(yīng)的管理措施已不能適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)實踐的需要,因而必須從改善管理入手,制訂出新的章程,規(guī)范臨床工作,以利于循證醫(yī)學(xué)的運作實施。為保證循證醫(yī)學(xué)實踐的需要,必須有充分的條件和良好的基本建設(shè)。就目前的情況來看,即使是條件較好的三甲醫(yī)院,在這方面也存在明顯的差距。因此,必須按照循證醫(yī)學(xué)的要求,加強各種支撐條件和相應(yīng)的硬件建設(shè)。

如圖書信息管理系統(tǒng)、計算機應(yīng)用系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)查詢系統(tǒng)以及醫(yī)學(xué)資源庫等方面的建設(shè),都必須加強。對現(xiàn)有的各種設(shè)備條件,也有一個加工改造、改善管理、充分利用以適應(yīng)需要的問題。要實現(xiàn)臨床醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,還必須根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的要求,面向未來,把握趨勢,切實加強醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變不僅僅在于形式的轉(zhuǎn)變,更在于豐富它的內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)是注重證據(jù)的醫(yī)學(xué)。我們實踐循證醫(yī)學(xué),不但要從世界醫(yī)學(xué)文獻資料寶庫中獲取證據(jù),還要以人類醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展為己任,為世界醫(yī)學(xué)寶庫充實證據(jù),提供資料,立足于用最新科研成果去開發(fā)新的診治手段。事實上,臨床研究的開展不僅是實踐循證醫(yī)學(xué)的必然,也是其中的重要環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中常常會遇到一些不易解決且無據(jù)可查的實際問題,以這些問題為選題進行研究,是臨床醫(yī)生醫(yī)療活動的一項重要和必要的工作。

當(dāng)然,這種臨床研究應(yīng)該摒棄過去那種僅憑小樣本觀察做出結(jié)論的觀念和方法,按照循證醫(yī)學(xué)強調(diào)的以國際公認的大樣本隨機對照試驗和RCT系統(tǒng)評價結(jié)果作為評價某種治療的有效依據(jù)的原則[2],嚴(yán)格按照大樣本觀察、設(shè)立對照、隨機分組、雙盲試驗的要求進行臨床研究,以獲取客觀、可靠的研究結(jié)果。為了保證這種大樣本隨機對照試驗的臨床研究順利進行,必須借助各方面的力量,加強科室之間、醫(yī)院之間、各學(xué)科和部門之間乃至國際間的協(xié)作攻關(guān)。與此同時,必須高度重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)的促進作用。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠遠超過臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)始終是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的基石,臨床醫(yī)學(xué)的每一項重大突破都來自于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果[3]。而且由于基礎(chǔ)研究的設(shè)計和實施更加嚴(yán)密規(guī)范,更符合或接近大樣本隨機對照和雙盲的要求,因此,盡可能地將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床,是促進循證醫(yī)學(xué)向前發(fā)展的重要措施。

2循證醫(yī)學(xué)與教育觀念更新

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域,教育觀念的更新強調(diào)多年,但實際上傳統(tǒng)的教育觀念在人們的頭腦中仍然根深蒂固并左右著教學(xué)過程。究其原因,很大程度上是因為傳統(tǒng)的醫(yī)療模式的運作過程是醫(yī)生知識經(jīng)驗的再現(xiàn)、驗證和重復(fù)運用的過程,以傳授知識、獲得經(jīng)驗為目的,以培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才為目標(biāo)的各種傳統(tǒng)教育觀念與此高度一致并且完全適應(yīng),而以發(fā)展能力、培養(yǎng)創(chuàng)新精神為主旨的各種現(xiàn)代教育觀念反而成了無本之木,無的之矢,無皮之毛,教育實踐中自然難以實現(xiàn)真正意義上觀念更新。按照循證醫(yī)學(xué)理念建立起來的新的醫(yī)療模式,猶如為新的教育觀念找到了生木之本,放矢之的,附毛之皮,使觀念更新成為必然。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢和新的醫(yī)療模式的客觀要求,醫(yī)學(xué)教育至少要從以下幾個方面實現(xiàn)觀念更新:

變知識經(jīng)驗型人才的培養(yǎng)目標(biāo)為創(chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)。近百年來,臨床醫(yī)學(xué)雖然有了很大發(fā)展,但基本上仍然是Opinion-basedmedicine范疇,是一種以教科書和期刊上零散的文獻資料為依據(jù),在高年資醫(yī)生指導(dǎo)下,以個體經(jīng)驗為主決定處理病人方式的傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)。而循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策,因此醫(yī)生不但要有知識經(jīng)驗,而且要全方位地搜集證據(jù),分析證據(jù),運用證據(jù),還必須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。毋庸置疑,創(chuàng)新開拓精神是實踐循證醫(yī)學(xué)的客觀需要。

變傳授知識為教會學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)教育重在知識灌輸,而循證醫(yī)學(xué)要求我們的醫(yī)學(xué)教育必須注重能力培養(yǎng),著眼于教會學(xué)習(xí)。因為實踐循證醫(yī)學(xué),運用新的醫(yī)療模式處理每一個病人的過程,實際上就是一個從世界范圍內(nèi)收集資料、吸收信息、消化知識、運用知識的學(xué)習(xí)過程。因此,我們的醫(yī)學(xué)教育不能僅僅立足于讓學(xué)生學(xué)會,更重要的是讓他們會學(xué),特別要注意培養(yǎng)他們運用各種現(xiàn)代化手段獲取知識解決問題的能力。

變死學(xué)為巧學(xué)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)的過程在很大程度上表現(xiàn)為記憶過程,學(xué)生總是希望盡可能多地吸收知識。然而醫(yī)學(xué)知識具有無限性,我們不可能“通曉一切”,而循證醫(yī)學(xué)又要求我們運用盡可能多的信息資料去做出科學(xué)決策,解決臨床問題。面對有限的時間與無限的知識的矛盾,必須變死學(xué)為巧學(xué)。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會在有限的時間內(nèi)掌握那些最有用最迫切的知識,以實現(xiàn)學(xué)習(xí)的優(yōu)化。

變被動接受為主動求索。傳統(tǒng)的灌輸式、填鴨式教學(xué)決定了學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位。循證醫(yī)學(xué)實踐不僅要求醫(yī)生主動地獲取知識,而且要進行研究探索,臨床科研成為新的醫(yī)療模式的一個環(huán)節(jié)和內(nèi)容。與此相適應(yīng),醫(yī)學(xué)教育必須讓學(xué)生改變僅僅接受現(xiàn)成知識,處處被動服從的學(xué)習(xí)習(xí)慣,充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性,由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。

變一次性教育為終身教育。按照傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的要求,醫(yī)生主要靠原有的知識經(jīng)驗處理病人,循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)生每天都要學(xué)習(xí)新的知識,依據(jù)新的證據(jù)資料做出醫(yī)療決策。因此,如果說傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式是“充電”式的,循證醫(yī)學(xué)所要求的則是終身教育。學(xué)習(xí)者必須養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力[4]。

3循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革

我國的高等教育長期以來存在教學(xué)內(nèi)容陳舊,教學(xué)方法過死,人才培養(yǎng)模式單一的問題[5]。按照循證醫(yī)學(xué)的要求來看,這些問題在醫(yī)學(xué)教育中也表現(xiàn)得十分突出。比如,循證醫(yī)學(xué)強調(diào)在醫(yī)療實踐中從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料,這一要求與我們的教科書幾年甚至十幾年一貫制,教學(xué)內(nèi)容陳舊落后的狀況形成鮮明的反差。循證醫(yī)學(xué)的整個實踐過程貫穿著嚴(yán)肅認真實事求是的科學(xué)作風(fēng),而我們的教科書多沿用過時的經(jīng)典,各種“原則”多來自以往的臨床經(jīng)驗及邏輯推理,缺乏大規(guī)模隨機對照研究作驗證,概念不嚴(yán)密,結(jié)論不準(zhǔn)確,錯誤成份也在所難免。如教科書上記載的鈣通道阻塞劑治療心肌梗塞的理論和實踐,多少年來一直被奉為經(jīng)典,然而近年來的大樣本隨機對照研究卻提示鈣通道的應(yīng)用實際上增加了病人的死亡率[6]。

類似這種情況在教科書中不勝枚舉。我們的高等醫(yī)學(xué)教育毫無疑問應(yīng)該緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展的節(jié)拍,縮短教材周期,及時剔除錯誤的東西,更新教學(xué)內(nèi)容,并建立規(guī)范化、經(jīng)常化的教材更新制度,切實保證教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,我們還應(yīng)該認真檢討醫(yī)學(xué)教學(xué)過程的創(chuàng)新教育問題。我國高教界權(quán)威人士指出,我們培養(yǎng)的大學(xué)生包括醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能的訓(xùn)練較好,但創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足是很大的弱點。循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)都對醫(yī)護人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此,按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法,提倡啟發(fā)性教學(xué)、學(xué)導(dǎo)式教學(xué)和實驗設(shè)計教學(xué),加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng),強化醫(yī)學(xué)生的主體意識和主動學(xué)習(xí)的精神,理所當(dāng)然地成為醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容和迫切要求。此外,優(yōu)化醫(yī)學(xué)生能力結(jié)構(gòu),培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生廣泛收集資料,分析運用資料進行科學(xué)決策以及按照大樣本大規(guī)模隨機對照的原則進行臨床觀察研究的能力,也是循證醫(yī)學(xué)所特別要求并且是以往的傳統(tǒng)教育比較欠缺的訓(xùn)練,我們的醫(yī)學(xué)教育改革必須充分注意這一點。

4循證醫(yī)學(xué)與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革

在西方發(fā)達國家,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育受到高度重視,臨床醫(yī)生定期的進修學(xué)習(xí)成為制度,而在我國卻一直是醫(yī)學(xué)教育的薄弱環(huán)節(jié)。面對循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革更顯其必要性、重要性和迫切性。這一方面是因為循證醫(yī)學(xué)作為一種新的醫(yī)療模式,大多數(shù)臨床醫(yī)生缺乏對它的深刻了解,有的甚至對此一無所知。必須通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,讓臨床醫(yī)生認識和理解循證醫(yī)學(xué),熟悉和掌握相關(guān)的知識技能,提高實踐循證醫(yī)學(xué)的自覺性。另一方面是循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師必須不斷地實現(xiàn)知識更新,從世界范圍內(nèi)的最新信息資料中獲取可靠證據(jù),并立足于用最新科研成果指導(dǎo)醫(yī)療實踐,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)使臨床醫(yī)生現(xiàn)有的知識和技能隨著時間的飛逝而逐漸過時。

Ransey等發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生掌握新知識的情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限呈負相關(guān)關(guān)系[7];加拿大的一項專門研