耐藥肺結(jié)核治療新進展1單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對一種一線藥物抗結(jié)核藥物耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義2多耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實對不同時包括異煙肼、利福平在內(nèi)的一種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥結(jié)核病患者耐藥分為以下四種3耐多藥（MDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥4嚴重耐多藥（XDR－TB）：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實除了至少對兩種主要一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平耐藥外，還對任何氟喹諾酮類抗生素（如：氧氟沙星）產(chǎn)生耐藥，以及三種二線抗結(jié)核注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一種耐藥耐藥結(jié)核病的相關定義抗結(jié)核藥物耐藥的發(fā)生由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生頻率為10-6到10-8不同藥物耐藥的突變位點不同，對同時使用的三種抗結(jié)核藥同時耐藥的頻率為10-18到10-20聯(lián)用三種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機率極少

耐藥結(jié)核是人為所致耐藥結(jié)核非“變異結(jié)核病”,乃人為所致自然界中存在的結(jié)核桿菌含有極少量耐藥菌，由染色體的自發(fā)突變而導致對某一種抗結(jié)核藥耐藥的發(fā)生，其概率極低聯(lián)合使用3種有效的抗結(jié)核藥物時，發(fā)生抗結(jié)核藥物耐藥的機率微乎其微不合理用藥、治療管理不善、藥物供應不足與質(zhì)量不佳以及間斷用藥等，均是產(chǎn)生耐藥結(jié)核病例的重要原因不適當?shù)闹笇Р话凑罩改蠜]有指南培訓不足不督導治療控制規(guī)劃組織不力或經(jīng)費缺乏質(zhì)量差供應不足藥庫不合格劑量或組合錯誤不堅持用藥（或督導不力）缺乏知識經(jīng)濟困難交通困難治療效果差社會障礙不在意無所適從醫(yī)療：不適當?shù)姆桨杆幬铮翰贿m當?shù)墓?質(zhì)量病人：不適當?shù)挠盟幉贿m當治療的原因

超級耐藥結(jié)核的出現(xiàn)再度提示臨床醫(yī)生，一定要規(guī)范使用抗結(jié)核一線藥物一定要慎重合理使用抗結(jié)核二線藥物（做藥敏）務必嚴格遵從醫(yī)囑，堅持規(guī)則服藥直至徹底治愈耐藥結(jié)核是人為所致傳染性問題嚴重流行病學資料證實，一個傳染性肺結(jié)核病人，一生中可以傳染15～20個健康人一個耐藥肺結(jié)核病人所造成的傳染，可使新被感染而發(fā)病的人，從一開始就是耐藥結(jié)核病患者耐藥結(jié)核的不良影響經(jīng)濟負擔嚴重結(jié)核病人的治療費用每人僅需要150～200元，而耐多藥結(jié)核病人的治療費用，每人需要1.5萬元至3萬元以上結(jié)核病人因不能支付醫(yī)藥花費而中斷治療者，在臨床上比較常見耐藥結(jié)核的不良影響國際現(xiàn)狀2復治病人：18.4%的病人至少對一種抗結(jié)核藥物耐藥，MDR-TB耐藥率7.0%3WHO估計每年新出現(xiàn)30～60萬MDR-TB病人，可能現(xiàn)有100萬病人1新病人：10.2%的病人至少對一種抗結(jié)核藥物耐藥，MDR-TB耐藥率1.1%國內(nèi)現(xiàn)狀我國是全球22個結(jié)核病高負擔國家之一，耐藥結(jié)核病疫情嚴峻根據(jù)我國第四次全國結(jié)核病流行病學調(diào)查顯示近1/3結(jié)核病人為耐藥病人1/10以上病人為耐多藥結(jié)核據(jù)此估計，我國每年新產(chǎn)生的耐多藥結(jié)核病人將超過10萬世界衛(wèi)生組織估計全球1/4的耐多藥結(jié)核病人在中國

WHO估計國內(nèi)現(xiàn)狀1/7結(jié)核病人在中國?。。?/4耐多藥結(jié)核病人在中國?。?！我國2000年全國流調(diào)結(jié)核菌耐藥狀況初始耐藥：18.6%初始耐多藥率：7.6%獲得性耐藥：46.5%

獲得性耐多藥率：17.1%總耐藥：27.8%

總耐多藥率：10.7%6種抗結(jié)核藥物的耐藥率順位異煙肼（17.6%）、鏈霉素（17.3%）、利福平（16.6%）、對氨基水楊酸鈉（2.8%）、乙胺丁醇（1.5%）、氨硫脲（1.3%）耐藥結(jié)核病的治療（一）1.化學治療：

(1)抗結(jié)核藥分組1.一線口服藥：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福噴定(Rft)、利福布丁(Rfb)2.注射用藥：鏈霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、環(huán)絲氨酸（Cs）3.喹諾酮類:氧氟沙星(Ofx)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星Mfx等）4.二線口服藥：乙硫乙酰胺(Eto)、丙硫異煙胺（pto）、對氨水楊酸鈉(PAS)、對氨水楊酸異煙肼、氨硫脲(Thz)等。5.療效不確切：氯法齊明(Fz)、利奈唑胺(Lzd)、阿莫西林克拉維酸、克拉霉素、亞胺培南。6.正在研發(fā)：泰利霉素、二芳基喹啉類、硝基咪唑吡喃類、二胺類、吡咯類。二線場藥使軟用上刻的問牛題：1.是用期藥指覺征不鉤明確剪，經(jīng)凝常見裙到使系用二藥線藥艘時沒攏有掌御握好常用藥游的目端的，治往往渾對初梅治病檔人在斗使用2糾H3R3Z3E3/4王H3R3方案魄時加魯用喹閃諾酮踐類或具對氨趟水楊親酸異垮煙肼形或?qū)Υ舭彼螚钏嵊锈c等姿。2.是當灑前我贏國大市多數(shù)剝基層成不具漲備做戶結(jié)核正菌培焰養(yǎng)和鵝藥物能敏感克性試芒驗的呢條件冶，對餃于可陷能耐挨藥的扮結(jié)核廉病人箱在沒佛有藥基物敏太感試嘴驗結(jié)盡果的龍情況賠下，我無從風選擇夕敏感忠藥物毅進行唯有針販對性中的二青線藥罵治療朋。耐藥淘結(jié)核川病的犯治療癢（一旱）1.化學費治療陡：（2）耐遼藥結(jié)亮核病餐化療路方案衛(wèi)制定非原則誼和藥米物選著擇A.化療僚方案背的制儉定條引件a.實驗里室胃藥治敏b.地區(qū)看既往襪用藥忙史c.估計忠地區(qū)脅耐藥奪病例淚數(shù)、努二線柿用藥照量、陪類、婚頻率d.必須壤的一撥線藥素敏試醒驗和疊可能治的二岡線藥冶敏e.充足闖的藥紡物資坡金和充渠道耐藥想結(jié)核奴病的深治療毒（一鏟）1.化學毀治療犬：（2）耐仔藥結(jié)薄核病固化療盼方案酷制定敲原則拾和藥秤物選否擇B.化療慎方案批的設愛計原權則a.方案椅中至核少選校擇4種以氣上有搬效藥草物組舌成方深案b.未獲溫得藥駱敏根潑據(jù)患湊者用科藥史異選未訪用過升或估麗計敏像感的區(qū)藥c.方案咽中須冷包括1種敏文感的啄注射慰劑，寒耐藥料結(jié)核跑至少3個月錄，MD葡R-認TB和XD衰R-錘TB分別慘至少6和2個月彎。d.在1-店4組藥碌物不雁足組綁成方晴案時級可考泉慮選示第五架組e.總療冤程：弟耐單誦藥多字耐藥9-早18個月忘，耐危多藥盞和超名耐藥睬需24個月外以上偶（注白射期6-巖12個月抹、繼片續(xù)期18研-2板4個月電）f.全程險采用召每日甚用藥詠法（科反應翁大的掠可分沃次服暑用長弓時間鑄注射蒼可考義慮間療歇療房誠法）g.實施痰全程松督導析下化授療管謊理耐藥銀結(jié)核岔病的甚治療錯（一時）1.化學綢治療穿：（2）耐鵝藥結(jié)朽核病葵化療粒方案圾制定炕原則槍和藥幼物選戚擇C.藥物題的選尤擇：1.口服寒二線盼以PA份S為佳撿，需2種聯(lián)溉合選唇環(huán)絲惰氨酸+丙硫思異煙門胺/環(huán)絲欄氨酸+行PA雙S，需3種選拐環(huán)絲+作PA寺S續(xù)+丙硫權異煙姜胺。2.同類士藥物如不能跳再同膠一方勁案中葉聯(lián)合3.對利慌福平卷耐藥妹原則率上不差選利色福類凈藥物隱，選氟喹辛諾酮怠類藥蒙首選具左氧忽氟或思氧氟伏，超剃耐藥推選莫茫西沙鳴星。4.具有堅雙向克交叉盆耐藥霞的當漿其中寇任一頁藥物棚耐藥逗不能巡壽再選宴同組徐中的羽另一熊個藥蘿物。5.選擇鍋藥物冶需要富足量界使用縮慧，胃驕腸道梢反應盆大時莫可從拌低劑煙量開挽始采桐用遞蹄增2周內(nèi)樸達足異量。氧氟耐藥陶結(jié)核肢病的犧治療圓（一戴）1.化學訂治療付：（3）化鞋療方棄式標準竹化經(jīng)驗賞化個體?；退庨_結(jié)核舍病的雞治療跑（一雅）1.化學尤治療很：(4偵)化療愈實施友步驟1.無藥呢敏的餃結(jié)果甩的：濕先估藍計并翼根據(jù)危經(jīng)驗州選擇尖并送學檢痰衣培養(yǎng)獄做藥川敏，嫂獲得爺結(jié)果春后調(diào)瓶整。2.有藥彎敏結(jié)福果的壯：選抓擇藥殺物確跳定方瓦案同訓時再蝦送痰敲培養(yǎng)植藥敏剃驗證理，獲請得結(jié)還果后玻再調(diào)妄整。耐藥前結(jié)核咽病的位治療預（一挑）1.化學刺治療案：（5）耐項藥結(jié)閃核病根的化蕩療方醉案1.單耐陸藥和貿(mào)多耐路藥方案找制定您依據(jù)籃：以稠實驗諸室提準供的埋藥敏層結(jié)果枯和病冬人的找既往藝的用囑藥史巡壽。方案搶：a.單耐H：3R拒ZS敬(K棗m)群E±Of途x/票6R拜ZE±Of扇xb.單耐R：3H啞ZS激E±Of跡x/斑9E歌HZ±Of乓x.c.耐2種：感含耐H的RO目fx續(xù)Am牌(K訪m)筍E±z共/9含RO博fx侄E±鑄Z，佳含耐R的3H漆Of風xA侍m(從Km奶)E修±Z竹/9忠HO找fx來E±早Zd.耐3-曲4種的傳：6R掘(H商)骨Of僚xA破m(鬧Km稠)Z±P訴/1免26R爭(H沉)批Of呼xA晃Z±P耐藥齊結(jié)核畏病的辣治療燙（一剝）1.化學披治療董：（5）耐稍藥結(jié)護核病占的化孟療方折案2.MD足R-經(jīng)TB化療雹方案該類軟型是竄至少搖包括爛耐異絡煙肼占和利私福平聽等多迎種藥駐耐藥悄結(jié)核企病，趙可見帳對3種4種甚衰至5種藥煌耐藥約。首合選氟喹紐奉諾酮丑類。方案維：6A訂m(壟Km陣Cm鉆)Of暴xP蜓(C金s)悟ZP安to什(E此)/顧18宋O派fx紗P(究Cs廚)Z拔Pt餓o(采E)MD偏RT琴B化療叔方案辜舉例——雨——襖——靠——擱——測——屆——劇——踢——售——耳——兆——錄——毒——枯——偉——醒——已耐類或估翁計浸強菊化期沒繼蠶續(xù)期已耐烏藥物訂藥爪物驗最低堡用藥占月數(shù)切藥像物今最低茶用藥偽月數(shù)——鋒——度——塑——昨——損——積——尸——豎——怎——串——裂——泉——譽——滿——掌——歪——H+勾R+異S膠FQ燙+Z鵲+E河+P吉TH淚+A6FQ屯+Z襖+E傅18H+丙R+某E+膝SFQ匪+Z肯+P助tO罰+A切+1癢X6FQ藥+P亡TH甩+1完X法21H+耳R+時S+障ZFQ襪+E斯+P釣tO渣+A這+1筑X6FQ怎+P竹TH宏+1叮X獄21H+字R+次E+悉S+假ZFQ跪+P減tO垃+A襲+2掌X6FQ仔+P雜TH潤+2小X星21——糧——動——展——植——司——圖——絨——鄰——諒——辭——營——余——培——篩——掙——呀—說明勸：1、方青案書擔寫范達例：6F煉ZE爪Pt魯A/餡18甜FZ贊E=強化河期6個月憤使用刪一種氟喹巴諾酮木類藥略物、岔吡嗪咐酰胺碑、乙擔胺鍛丁醇冊、丙萌硫異向煙胺沉和阿捎米卡脊星，偷繼續(xù)宵期18個月革使用一種氟喹弓諾酮袍類藥片物、連吡嗪臭酰胺質(zhì)和荒乙胺脫丁醇柄。2、僅稠同時忌耐HR者按職同時界耐HR裳S對待廊。3、F：FQ，推男薦直妹接使插用MX、FX；考慮社到社垮會經(jīng)孝濟學棕以及道管理掌等方庫面的椒因素票，一繼般采休用口螞服唇用藥重。4、X：經(jīng)藥何物敏粥感試蘇驗或腔既往航用藥胖史評稱估后既認為去仍然槳敏感演的藥穩(wěn)物，牧或從充未使呢用過欣的藥堡物。5、SM、AK、CM（卷陵曲霉艘素）笛的選購用順械序是SM食→A立K→C匹M，其中搞一種臉入選逝后的堵連續(xù)芹應用梯時間燃不宜渾超酬過6個月懸。6、強大化期湊結(jié)束砌時痰愁菌仍起不能究陰轉(zhuǎn)拿時，燙需延飽長強戴化期湊，直廟至痰遙菌陰品轉(zhuǎn)后普方可國進入壓繼續(xù)彩期，漠此午時繼壺續(xù)期括的療喚程不盯得少大于18個月田。7、需隊定期播觀察肚痰結(jié)帳核分尼枝桿鈴菌、店血象紗、肝治腎功旗能的裙動態(tài)腔變化故，以餡便適飾時調(diào)振整治錦療方呀案。8、本綢表所愉列耐誰藥種頌類雖佛僅限固于耐告第一重線抗色結(jié)核仗藥物憤，對塌于耐底第二判線抗節(jié)結(jié)核體藥物糖者，廳仍可倡參考壺本意奧見的嘉原則予選用束合適脆的化劍療藥泳物聯(lián)稅合治感療。耐藥駝結(jié)核腎病的菌治療副（一鳳）1.化學復治療敬：（5）耐美藥結(jié)陵核病艷的化廚療方勢案3.XD駐R—便TB目前槳尚無炸有效閘的化翁療方膊案，堆只能參遵循MD驢R—粱TB治療們原則錫進行弓。a.首選冠莫西源沙星才作為服主要燥并需付要全始程使疲用b.選擇丑一種但估計凝相對最敏感井藥的門注射輩劑，宵注射獨時間鍬可根害據(jù)病娛情延束長至12個月c.使用永可能攔有效頑的1組及4組藥卡物和2中第擱五組少藥組乖成的愿方案蜻，如相果對斤低濃悅度異岔煙肼扎耐藥擺也可酷采用翠大劑寸量異慌煙肼臨（16失-2慶0m序g/易kg）d.可采禮用綜似合治德療的渴方法惠如病鋼情允背許可咽采用親手術猴介入逢等療估法輔道助治純療e.治療徹療程李應大糞于24個月侍。MD澇R—耗TB治療凈困難迄今遠為止歌，MD幣R一TB的化剩學治標療仍尋處于艘一個悅投入憐與產(chǎn)繩出明聾顯不碌成比減例的岡狀態(tài)箏，表熔現(xiàn)為鞏高治輕療費永用、栽高毒庭副反喂應、褲長程容治療往和低包冶療牙效果復發(fā)伙率及碧死亡隨率高貧（40垂%左右應）治愈騎率低崗（有家效率莫僅60單%）治療父費用曲昂貴辭（美啞國治光療費18萬$所/人）治療惜管理反困難醫(yī)：不槍良反姿應較多、計治療爹期較弄長24個月填以上MD愚R-賄TB：5年生勾存率銹僅50捕%所以有賴于有效的管理，所有耐多藥肺結(jié)核患者均應采取全程督導化療不推薦采用家庭督導的服藥方式耐多原藥結(jié)盜核病對的綜宵合治愁療治南療對于良有手映術條膨件的膝患者附，仍刃應參現(xiàn)照MD牲R-恭TB化療酬原則先選用徹合適局的抗評結(jié)核眉藥物旨同時臉應用手術復治療手術荷時機惱的選奮擇術前桃和術井后一牢定要主用由胳敏感耽藥組姐成的啊新方跌案，枝至少干包括4種敏竄感藥浮，術天后至晚少化轎療1.獎5年要求使病變概穩(wěn)定鳳且病添變局仙限在貧一側(cè)鄭肺，宏對側(cè)斗肺病鏈變吸戰(zhàn)收或君已穩(wěn)復定（愁經(jīng)CT證實蚊）心肺寨功能淺良好假者綜合挎治療綜合撓治療1234MD通R一TB經(jīng)內(nèi)?？浦喂蜡?2個月梳痰菌秩仍（椒十）胸片標證實洪肺內(nèi)圖病灶勢，并拖范圍饅局限恩于單刺側(cè)痰培滋陽性昆，菌認種鑒炒定除鑰外非焦結(jié)核截分支集桿菌年齡18一70歲5心肺逗功能搜足以勇承受飯手術染治療外科旁手術冶治療MD際R一TB在近10年受爽到較木大的講重視手術活適何應證災為【外科治療】病史扇：陳剩文林窯，男索，36歲，占肺結(jié)傲核病玻史2年，HR脆ZE治療1年，鳥病灶似吸收傷不佳溜，改前二線頑藥治聯(lián)療1年病等灶仍劃然不戴吸收艱，近1年活服動后頁小量蕉咯血胸片編：左付上葉服多發(fā)桂環(huán)形斬透光咳區(qū)，旁下肺懲大片個致密稻影痰菌界：(4＋)病例秒分析手術沙切除執(zhí)左全幻玉肺病理建：結(jié)箱核術后達體溫碎恢復唇正常泳，連弄續(xù)痰桐細菌紗檢查嘉（－妄）病例心分析綜合算治療免疫沃力低允下、變消瘦堵者，括可給怨予免盜疫支醋持或尚配合蘋中藥五輔助桿治療帳。1.胸腺殺肽（也免疫守增強絹劑）溜：增強筋細胞警免疫攤功能移。2.細胞周因子皺制劑暢：細胞慘因子偏在結(jié)鄙核病真免疫惜發(fā)病據(jù)中起環(huán)重要夏作用厭，用載于治怒療結(jié)妄核病問也進柱行了吩一定曉的研您究，初主要唯有r干擾蔥素、a干擾針素、IL腎2、IL搜12、粒靠細胞廢巨噬何細胞飯聚落資刺激曠因子灘等【免疫巡壽治療】3.分支凱桿菌廣疫苗123母牛構(gòu)分支絕桿菌潛疫苗伙（微盾卡）?。褐蝿畀熃Y(jié)定核病側(cè)的機雕制主下要是撕恢復娛保護窯性免舅疫，衰提高谷單核腐巨噬夢細胞待殺滅夫結(jié)核炊菌的持能力切，可盼加速化空洞允閉合叛和痰米菌轉(zhuǎn)荷陰，繪縮短之療程草分蟲支桿劈燕菌疫董苗：賄可激礦活多察種生曾物活罵性細亞胞釋俱放細籃胞因桐子，報提高掠巨噬細細胞味殺滅植結(jié)核拋菌的艇能力腰。其筆確切將療效懲尚在凡進一才步研絹究卡介范苗及輔其提蘇取物伸：卡粉介苗狂多糖漁核酸盾注射五液，轎近年標來，掛用其裝輔助瓦治療戀結(jié)核鉗病取象得了謊一定悲療效4.左旋剩咪唑決：75獅mg聰,b堤id哭,2獵d/拍w,陪9個月在藥辮物治膊療MD蘇R一TB不能攀取得錘良好視效果辣的今徐天，傅盛行貪于40年代紗的萎加陷療瞞法又輝重新勸被采繪用，市如些用聚炮苯乙歌烯球訪胸腔計內(nèi)充駝填，衡治療圓不適崗合肺污切除霜的MD賤R一TB患者人工榮氣腹些療法令用于昏空洞斃位于罵中下椅肺野盆，且援膈肌無明典顯粘奸連的寒患者綜合暑治療【萎陷療法】經(jīng)氣睜道介嫩入治誓療用纖惜支鏡東作引今導，盾再用鼻尼龍塵細菅役直接勁插入揀支氣庫管或惜空洞膀內(nèi)注飾藥，慰巳成危為治旺療結(jié)令核病貨尤其MD座R一TB的新橋方法擁，但巧必須泥嚴格羅掌握狀適應命證經(jīng)皮我肺穿宋刺注訓藥化所療可將朽藥物補準確久注入喚空洞著內(nèi)，很直接灶殺滅稍結(jié)核限菌，船并促扒使干耀酪病距灶軟和化排課出，環(huán)反復贊穿刺剩還可寺削弱利洞壁糧的屏里障作鎮(zhèn)用，牙有利挎于肉芽芽組蔑織增魔生及字空洞秧的凈己化綜合束治療【介入治療】增強奴病人窩戰(zhàn)勝零疾病銀的信繡心總之京，MD矩R-撒TB病人前化療幸方案縱制定型一定揪要綜浸合考吃慮，夸少一解步都乳會失狼敗，齊特別限要注婆意藥留物不近良反造應、墾病人鳴可接悔受性立等，準開始膚每一束至兩取周檢暫查，腦每月容定期慣查肝購腎功似能，暴血、憲尿常佛規(guī)，蜜有不世適隨盞時檢擊查。聞應用PA鹽S時要樸監(jiān)測適甲狀暴腺功憲能綜合業(yè)治療【心理慣治療】MD棚R-彩TB的預沉